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BOWLBY, John. Apego a Perda: Perda Tristeza e Depressão, volume 3 da Trilogia. 3º edição. São Paulo. Editora Martins Fontes, 2004.

Agradecimentos XIII

Prefácio XVII

Parte I:


Observações, conceitos e controvérsias

1 - O trauma da perda 3

Prelúdio 3

O pesar na primeira e na segunda infância 5

Sofrem luto as crianças pequenas? Uma controvérsia 12

Desapego 17

2- O lugar da perda e do luto na psicopatologia 21

Uma tradição clinica 21

Idéias relativas à natureza dos processes de luto sadio e luto patológico 22

Idéias que explicam as diferenças individuais na reação a perda 31

3- Estrutura conceitual 37

Teoria do apego: um esboço 37

Estressores e estados de tensão e aflição 41

4- Um enfoque da defesa pelo processamento da informação 45

Um novo enfoque 45

Exclusão da informação do processamento posterior 46

Percepção subliminar e defesa perceptual 48

Etapas em que os processes de exclusão defensiva podem operar 54

Eu ou eus 63

Algumas conseqüências da exclusão defensiva 69

Condições que promovem a exclusão defensiva 74

Exclusão defensiva: adaptativa ou mal-adaptativa 78

5- Piano da obra 81

Parte II:

O luto dos adultos

6- Perda do cônjuge 87

Fontes 87

Quatro fases do luto 91

Diferenças entre viúvos e viúvas 112

Nota: detalhes sobre as fontes 115

7- Perda de um filho 123

Introdução 123

Pais de crianças com doenças fatais 124

Pais de crianças que nascem mortas ou que morrem cedo 135

Lagos afetivos de diferentes tipos: uma nota 137

8- O luto em outras culturas 139

Crenças e costumes comuns a muitas culturas 139

Luto por um filho adulto em Tikopia 146

Luto pelo marido no Japão 149

9- Variantes com distúrbios 153

Duas variantes principais 153

Luto crônico 158

Ausência prolongada de pesar consciente 170

Localização inadequada da presença da pessoa perdida 181

Euforia 190

10 - Condições que afetam o curso do luto 195

Cinco categorias de variáveis 195

Identidade e papel da pessoa perdida 197

Idade e sexo da pessoa enlutada 202

Causas e circunstâncias da perda 204

Circunstâncias sociais e psicológicas que afetam o enlutado 213

Evidências proporcionadas pela intervenção terapêutica 222

11- Personalidades predispostas ao luto perturbado 229

Limitações dos dados 229

Predisposição a estabelecer relações angustiosas e ambivalentes 230

Compulsão à prestação de cuidado 234

Predisposição a afirmar independência dos laços afetivos 239

Conclusões experimentais 241

12- Experiências infantis das pessoas predispostas ao luto perturbado 243

Teorias tradicionais 243

Posição adotada 245

Experiências que predispõem ao apego angustioso e ambivalente 247

Experiências que predispõem a compulsão para cuidar 252

Experiências que predispõem a afirmação de independência dos laços afetivos 254

13- Processos cognitivos que contribuem para variações na reação à perda 261

Uma estrutura para a conceituação dos processos cognitivos 261

Tendências cognitivas que afetam as reações à perda 265

Tendências que contribuem para o luto crônico 267

Tendências que contribuem para a ausência prolongada de pesar 273

Percepções tendenciosas de confortadores potenciais 274

Tendências que contribuem para um resultado saudável 276

Interação de tendências cognitivas com outras condições que afetam as reações à perda 277

14- Tristeza, depressão e distúrbio depressivo 279

Tristeza e depressão 279

Distúrbio depressivo e experiência infantil 281

Distúrbios depressivos e sua relação com a perda: o estudo de George Brown 285

O papel dos processes neurofisiológicos 298

Parte III

O luto das crianças

15- Morte de um dos pais na infância e adolescência 303

Fontes e piano de trabalho 303

O que e dito a criança, e quando 309

As idéias infantis sobre a morte 313

16- Reações das crianças em condições favoráveis 315

O luto em duas crianças de 4 anos 315

Algumas conclusões experimentais 326

Diferenças entre o luto das crianças e o luto dos adultos 332

Comportamento do genitor sobrevivente para com os filhos enlutados 334

17- Luto infantil e distúrbio psiquiátrico 339

Aumento do risco de distúrbio psiquiátrico 339

Alguns distúrbios para os quais contribui o luto infantil 346

18- Condições responsáveis pelas diferenças de resultados 359

Fontes dos dados 359

Dados de levantamentos 361

Dados de estudos terapêuticos 366

19- Reações das crianças em condições desfavoráveis 369

Quatro crianças cujo luto foi malsucedido 369

Peter, 11 anos quando o pai morreu 370

Henry, 8 anos quando a mãe morreu 377

Visha, 10 anos quando o pai morreu 384

Geraldine, 8 anos quando a mãe morreu 391

20-A desativação e o conceito de sistemas segregados 399

21- Variantes perturbadas e algumas condições que contribuem para elas 405

Angustia persistente 406

Esperanças de reunido: desejo de morrer 410

Acusação e culpa persistentes 415

Hiperatividade: explosões agressivas e destrutivas 418

Compulsão para cuidar e autoconfiança compulsiva 423

Euforia e despersonalização 430

Sintomas identificadores: acidentes 436

22- Efeitos do suicídio de um genitor 443

Proporção de morte de genitores por suicídio 443

Resultados de levantamentos 444

Resultados de estudos terapêuticos 446

23- Reações à perda no terceiro e quarto anos 455

Questões pendentes 455

Reações em condições favoráveis 456

Reações em condições desfavoráveis 463

24- Reações à perda no segundo ano 481

Um período de transição 481

Reações em condições favoráveis 482

Reações em condições desfavoráveis 486

25- Reações de crianças pequenas a luz do desenvolvimento cognitivo inicial 497 Desenvolvimento do conceito de permanência da pessoa 497

O papel da permanência da pessoa na determinação das reações à separação e perda 507

Epílogo 515

Referências bibliográficas 517

Aos meus pacientes que muito se esforçaram para me educar

Agradecimentos

Ao preparar este volume tive, mais uma vez, a ajuda e o estímulo de muitos amigos e colegas que, gentilmente, me concederam seu tempo e suas reflexões. A todos, a minha gratidão profunda.

Tenho uma divida especial para com Colin Murray Parkes. Quando, no início da década de 1960, eu lutava para esclarecer a natureza do luto, ele chamou minha atenção para as idéias de Darwin e o papel desempenhado pela compulsão da pessoa enlutada para recuperar a pessoa perdida. Posteriormente, começamos a trabalhar juntos, e ele iniciou seus estudos sobre viúvas, primeiro em Londres e depois em Boston, os quais representaram uma grande contribuição para nossa compreensão do assunto. Colin leu os capítulos da parte II deste volume, sobre o luto dos adultos, e fez várias críticas e sugestões valiosas. Outros que também leram esses capítulos e fizeram sugestões importantes foram Robert S. Weiss e Emmy Gut. Embora eu acredite que tais capítulos tenham melhorado muito em conseqüência dessa colaboração, continue sendo o único responsável pelas deficiências que permanecem.

Beverley Raphael teve a gentileza de confirmar a exatidão da descrição que fiz de seu trabalho no capitulo 10, e George Brown fez o mesmo com relação ao seu, nos capítulos 14 e 17. A parte final do capitulo 4 deve muito a um debate com Mary Main. Entre os que colaboraram de outras maneiras estão Mary Salter Ainsworth e Dorothy Heard, que leram os rascunhos de quase todos os capítulos e fizeram muitas sugestões valiosas.

Mais uma vez, os originais foram preparados por minha secretária, Dorothy Southern, que datilografou todas as palavras destes volumes, do começo ao fim, e em muitos casos várias vezes, com um zelo e uma dedicação inquebrantáveis. Os serviços de biblioteca foram proporcionados, com a eficiência tradicional, por Margaret Walker e o pessoal da Tavistock Library. Pelo preparo da relação de referencias e por outras colaborações editoriais, sou grato a Molly Townsend, que também organizou o índice. A todos, os meus mais sinceros agradecimentos.

As várias organizações que a partir de 1948 patrocinaram a pesquisa em que se baseia este trabalho estão relacionadas no primeiro volume. A todas elas sou profundamente grato. Durante o período de preparação deste volume, contei com a hospitalidade da Clinica Tavistock e do Institute Tavistock de Relações Humanas, que, desde a minha aposentadoria, gentilmente me ofereceram instalações de trabalho e outras facilidades.

Devo agradecimentos, pela autorização de citar obras publicadas, aos seguintes editores, autores e outros relacionados a seguir. Os detalhes bibliográficos das obras citadas encontram-se na relação das referencias, no final deste volume.

Tavistock Publications, Londres, e International Universities Press Inc., Nova York, por Bereavement: Studies of Grief in Adult Life, de C. M. Parkes; International Universities Press, Nova York, por "Aggression: its role in the establishment of object relations", de R. A. Spitz, em Drives, Affects and Behaviour, organizado por R. M. Loewenstein; por "Notes on the development of basic moods: the depressive affect", de M. S. Mahler, em Psychoanalysis: A General Psychology, organizado por R. M. Loewenstein, L. M. Newman, M. Schur & A. I Solnit; e por "Contribution to the metapsychology of schizophrenia", em Essays on Ego Psychology de H. Hartmann; Academic Press Inc., Nova York, por "Episodic and semantic memory", de E. Tulving, em Organization of Memory, organizado por E. Tulving e W. Donaldson; McGraw Hill Book Co., Nova York, por "Social use of funeral rites", de D. Mandelbaum, em The Meaning of Death, organizado por H. Feifel; Prentice-Hall International, Hemel Hempstead, Herts., por "The provisions of social relationships", de R. S. Weiss, em Doing

Unto Others, organizado por Z. Rubin; John Wiley, Nova York, por "Death, grief and mourning in Britain", de G. Gorer, em The Child and his Family, organizado por C. J. Anthony e C. Kouper-nik, e The First Year of Bereavement, de I. O. Click, R. S. Weiss e C. M. Parkes; Basic Books, Nova York, por Marital Separation, de R. S. Weiss; o diretor da Psychological Review, por "A new look at the new look", de M. H. Erdelyi; o diretor da Psychosomatic Medicine, por "Is Grief a Disease?", de G. Engel; a Universidade de Chicago e o diretor de Perspectives in Biology and Medicine, por "Toward a neo-dissociation theory" de E. Hilgard; International Universities Press, Inc., Nova York, e o diretor de Psychoanalytic Study of the Child, por "Children's reactions to the death of important objects", de H. Nagera, e de "Anaclitic Depression" de R. A. Spitz; o diretor do American Journal of Psychiatry, por "Symptomatology and management of acute grief", de E. Lin-demann; o diretor do Journal of the American Psychoanalytic Association, por "Separation-individuation and object constancy" de J. B. McDevitt; o diretor dos Archives of General Psychiatry, por "Children's reactions to bereavement" de S. I. Harrisho, C. W. Davenport e J. E McDermott Jr.

Prefácio

Este é o terceiro e ultimo volume de uma obra que explora as implicações que tem para a psicologia e a psicopatologia da personalidade as maneiras pelas quais as crianças pequenas reagem a uma perda, temporária ou permanente, da figura materna. As circunstancias nas quais a investigação foi realizada foram descritas nos prefácios dos volumes anteriores. A estratégia geral, que implica a abordagem prospectiva dos problemas clássicos da psicanálise, foi apresentada no primeiro capitulo do volume I. Pode ser resumida da seguinte maneira: os dados primários são observações sobre o comportamento das crianças pequenas em situações definidas; a luz desses dados procurou-se descrever certas fases iniciais do funcionamento da personalidade e, a partir delas, extrapolar. O objetivo e, particularmente, descrever certos padrões de reação que ocorrem regularmente na primeira infância e, dai, verificar como padrões semelhantes de reação podem ser identificados no funcionamento posterior da personalidade.

São muitas as razoes pelas quais meu quadro inicial de referências foi, e continua sendo sob muitos aspectos, o da psicanálise. Uma delas, e não a menos importante, foi o fato de que, quando a investigação começou, a psicanálise era a única ciência do comportamento que dava atenção sistemática aos fenômenos e conceitos que pareciam centrais a minha tarefa laços afetivos, ansiedade de separação, pesar e luto, processos mentais inconscientes, defesa, trauma, períodos sensíveis no início da vida.

Há, porém, muitos aspectos em que a teoria apresentada aqui chegou a divergir das teorias clássicas apresentadas por Freud e desenvolvidas por seus seguidores. Vali-me particularmente, e muito, das constelações e idéias de duas disciplinas, a etiologia e a teoria do controle, que eram ainda embrionárias ao final da vida de Freud. Alem disso, recorri, neste volume, a trabalhos mais recentes sobre a psicologia cognitiva e o processamento da informação humana, numa tentativa de esclarecer problemas de defesa. Consequentemente, o quadro referencial aqui oferecido para a compreensão do desenvolvimento e da psicopatologia da personalidade equivale a um paradigma novo, sendo, portanto, estranho aos clínicos que há muito se habituaram a pensar de outras maneiras. As conseqüentes dificuldades de comunicação são tão infelizes quanto inevitáveis.

Contudo, senti-me muito encorajado ao encontrar outro psicanalista que, independentemente, adotou uma posição teórica quase igual a minha. Trata-se de Emanuel Peterfreund, cuja monografia Information, Systems and Psychoanalysis foi publicada em 1971. E interessante notar que, embora influenciado pelas mesmas considerações científicas que me motivaram, os problemas que o Dr. Peterfreund procurou resolver inicialmente, problemas do "processo analítico clinico" e os fenômenos do insight, eram total-mente diferentes dos meus. Apesar disso, porem, os pontos de referenda teóricos desenvolvidos por nos, isoladamente, foram "notavelmente coerentes", para repetir as palavras usadas por ele numa rápida nota de rodapé acrescentada ao seu trabalho (p. 149) pouco antes da impressão.

Nossos trabalhos são, sob muitos aspectos, complementares. As características especiais do trabalho do Dr. Peterfreund são, em primeiro lugar, a critica incisiva da atual teoria psicanalítica; em segundo, a brilhante exposição dos conceitos básicos de informação, processamento de informação e teoria do controle; e, em terceiro, a aplicação sistemática desses conceitos aos problemas clínicos enfrentados diariamente por todo analista que trata de pacientes. Ele demonstra, em particular, como os fenômenos reunidos sob os termos transferência, defesa, resistência, interpretação e modificação terapêutica são explicáveis pela referencia ao paradigma que ambos propomos. Os analistas que acham o meu trabalho intrincado, não só devido ao paradigma pouco conhecido mas também devido a minha abordagem prospectiva estranha, devem portanto ler a monografia do Dr. Peterfreund. Meu trabalho difere do dele na posição central que atribuo ao conceito do comportamento de apego como uma classe do comportamento que tem sua dinâmica própria, em distinção ao comportamento alimentar e ao comportamento sexual, e que tem, no mínimo, a mesma importância.

Muitos outros psicanalistas estão chamando a atenção, atualmente, para os méritos de um paradigma baseado em conceitos correntes em biologia, teoria do controle e processamento de informação. Exemplo disso e o trabalho de Rosenblatt e Thickstun (1977).

Os primeiros passos que dei na formulação de meu esquema proprio foram uma serie de trabalhos publicados entre 1958 e 1963. Esta obra em tres volumes e uma nova tentativa. O primeiro volume, Apego, e dedicado a problemas abordados originalmente em meu primeiro artigo da serie, "The Natene of the Child's Tie to his mothers" (1958). O segundo volume, Separafdo: angustia e raiva, compreende um terrene examinado originalmente em dois outros artigos, "Separation Anxiety" (1960a) e "Separation Anxiety: A Critical Review of the Literature" (1961a). Este terceiro volume trata dos problemas de pesar e luto e dos processos defensives a que a ansiedade e a perda podem dar origem. Compreende uma revisão e amplificação do material publicado primeiramente nos artigos subseqüentes da serie inicial: "Grief and Mourning in Infancy and Early Childhood" (19606), "Processes of Mourning" (19616) e "Pathological Mourning and Childhood Mourning" (1963) - bem como em esboços de dois outros artigos relacionados com a perda e a defesa escritos no inicio da década de 1960 e que tiveram circulação limitada, permanecendo inéditos.

Desde então, tive a grande vantagem de ter como colabora-dor próximo o meu amigo Colin Murray Parkes. Isso significou que não só tive acesso privilegiado a sua valiosa coleção de dados sobre o luto dos adultos, como também a oportunidade constante de manter estreito contato com seu pensamento.

Muitos dos dados básicos dos quais parti foram apresentados nos capítulos iniciais dos volumes anteriores (ver especialmente o volume I, capitulo 2, e o volume II, capítulos 1 e 3) e tem se tornado bastante conhecidos. No capitulo 1 deste volume, portanto, apresentamos apenas um breve resume. Contudo, para lembrar ao leitor a pungência das reações observadas e chamar sua atenção para dados que acredito serem especialmente importantes para o entendimento da gênese dos processes psicopatológicos, apresentamos um material ilustrativo adicional.

No corpo deste volume são apresentados varies casos extraídos de publicações de outros clínicos. Como a maior parte deles foi amplamente reescrita, e necessária uma explicação. As razoes dessa revisão foram de três tipos. Em alguns casos, a descrição original era muito longa e exigia uma abreviação. Em muitos outros, esta cheia de termos técnicos que não só obscurecem a descrição simples dos fatos e das reações que focalizo, como são incompatíveis com o paradigma que adoto. Finalmente, em vários casos pareceu-me útil apresentar a seqüência de acontecimentos e as reações do paciente a eles de uma maneira mais coerentemente histórica do que no original. Fiz um registro especial da fonte de que cada parte da descrição e, ou parece ter sido, extraída. Naturalmente, ao reescrever fiz todo o possível para manter a essência do original. Uma dificuldade, porém, e inevitável. Quando uma descrição e resumida, omite-se algum material fatual e os critérios de seleção adotados podem ser diferentes dos critérios que seriam adotados pelo autor original. A todos os que acharem que na exposição de seus dados foram criadas algumas distorções, apresento meu sincero pedido de desculpas.

Parte I


Observações, conceitos e controvérsias

Capítulo 1

O trauma da perda

A definição dos fenômenos científicos deve basear-se nos fenômenos tais como os vemos. Não nos compete basear nossa definição em idéias daquilo que, em nossa opinião, os fenômenos deveriam ser. A busca dessas pedras de toque parece nascer de uma convicção pessoal de que as leis simples e as distinções absolutas sublinham necessariamente qualquer série interligada de fenômenos.

C. F. A. PANTIN, The Relation between the Sciences

Prelúdio


Vários psicanalistas e psiquiatras buscaram, em nosso século, os elos causais entre a enfermidade psiquiátrica, a perda de uma pessoa amada, o luto patológico e a experiência infantil.

Durante várias décadas o único ponto de partida desses estudos foi o próprio paciente enfermo. Em seguida, na década de 1940, os clínicos começaram a dedicar atenção à aflição intensa e à perturbação emocional que se segue imediatamente à experiência de perda. Em alguns desses estudos mais recentes, tratava-se da perda de um dos cônjuges; em outros, da perda da mãe pela criança pequena. Embora cada um desses três pontos de partida apresentasse resultados de grande interesse, transcorreram alguns anos até que a maneira pela qual cada grupo de dados podia ser relacionado com os outros começasse a ser apreciada. Uma dificuldade constante foi o fato de que as generalizações sobre um grupo anterior, retrospectivo, eram muitas vezes enganosas, enquanto as explicações teóricas a elas apresentadas eram inadequadas a ambos os grupos posteriores, prospectivos.

Neste volume, tento relacionar uns com os outros esses diversos grupos de dados e delinear uma teoria aplicável a todos. Como nos volumes anteriores, deu-se prioridade aos dados obtidos de estudos prospectivos.

3

Uma vez que a perda, como campo de investigação, é aflitiva, o estudioso enfrenta, além dos problemas intelectuais, também problemas emocionais.



A perda de uma pessoa amada é uma das experiências mais intensamente dolorosas que o ser humano pode sofrer. E penosa não só para quem a experimenta, como também para quem a observa, ainda que pelo simples fato de sermos tão impotentes para ajudar. Para a pessoa enlutada, apenas a volta da pessoa perdida pode proporcionar o verdadeiro conforto; se o que lhe oferecemos fica aquém disso, é recebido quase como um insulto. Isso talvez explique o viés existente em grande parte da literatura mais antiga sobre a maneira pela qual os seres humanos reagem à perda. Quer o autor examine os efeitos da perda em adultos ou em crianças, há uma tendência a subestimar quão aflitiva e desnorteante ela habitualmente é, e quanto tempo perduram a aflição e, muitas vezes, o desnorteamento. Inversamente, há uma tendência a supor que uma pessoa normal e sadia pode e deve superar o enlutamento, não só de maneira rápida, como também de maneira total.

Procuro, em todo este volume, opor-me a essas tendências. Ressalto, repetidamente, a longa duração do pesar, as dificuldades de se recuperar de seus efeitos e as conseqüências adversas, para o funcionamento da personalidade, que a perda com freqüência acarreta. Só pelo estudo sério dos fatos, tal como realmente parecem ser, é provável que possamos mitigar o sofrimento e o desnorteamento, reduzindo a taxa de incidência.

Infelizmente, apesar da crescente atenção dedicada ao assunto nos últimos anos, os dados empíricos relacionados com a maneira pela qual pessoas de idades diferentes reagem a perdas de diferentes tipos e em diferentes circunstâncias ainda são escassos. Portanto, o melhor que podemos fazer é recorrer aos dados sistemáticos, na medida em que são válidos, e fazer uso prudente do número bastante maior de exposições não-sistemáticas. Algumas destas são autobiográficas, mas a maioria resulta da observação clínica de pessoas em tratamento. Por esse motivo, são ao mesmo tempo uma mina de ouro e uma armadilha — uma mina de ouro, porque proporcionam um insight valioso dos vários cursos desfavoráveis que as reações à perda podem tomar, e uma armadilha devido às falsas generalizações a que podem levar. Estas têm sido de dois tipos. De um lado, a suposição de que certos aspectos hoje

4

conhecidos como especialmente característicos de cursos desfavoráveis de reação são aspectos ubíquos de importância geral. Do outro, que as reações que hoje sabemos serem comuns a todas as formas de reações são específicas da patologia. Um exemplo do primeiro tipo de erro é a suposição de que a culpa é intrínseca ao luto; do segundo, a suposição de que a incredulidade da pessoa quanto à realidade da perda (em geral chamada de “negação”) é indicativa de patologia. O pesar sadio, como ressaltamos freqüentemente, tem várias características que outrora foram consideradas patológicas, faltando-lhe outras que, no passado, foram consideradas típicas.



Como o caminho pelo qual penetrei esse campo foi o do estudo dos efeitos que a perda da mãe tem sobre as crianças pequenas, é para esses dados, e para algumas das controvérsias a que deram origem, que dirigimos a atenção do leitor neste capítulo, o primeiro de uma série de cinco capítulos introdutórios.

No segundo, examino as idéias que surgiram durante o tratamento de pacientes cujos problemas emocionais parecem relacionados com a perda, e também delineio os tipos de teoria a que tais estudos deram origem. São identificadas então várias questões- chave em torno das quais há controvérsia e para as quais busco respostas nos capítulos que se seguem.

No terceiro e quarto capítulos introdutórios delineio a estrutura conceitual que, tendo sido inicialmente desenvolvida em relação a este estudo, aplico então à apresentação e interpretação dos dados. Depois desses preparativos, inicio o corpo do trabalho.

O pesar na primeira e na segunda infâncias

Vejamos, primeiro, os dados que deram origem a este estudo, observações de como uma criança pequena, entre as idades de cerca de 12 meses e 3 anos, reage quando é separada da figura materna1 à qual está apegada e colocada com estranhos, num lugar

*(1). Embora em toda esta obra o texto refira-se habitualmente à “mãe” e não à “figura materna”, deve-se entender que em todos os casos a referência é à pessoa que desempenha o papel de mãe com relação a uma criança e a quem esta se torna apegada. Para a maioria das crianças, é claro, essa pessoa é também a sua mãe natural.

5

estranho. Sua reação inicial, como aqueles que leram os volumes anteriores devem se lembrar*(2), é de protesto e de esforço premente para recuperar a mãe perdida. “Ela freqüentemente chorará muito alto, sacudirá o berço, agitar-se-á e buscará avidamente qualquer imagem ou som que possa anunciar a mãe ausente.” Isso pode continuar, com altos e baixos, por uma semana ou mais. Durante esse tempo, a criança parece ser estimulada, em seus esforços, pela esperança e expectativa de que sua mãe volte.



Mais cedo ou mais tarde, porém, o desespero surge. O anseio pela volta da mãe não diminui, mas a esperança de sua satisfação esmorece. Por fim, as incansáveis e barulhentas exigências cessam: a criança torna-se apática e retraída, seu desespero só é interrompido, talvez, por um lamento intermitente e monótono. Ela passa a um estado de sofrimento inexprimível.

Embora, provavelmente, esse quadro tenha sido conhecido há séculos, só nas últimas décadas foi descrito na literatura sobre psicologia como grief (pesar). É esse o termo usado por Dorothy Burlingham e Anna Freud (1942), por Spitz (1 946b) no título de seu filme GrieJ Á Peru in Infancy, e por Robertsorj (1953), que durante 25 anos fez um estudo especial de suas implicações práticas. Sobre a criança de 18 a 24 meses, Robertson escreve:

Se a criança é retirada dos cuidados maternos nessa idade, quando está apegada de forma tão possessiva e apaixonada à mãe, é na verdade como se o seu mundo desabasse. Sua intensa necessidade da mãe permanece insatisfeita e a frustração e saudade podem torná-la desesperada de dor. É necessário um exercício da imaginação para sentir a intensidade dessa aflição. A criança fica tão esmagada quanto qualquer adulto que tenha perdido, pela morte, uma pessoa amada. Para a criança de 2 anos, com sua falta de entendimento e total incapacidade para tolerar a frustração, é como se a mãe realmente tivesse morrido. Ela não conhece a morte, mas apenas a ausência, e, se a única pessoa que pode satisfazer sua necessidade imperativa está ausente, é como se estivesse morta, tão esmagador é o seu sentimento de perda.

*(2) Ver volume II, capítulo 2.

6

Acreditou-se, durante algum tempo, que a criança pequena logo esquecia a mãe e, portanto, superava seu sofrimento. Acreditava-se que o pesar na infância tinha vida curta. Hoje, porém, uma observação mais profunda mostrou que não é assim. O desejo ardente do retorno da mãe persiste. Isso se tornou evidente em muitos dos primeiros estudos de Robertson sobre crianças pequenas em creches residenciais e hospitais, e foi amplamente confirmado em dois estudos sistemáticos sobre crianças em creches residenciais realizados por Heinicke (Heinicke, 1956; Heinicke e Westheimer, 1966)*(3). O choro provocado pela ausência dos pais, principalmente da mãe, foi uma reação predominante, em especial durante os três primeiros dias da separação. Embora diminuísse depois, registrou-se esporadicamente em cada uma das crianças, pelo menos nos nove primeiros dias. Era particular- mente comum na hora de dormir e durante a noite. A busca da mãe também ocorreu.



Embora a idéia de que o pesar da criança pequena tem vida curta tenha sido formada em grande parte em conseqüência do desejo dos observadores de que assim realmente fosse, certos aspectos do comportamento da criança também contribuíram para esse engano. Por exemplo, depois da fase crítica de protesto, ela se torna mais quieta e menos explícita em suas comunicações. A observação, porém, mostra que, longe de ter esquecido a mãe, a criança continua fortemente voltada para ela. Robertson registrou casos de crianças cujo anseio pela mãe ausente era evidente, embora por vezes tão controlado ou disfarçado que passava despercebido. Sobre Laura, tema do seu filme A Two-year-old Goes to Hospital (1952), ele escreve: “Ela interpolava, sem emoção e como se fossem irrelevantes, as palavras: ‘Quero mamãe, para onde foi minha mãe? ’, em observações muito diferentes; e, quando ninguém dava importância à frase estranha, ela não repetia a ‘irrelevância ‘.“ A mesma criança às vezes deixava que sentimentos ocultos transparecessem em canções e, aparentemente sem consciência disso, colocava a palavra “mamãe” no lugar do personagem

*(3) Detalhes dos estudos de Heinicke são fornecidos no capítulo 1 do volume II desta obra.

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da cantiga de ninar. Certa ocasião, ela manifestou o desejo premente de ver o rolo compressor que acabava de ser removido da estrada ao lado da ala que estava internada. Ela gritava: “Quero ver o rolo, quero ver o rolo, quero ver minha mãe, quero ver o rolo.”*(4)



Outra criança, de 3 anos e meio, que estava há dez dias no hospital, fazia consigo mesma um jogo repetitivo, ao qual à primeira vista parecia ser bastante tranqüilo. Ela se curvava, girava a cabeça para a esquerda e levantava o braço. A brincadeira parecia inofensiva e também sem sentido. Mas, quando alguém se aproximou, ouviu-a murmurar para si: “Minha mãe vem logo — minha mãe vem logo”, e evidentemente apontava para a porta pela qual ela deveria entrar. Isso aconteceu pelo menos três horas antes do momento em que a mãe deveria chegar*(5).

Para o observador perceptivo, essa orientação persistente no sentido da mãe perdida é evidente até mesmo em crianças muito menores. Robertson também registra o caso de Philip, que tinha apenas 13 meses quando foi colocado numa creche residencial. Embora fosse muito pequeno para verbalizar qualquer desejo por sua mãe, seus atendentes informaram que nos dias de impaciência e, mais tarde, sempre que frustrado ou perturbado, ele fazia movimentos associados com o verso “em volta do jardim”, com o qual sua mãe costumava acalmá-lo quando ele estava irritado, em casa.

Nas Creches de Hampstead, Anna Freud e Dorothy Burlingham registraram muitos casos de anseio persistente, mas mudo, de uma mãe ausente (Freud e Burlingham, 1974)*(6). Um exemplo

*(4). Para melhor exame da maneira como Laura reagiu durante e após sua permanência no hospital, ver capítulos 23 e 25.

*(5). Essa observação, feita por James Robertson, é relatada em Bowlby, Robertson e Rosenbluth (1952).

*(6). As descrições de observações feitas nas Creches de Hampstead foram publicadas pela primeira vez durante a guerra, no Reino Unido (Burlingham e Freud, 1942, 1944) e nos Estados Unidos (Freud e Burlingham, 1943). Estão agora reproduzidas num volume das obras completas de Anna Freud (Freud e Burlingham, 1974), e as referências a páginas, feitas no texto, relacionam-se com essa publicação. Na descrição que fazemos a seguir, o pseudônimo Patrick, usado originalmente na edição de 1943 mas modificado para Billie em 1974, foi conservado, porque em publicações anteriores de trabalhos meus em que o caso é mencionado (por exemplo, Bowlby et ai., 1952) Patrick é o pseudônimo usado.

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notável é o do menino de 3 anos e 2 meses que já havia passado por duas experiências de separação da mãe, a primeira ao ser mandado para uma creche, onde ficou irrequieto, e a segunda ao ser internado no hospital com sarampo. Ao ser deixado na creche, disseram-lhe que fosse bonzinho e não chorasse — pois, se assim não fizesse, sua mãe não o visitaria.



Patrick tentou manter a promessa, e não foi visto chorando. Em vez disso, baixava a cabeça quando alguém o estava olhando e assegurava-se, e a todos os que o quisessem ouvir.., que sua mãe viria buscá-lo, vestir-lhe-ia o casaco e o levaria para casa novamente. Sempre que um ouvinte parecia acreditar nele, ficava satisfeito; sempre que alguém o desmentia, explodia em lágrimas violentas.

A mesma situação continuou nos dois ou três dias seguintes, com vários acréscimos. O ato de inclinar a cabeça tomou-se mais compulsivo e automático: “Minha mãe me vestirá o casaco e me levará para casa novamente.”

Mais tarde, uma lista cada vez maior de roupas que sua mãe lhe deveria vestir foi acrescentada: “Ela me vestirá o casaco e as polainas, fechará o zíper e me colocará o gorro.” Quando as repetições dessa fórmula tomaram-se monótonas, alguém lhe perguntou se ele não podia parar de repetir tudo aquilo. Patrick tentou, novamente, ser bonzinho, como queria a sua mãe. Deixou de repetir a fórmula em voz alta, mas seus lábios mostravam que o fazia constantemente, para si mesmo.

Ao mesmo tempo, substituiu as palavras faladas por gestos que mostravam a posição de seu gorro, o ato de vestir um capote imaginário, o fechamento do zíper, etc. O que num dia era um movimento expressivo reduzia-se, no dia seguinte, a um abortado mexer de dedos. Enquanto as outras crianças ocupavam-se principalmente de seus brinquedos, de jogos, de música, etc., Patrick, totalmente desinteressado, ficava num canto, mexendo as mãos e os lábios, tendo no rosto uma expressão absolutamente trágica.

Infelizmente, pouco depois da admissão de Patrick na creche, sua mãe ficou gripada e teve de passar mais de uma semana num hospital. Somente depois de ter alta, portanto, foi possível arranjar para que ela ficasse com Patrick na creche.

O estado de Patrick modificou-se imediatamente. Ele abandonou seus sintomas e agarrou-se fortemente à mãe. Durante vários

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dias e noites quase não saiu do seu lado. Sempre que ela ia ao andar superior, ou dele descia Patrick a acompanhava. Toda vez que ela desaparecia por um minuto, podíamos ouvir suas perguntas angustiadas por toda a casa ou vê-lo abrir a porta de todos os aposentos e olhar ansiosamente para todos os cantos. Ninguém podia tocá-lo: sua mãe lhe dava banho, fazia-o dormir e mantinha sua cama junto à dele (Freud e Burlingham, 1974, pp. 10-20).



Esse caso é examinado mais detalhadamente no capítulo 23, pois ilustra muito bem um dos desenvolvimentos que o pesar infantil pode ter e esclarece certos aspectos que ocorrem, tipicamente, quando as reações de um adulto à perda têm uma evolução patológica. Os aspectos a serem notados são: primeiro, o persistente anseio de Patrick de se reunir com sua mãe; segundo, a pressão exercida sobre ele por adultos bem-intencionados, a fim de persuadi-lo a desistir do pesar e pensar em alguma outra coisa; terceiro, a tendência de seu anseio a persistir, apesar de tudo, passando porém a expressar-se de forma cada vez mais obscura e a dirigir-se a uma meta cada vez mais obscura; e, quarto, as circunstâncias nas quais ele passa a desempenhar o papel de sua mãe ausente. Esse último aspecto nos proporciona, ao que me parece, uma valiosa indicação para compreender o processo de identificação com a figura perdida, que Freud considerou a pedra fundamental de sua teoria do luto.

O anseio persistente de uma criança por sua mãe está freqüentemente impregnado de uma hostilidade intensa, generalizada. Isso foi registrado por vários observadores, como, por exemplo, Robertson (1953) e Spitz (1953), e foi uma das constatações mais notáveis do primeiro estudo sistemático de Heinicke. Heinicke (1956) comparou o comportamento de dois grupos de crianças com idade entre 16 e 26 meses; um dos grupos estava numa creche residencial e o outro, numa creche diurna. As crianças na creche residencial não só choravam por suas mães mais do que as crianças na creche diurna, como também mostravam uma hostilidade muito mais violenta, dificilmente observada nas crianças na creche diurna. Os alvos dessa hostilidade eram tão variados que ficava difícil discernir qual o seu objeto principal.

Contudo, há boas razões para se acreditar que, em sua origem, grande parte da raiva da criança separada é dirigida para a figura

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materna ausente. Foi o que aconteceu, claramente, no caso de Reggie, um menino de 2 anos e 8 meses (descrito nas primeiras páginas do volume II), que se apegara intensamente a uma das amas, nas Creches de Hampstead, mas se recusou a falar-lhe quando ela visitou o estabelecimento, duas semanas depois de se ter afastado para se casar. Depois da visita, ele ficou olhando para a porta que se fechava e naquela noite, na cama, deixou claros os seus sentimentos ambivalentes: “Minha querida Mary-Ann!”, exclamou. “Mas não gosto dela” (Freud e Burlingham, 1974).



Em capítulos posteriores há mais referências à raiva tão comumente eliciada pela partida de uma pessoa amada, qualquer que seja a razão dessa partida.

Como no caso do adulto enlutado, que sente falta e saudades de uma pessoa especial e por isso não consegue encontrar consolo na companhia de outras pessoas, também a criança num hospital, ou numa creche residencial, a princípio rejeita as atenções daqueles que cuidam dela. Embora seus apelos por ajuda sejam claros, seu comportamento com relação às pessoas que desejam consolá-la é muitas vezes tão contraditório e frustrante quanto o do adulto que sofreu uma perda recente. Por vezes, ela rejeita essas pessoas. Em outros momentos, combina o apego a uma ama com soluços pela mãe perdida. Anna Freud e Dorothy Burlingham registraram o caso de uma menina de 17 meses que, durante três dias, dizia apenas “mamãe, mamãe, mamãe” e, embora gostasse de sentar-se nos joelhos de uma das amas e ser abraçada por ela, insistia durante todo o tempo em voltar-lhe as costas, para não vê-la.

Contudo, a rejeição completa ou parcial do adulto estranho nao persiste para sempre. Depois de uma fase de retraimento e apatia, já descrita, a criança começa a buscar novas relações. A maneira pela qual estas se desenvolvem depende da situação em que ela se encontra. Desde que exista uma determinada figura materna com a qual possa se relacionar e que desempenhe para ela o papel de mãe carinhosa, com o tempo acabará por aceitá-la e tratá-la quase como se fosse sua própria mãe. Nas situações em que, ao contrario, a criança não tem ninguém com quem se relacionar, ou em que há uma sucessão de pessoas com as quais se estabelece um breve relacionamento, o resultado é diferente. Em geral, a

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criança torna-se cada vez mais egocêntrica e inclinada a estabelecer relações passageiras e superficiais com todos, sem exceção. Essa condição é um mau presságio para seu desenvolvimento se consolidar num padrão estável.



Sofrem luto as crianças pequenas? Uma controvérsia

No artigo “Grief and Mourning in Infancy and Early Childhood” (“Pesar e Luto na Primeira e Segunda Infâncias”), publicado em 1960, no qual primeiro chamei a atenção para essas observações, falei das notáveis reações de adultos que perderam pessoas amadas. O número e a extensão dessas semelhanças não haviam sido ressaltados antes. Isso ocorreu, em parte, porque as imagens tradicionais de como crianças e adultos, respectivamente, devem reagir à perda exageram muito as diferenças reais que existem, e em parte porque havia uma compreensão limitada da natureza do comportamento de apego e seu papel na vida humana. Como as semelhanças entre as reações das crianças e dos adultos à perda têm importância central para a minha tese, são examinadas detalhadamente na parte III. “Enquanto isso”, concluía eu em 1960 que, como as evidências deixam claro que em nível descritivo as reações são semelhantes nos dois grupos etários, acredito ser metodologicamente mais sensato supor que os processos subjacentes também são semelhantes, e só postular diferenças quando houver indícios claros disso. Que existem certas diferenças entre os grupos de idade, não tenho dúvidas, já que nos bebês e nas crianças pequenas os resultados das experiências de perda parecem tomar, mais freqüentemente, formas que levam a um resultado psicológico adverso. Na minha opinião, porém, essas diferenças são mais bem compreendidas como resultantes de variantes especiais do próprio processo de luto, e não de processos de um tipo qualitativamente diferente. Com essa concepção, acredito, estamos capacitados a ver como os dados relacionados com as reações das crianças pequenas à experiência de separação se relacionam com o corpo geral da teoria psicanalítica, e também a reformular essa teoria em termos mais simples.

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Essa argumentação foi desenvolvida em dois artigos subseqüentes*(7), nos quais ressaltei especialmente que as reações de luto observadas comumente na primeira e segunda infâncias têm muitas das características que constituem a marca do luto patológico no adulto (1963, p. 504).



Chamei a atenção, em particular, para quatro variantes patológicas do luto adulto já descritas na literatura clínica, e para a tendência em pessoas que apresentam tais reações a terem sofrido, na adolescência ou na infância, a perda de um dos pais. As quatro variantes, aqui descritas nos termos agora preferidos, são as seguintes:

  • anseio inconsciente pela pessoa perdida;

  • censura inconsciente à pessoa perdida, combinada com uma auto-acusação consciente e muitas vezes constante;

  • cuidado compulsivo para com outras pessoas;

  • descrença persistente no caráter permanente da perda (chamada muitas vezes de negação).

Esses trabalhos iniciais provocaram uma grande controvérsia. Entre muitas questões debatidas, uma exige comentário imediato, ou seja, o uso da expressão “luto”.

Como explicamos na série original de artigos, pareceu-nos útil usar a expressão “luto” num sentido amplo, para cobrir uma variedade de reações à perda, inclusive as que levam a um resultado patológico, porque se toma então possível relacionar vários processos e condições que as evidências demonstram estarem interligados — mais ou menos da mesma forma que o termo “inflamação” é usado na fisiologia e na patologia para relacionar vários processos, alguns dos quais levam a um resultado sadio, e outros que fracassam e resultam na patologia. A palavra “luto” foi escolhida por ter sido introduzida na psicanálise na tradução do embrionário artigo de Freud “Luto e Melancolia” (1917), e por estar sendo amplamente usada, há muitos anos, pelos clínicos.

*(7)“Processes of Mourning” (“Processo de Luto”) e “Pathological Mourning Childhood Mourning” (“Luto Patológico e Luto Infantil”) (1963).

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Mas minha tese encontrou forte oposição, especialmente por parte dos psicanalistas próximos de Freud e dos que seguem essa tradição*(8). As dificuldades que ela suscita são, em parte, de substância e, em parte, terminológicas. Para identificarmos os pontos de substância, vamos tratar imediatamente do problema dos termos.



As dificuldades terminológicas nascem do sentido restritivo no qual alguns dos meus críticos interpretam a afirmação de Freud, de que o “luto tem uma tarefa psíquica bem precisa a desempenhar: sua função é fazer com que as lembranças e esperanças do sobrevivente se desvinculem do morto” (SE 13, p. 65)*(9). A expressão “luto”, insistem esses críticos, só deve ser aplicada a processos psicológicos que têm aquele único resultado: nenhuma outra utilização é permitida.

Essa rigidez terminológica é estranha ao espírito da ciência. Uma vez estabelecida, uma definição tende a colocar uma camisa-de-força no pensamento e a controlar aquilo que o observador se permite observar; de modo que, em vez de se permitir que a definição evolua para explicar fatos novos, os fatos não compreendidos pela definição original são negligenciados. Assim, se fôssemos aceitar a injunção para restringir o termo “luto” da maneira proposta, teríamos de limitá-lo aos processos psicológicos com um resultado que não só é predeterminado como ótimo, mas que, agora temos boas razões para saber, e como o próprio Freud com razão suspeitava, nunca é completamente atingido (ver capítulos 6 e 16). Os processos que levam a qualquer resultado diferente seriam, por definição, excluídos e teriam portanto de ser descritos em outros termos.

Esse uso restrito é inaceitável. Uma das principais realizações da psicanálise foi a de contribuir para integrar a psicopatologia à teoria geral da personalidade. Usar termos diferentes para um processo, ou processos, dependendo de ser o resultado favorável

*(8). Ver os três artigos feitos por Anna Freud, Max Schur e René Spitz, incluídos no volume 15 de The Psychoanalytic Study of the Child (1960), que se seguiram ao primeiro de meus três trabalhos; ver também Wolfenstein (1966).

*(9). A abreviação SE indica a Standard Edition de The Complete Psychological Works of Sigmund Freud, publicadas em 24 volumes pela Hogarth Press, Ltd., Londres, e distribuídas na América por W. W. Norton, Nova York. Todas as citações de Freud feitas aqui são extraídas dessa edição.

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ou desfavorável, coloca em risco essa integração. Particularmente, surgiriam problemas insolúveis se considerasse necessário definir, numa fase inicial, onde os processos sadios terminam e os patológicos começam — se mais tarde essa definição provasse estar errada, a confusão imperaria. Na verdade, é isso que tem acontecido em nosso campo.



Como tais considerações, na minha opinião, superam todas as outras, o uso adotado nos trabalhos anteriores é mantido aqui. Assim, a palavra “luto”, com os adjetivos qualificativos adequados, é usada para indicar uma variedade bastante grande de processos psicológicos provocados pela perda de uma pessoa amada, qualquer que sejam os seus resultados. Mesmo assim, um termo alternativo já bastante usado é pesar (grieving), sendo possível argumentar-se em favor de sua utilização, em lugar de “luto”. Além de evitar a controvérsia sobre o uso restrito de “luto” examinado acima, evitaria também outra tradição, bastante diferente, de uso especializado, oriunda da antropologia, que limita o luto ao ato público de expressão de pesar. Como o luto público, até certo ponto, é sempre culturalmente determinado, pode ser distinguido, pelo menos conceitualmente, das reações individuais espontâneas. (Esse uso é aconselhado pelo Webster Dictionary of the English Language e adotado numa resenha por Averill, 1968.) Outra razão para empregarmos pesar num sentido amplo seria que, como já vimos, vem sendo usado por psicanalistas de destaque, não havendo portanto dúvidas de que crianças muito pequenas sentem pesar.

Há, porém, boas razões para conservar o termo “luto” e usá-lo com referência a todos os processos psicológicos, conscientes e inconscientes provocados pela perda. Primeiro, tem sido usado a muito tempo na psicopatologia. Segundo, dessa maneira, o termo pesar fica liberado para ser aplicado à condição de uma pessoa que está experimentando aflição pela perda, e experimentando-a de maneira mais ou menos clara. Não só esse uso é comum, de também será particularmente conveniente quando tivermos de examinar a condição paradoxal conhecida como ausência de pesar (Deutsch, 1937). Para indicar a expressão pública de luto podemos usar “costumes relativos ao luto”.

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Reconhecidas as diferenças no uso da expressão “luto”, grande parte da controvérsia desaparece. Por exemplo, como Miller (1971) observa, há hoje uma concordância generalizada entre os clínicos em que, quando a perda ocorre durante a infância, as reações a ela seguem, com freqüência, um curso patológico. Contudo, restam ainda diferenças substanciais.



O mais importante é se a criança pré-adolescente é capaz, ou não, em quaisquer circunstâncias, de reagir à perda de um dos pais com um luto sadio, o qual podemos definir, adaptando a definição de Anna Freud*(10), como o esforço bem-sucedido de um indivíduo para aceitar tanto a ocorrência de uma mudança em seu mundo exterior, como também a necessidade de realizar mudanças correspondentes em seu mundo interior e representativo, e de reorganizar — e talvez reorientar — seu comportamento de apego de maneira correspondente. De um lado da controvérsia estão vários analistas influentes que, impressionados pelos muitos pacientes dos quais trataram, cuja reação a uma perda na infância seguiu um curso patológico, concluíram ser inevitável uma forma patológica de reação e tentaram explicar essa suposta inevitabilidade postulando que o ego infantil é fraco demais e pouco desenvolvido para “suportar a tensão do trabalho de luto”. Essa opinião, apresentada originalmente por Deutsch (1937), foi seguida, com pequenas variações de ênfase, por muitos outros, inclusive Mahler (1961), Fleming e Altschul (1963), Wolfenstein (1966) e Nagera (1970). De outro lado, estão estudiosos do problema, com formação psicanalítica, que, a partir dos resultados de suas observações, insistem em que, havendo apoio e informação honesta, é possível até mesmo a crianças muito novas enlutar-se por um dos pais perdidos de maneira tão sadia quanto um adulto. Essa opinião, apresentada por Robert e Ema Furman (R. A. Furman, 1 964a; E. Furman, 1974) e também por Gilbert e Ann Kliman (G. Kliman, 1965), é baseada em descrições de várias crianças, com idades a partir de 2 anos, cujo luto por um dos pais perdido foi observado e registrado.

*(10). “O trabalho do luto (Trauerarbeit) tomado em seu sentido analítico significa o esforço do indivíduo para aceitar um fato no mundo exterior (a perda do objeto catexiado) e para efetuar mudanças correspondentes no mundo interior (retirada da libido do objeto perdido, identificação como objeto perdido)” (A. Freud, 1960, p. 58).

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O segundo ponto da controvérsia relaciona-se com a natureza das reações que ocorrem após a perda de um dos pais, durante o primeiro ano, ou os dois primeiros anos, de vida da criança. Gira, entre outras coisas, em torno da questão de quando, durante o desenvolvimento, a criança se torna capaz de manter uma imagem de sua mãe ausente. Isso suscita questões de desenvolvimento cognitivo e também de desenvolvimento socioemocional. São examinadas no capítulo 25, com relação aos conceitos de permanência da pessoa e de constância do objeto libidinal.



Em relação a esta controvérsia, e a outras, as opiniões expressas neste volume não são muito diferentes das expressas em meus trabalhos anteriores. As diferenças existentes nascem principalmente do exame dos dados, publicados desde que esses trabalhos foram escritos, relacionados com a influência sobre as reações das experiências que a criança tem com os pais e com substitutos dos pais, antes, durante e depois da perda. Essa questão e outras serão examinadas a partir do capítulo 15.

Enquanto isso, talvez seja inútil para o leitor voltar a atenção para os dois temas complementares deste volume. Um deles é o de que, como ressaltamos nos trabalhos anteriores, as reações à perda no início da vida têm muita coisa em comum com as reações observadas em fases posteriores da vida, e que as distinções muito precisas são infundadas e enganosas. O segundo é que, como é de aceitação geral, existem certas diferenças que pedem exame detalhado. Em diversos pontos da exposição, um ou outro desses temas é destacado; espero, porém, que o leitor nunca se esqueça da importância de ambos.

Antes de encerrarmos este capítulo introdutório, desejo voltar a terceira das três fases em que Robertson e eu dividimos as reações de uma criança pequena à perda de sua figura materna, ou seja a fase que denominamos “desapego”. Essa fase, já descrita nos capítulos iniciais dos primeiros volumes (capítulo 2 do volume II), mas até agora não analisada, é observada regularmente sempre que uma criança entre as idades

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de cerca de 6 meses e 3 anos passou uma semana, ou mais, longe dos cuidados da mãe, sem ter sido entregue aos cuidados de um substituto especialmente designado. Caracteriza-se por uma ausência quase que total de comportamento de apego quando volta a encontrar sua mãe*(11).

Esse fenômeno intrigante foi observado com especial cuidado por Heinicke e Westheimer (1966) em seu estudo de dez crianças pequenas, com idades de 13 a 32 meses, que passaram um mínimo de doze dias numa de três creches residenciais*(12).

Ao encontrar sua mãe pela primeira vez, depois de dias ou semanas de separação, cada uma das dez crianças demonstrou certo grau de desapego. Duas delas pareceram não reconhecer a mãe. As outras oito voltaram o rosto para suas mães ou mesmo afastaram-se delas. A maior parte chorou, ou quase; várias delas alternaram entre um rosto lacrimoso e a falta de expressão.

Em contraste com esses recuos lacrimosos ou inexpressivos em relação à mãe, apenas uma das crianças reagiu afetivamente ao encontrar novamente o pai. Além disso, cinco mostraram-se também amáveis para com Ilse Westheimer.

Quanto ao desapego, duas constatações de estudos anteriores foram claramente confirmadas pelo estudo acima. A primeira é que o desapego é especialmente característico da maneira pela qual uma criança separada se comporta ao encontrar novamente a mãe, e é muito menos evidente com o pai. A segunda é que a duração do desapego da criança em relação à mãe tem elevada e significativa correlação com a extensão da separação.

Em nove casos o desapego em relação à mãe persistiu, em certo grau, quase que durante os três primeiros dias da reunião. Em cinco crianças foi tão acentuado que as mães se queixaram, caracteristicamente, de que seus filhos as tratavam como se fossem estranhas; nenhuma dessas crianças mostrou qualquer tendência de abraçar a mãe. Nas outras quatro, o desapego foi menos

*(11). Devemos notar que esse uso da palavra “desapego” difere radicalmente daquele dos autores que a empregam para referir-se seja à tendência da criança a fazer explorações distanciando-se da mãe, ou à crescente autoconfiança que mostra, à medida que fica mais velha (tema discutido no volume II, capitulo 21).

*(12).O sumário das constatações seguintes foi extraído do capitulo 1 de Separação: angústia e raiva.

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acentuado; as fases em que se afastavam da mãe alternavam-se com as fases em que se agarravam a ela. Apenas uma criança. Elizabeth, que era a mais velha e cuja separação foi das mais curtas, demonstrou afeição por sua mãe, no fim do primeiro dia em que voltou para casa.



Quando a mãe não recebe as reações naturais que ela espera de seu filho, acha isso ao mesmo tempo intrigante e magoante. Mesmo quando ferida, ainda assim provavelmente a criança não fará qualquer esforço de buscar o consolo da mãe, e até mesmo repelirá suas tentativas nesse sentido. Para quem está familiarizado com crianças pequenas, esse comportamento parece muito extraordinário. Há alguns anos, Robertson observou-o num menino que fora admitido ao hospital com a idade de 3 meses e ali ficou por três anos. Durante o mês que se seguiu à sua volta para casa, e no qual permaneceu totalmente desapegado, queimou a mão no fogo. Em vez de gritar e buscar consolo como as crianças comuns, riu e ficou calado. (Relatado em Ainsworth e Boston, 1952.)

O mesmo comportamento foi observado numa criança da série Heinicke e Westheimer (pp. 12-58):

Owen tinha 2 anos e 2 meses no início do que seria uma separação de onze semanas. Durante a viagem para casa, com o pai, e depois de ter entrado em casa e encontrado a mãe, permaneceu caracteristicamente retraído, silencioso e sem reagir; na verdade, foram necessários cinqüenta minutos para que demonstrasse o primeiro sopro de animação. Então, e durante os dois dias seguintes, começou a voltar-se algumas vezes para o pai, continuando, porém, a ignorar a mãe. No segundo dia em casa, machucou o joelho e, quando parecia que ia chorar, a mãe imediatamente ofereceu-lhe consolo. Owen, porém, ignorou-a e voltou-se para o pai. Muito naturalmente, a mãe considerou essa atitude uma rejeição cruel.

É evidente que pode haver muitas opiniões diferentes sobre o fenomeno do desapego, e o assunto já foi objeto de algum debate (A. Freud, 1960; Bowlby, 1963). A opinião que adotei em trabalhos é de que o desapego é uma expressão daquilo que na tradição psicanalítica tem sido mencionado como defesa ou, o que e melhor, como resultado de um processo defensivo. Sugeri

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que os processos defensivos são elementos regulares do luto em qualquer idade, e o que caracteriza a patologia não é a sua ocorrência, mas as formas que tomam e, especialmente, seu grau de reversibilidade. Em bebês e crianças, ao que parece, os processos defensivos, uma vez iniciados, têm a tendência a estabilizar-se e persistir.



A tese que apresentei, portanto, é a de que numa criança pequena a experiência de separação, ou de perda, da figura materna é especialmente capaz de provocar processos psicológicos de tipos tão cruciais para a psicopatologia quanto o são para a fisiopatologia a inflamação e a cicatriz resultante. Isso não significa que uma mutilação da personalidade seja o resultado inevitável, mas sim que, como no caso, digamos, da febre reumática, forma-se com muita freqüência uma cicatriz que, numa fase posterior da vida, leva a uma disfunção mais ou menos grave. Os processos em questão, como disse, são variantes patológicas de alguns dos processos característicos do luto sadio.

Embora essa posição teórica esteja próxima das posições tomadas por outros, parece, apesar disso, ser diferente delas. Sua força está em relacionar as reações patológicas encontradas nos pacientes mais velhos e as reações à perda e às ameaças de perda observadas na infância, oferecendo com isso um possível elo entre as condições psiquiátricas de fases posteriores da vida e da experiência na infância. Na segunda metade do capítulo seguinte, e mais detalhadamente em Bowlby (1 960b), essa formulação é comparada com algumas de suas predecessoras. Se ela constitui ou não uma maneira útil de ordenar e compreender os dados, e, em caso positivo, que modificações ou elaborações podem ser evocadas, são questões examinadas neste volume.

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Capítulo 2



O Lugar da perda e do luto na psicopatologia

Embora saibamos que depois de uma perda dessas o estado agudo de luto abrandará, sabemos também que continuaremos inconsoláveis e não encontraremos nunca um substituto. Não importa o que venha a preencher a lacuna, e, mesmo que esta seja totalmente preenchida, ainda assim alguma coisa permanecerá. E, na verdade, assim deve ser. E a única maneira de perpetuar aquele amor que não desejamos abandonar.

SIGMUND FREUD*(1)

Uma tradição clínica

Passaram-se oitenta anos desde que Freud levantou pela primeira vez a idéia de que a histeria e a melancolia são manifestações do luto patológico que se seguem a uma perda mais ou menos recente*(2), e sessenta anos desde que em “Luto e melancolia” ele formulou essa hipótese mais explicitamente (1917). Desde então, foram numerosos os estudos que, de diferentes maneiras, a apoiaram. A experiência clínica e uma leitura das evidências deixam poucas dúvidas quanto à verdade da proposição básica — a de que grande parte das enfermidades psiquiátricas é uma expressão do luto patológico, ou que essas enfermidades incluem muitos casos de estado de ansiedade, enfermidade depressiva e histeria, e também mais de um tipo de distúrbios de caráter. Evidentemente, Freud havia descoberto um amplo e promissor campo de investigações. Contudo, só recentemente esse campo vem recebendo a atenção que merece.

Ainda hoje persiste a controvérsia que, aliás, nunca deixou de existir. Para compreendê-la, temos de voltar à história. Para isso e necessário acompanhar como se desenvolveram as idéias em relação a dois tipos diferentes de problemas:

*(1). Em uma carta a Ludwig Binswanger, que havia perdido um filho.

*(2). Segundo Strachey (1957), a primeira referência encontra-se num manuscrito datado de 31 de maio de 1897, do qual Freud mandou uma cópia a Fliess (Freud, 1954).

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— as idéias relacionadas com a natureza dos próprios processos de luto e sobre as diferenças entre os processos sadios e patológicos;



— as idéias relacionadas com a razão pela qual algumas pessoas reagem à perda de maneira patológica, e outras não.

Em relação ao primeiro grupo de problemas, a bibliografia antiga ocupa-se quase que exclusivamente do luto dos adultos. Em relação ao segundo, dedica-se em grande parte a acontecimentos e reações de infância. Contudo, quanto à natureza dos acontecimentos da infância, as fases de desenvolvimento durante as quais as crianças podem ser especialmente sensíveis, e a maneira pela qual acontecimentos e reações evocadas são conceituadas, há profundas divergências entre as diferentes escolas de pensamento psicanalítico.

Ao acompanhar o desenvolvimento das idéias relativas a essas questões durante os anos até cerca de 1960, aproveitamos a oportunidade para indicar as direções para as quais as evidências hoje existentes parecem apontar.

Idéias relativas à natureza dos processos de luto sadio e luto patológico

Na história do pensamento psicanalítico o estudo do pesar e do luto tem sido geralmente abordado através do estudo da enfermidade depressiva nos adultos. Por isso, achamos que poucas tentativas foram feitas pelos psicanalistas para conceituar os processos de pesar e luto como tais. Até cerca de 1960, apenas Freud, Melanie Klein, Lindemann e Edith Jacobson haviam abordado o problema. E Lindemann parece ter sido o primeiro a ter feito do estudo o seu principal interesse. Na verdade, grande parte da bibliografia clínica trata exclusivamente das enfermidades depressivas, e uma parte dela faz pouca ou nenhuma referência à perda por falecimento ou a outra perda concreta. Além disso, mesmo quando os papéis da perda por falecimento e do luto são claramente reconhecidos, a maior parte da bibliografia clínica ocupa-se mais das variantes patológicas do luto do que com o processo

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normal. Uma exposição do desenvolvimento das teorias psicanalíticas do luto é feita em Bowlby (1961b).



E uma pena que, durante meio século ou mais, a tradição clínica tenha permanecido tão unilateral, já que o equilíbrio bem poderia ter sido restabelecido, recorrendo-se a contribuições vindas de outras tradições do pensamento psicológico. Duas das mais notáveis são as de Darwin (1872) e Shand (1920). Devido à preocupação de Darwin com os estudos comparados, seu interesse pela expressão das emoções estava nas funções supridas e nos músculos empregados. De acordo com as conclusões a que se chegou em outros campos, sua análise identifica grande parte da expressão de um adulto em tempos de pesar com o choro de um bebê*(3). Shand, extraindo seus dados dos trabalhos de poetas ingleses e prosadores franceses, não só delineia a maior parte das principais características do pesar tal como as conhecemos hoje, como também examina, de maneira sistemática, sua relação com o medo e a raiva. Como um estudo sensível e perspicaz, seu livro se destaca e merece ser mais bem conhecido. Entre os sociólogos e os psicólogos sociais cujas publicações datam da década de 1930 e cujos trabalhos merecem a atenção dos clínicos, estão Eliot (1930, 1955), Waller(1951) e Marris (1958).

Como os processos psicológicos envolvidos no luto, tanto sadio como patológico, são múltiplos e estão intimamente relacionados uns cornos outros, os pontos controversos foram, e ainda são, numerosos. E conveniente considerá-los sob oito epígrafes:

1) qual a natureza dos processos psicológicos envolvidos no luto sadio?

2) como explicar o sofrimento do luto?

3) qual a relação entre o luto e a ansiedade?

4) quais as motivações existentes no luto?

*(3). Nos capítulos 6 e 7 de A expressão de emoções em animais e no homem, Darwin analisa os movimentos musculares envolvidos e as expressões evidenciadas na ansiedade, no pesar e no desespero, e formula a opinião de que todos derivam de um grito infantil. “Em todos os casos de aflição, grande ou pequena, nossos cérebros tendem, pelo longo hábito, a enviar uma ordem a certos músculos para se contraírem, como se ainda fôssemos bebês na fase do choro; essa ordem, porém... podemos contra atuar parcialmente” por meios dos quais não temos consciência.

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5) qual o papel, no luto, da raiva e do ódio?



6) qual o papel, no luto, da identificação com a pessoa perdida?

7) em que aspectos o luto patológico difere do luto sadio?

8) em que fase de desenvolvimento, e por meio de que processos, um indivíduo atinge um estado que lhe permite, a partir de então, reagir à perda de maneira saudável?

(1) Todos os que examinaram a natureza dos processos envolvidos no luto sadio concordam que, entre outras coisas, esses processos provocam, pelo menos em parte, uma retirada do investimento emocional na pessoa perdida e podem preparar para uma relação com uma nova pessoa. A maneira pela qual concebemos a realização dessa mudança por esses processos depende, porém, de como conceituamos os laços afetivos. Como é nesse ponto que os conceitos aqui adotados diferem mais dos conceitos de Freud e de outros analistas, é em relação a tais processos que se torna mais necessário tentar novas formulações.

Os trabalhos psicanalíticos tradicionalmente ressaltam a identificação com o objeto perdido como o principal processo envolvido no luto, sendo essa identificação considerada como compensação pela perda sofrida. Além disso, seguindo Freud, a dinâmica do luto é habitualmente enquadrada numa forma de teoria que (a) considera o processo de identificação como tendo quase que exclusivamente um caráter oral, e (b) considera a libido como uma quantidade de energia que sofre a transformação. Há razões para rejeitarmos cada uma dessas formulações. Primeiro, as evidências indicam que a identificação não é o único processo, nem mesmo o principal, envolvido no luto. Segundo, a identificação é quase com certeza independente da oralidade, embora possa, algumas vezes, relacionar-se com ela. Terceiro, e como deixamos claro num volume anterior (Bowlby, 1969), o modelo hidrodinâmico do instinto, que descreve os instintos segundo o modelo de um líquido que varia em quantidade e pressão, tem sérias limitações. E necessária, portanto, uma explicação diferente dos processos do luto sadio, feita de acordo com o novo paradigma.

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(2) Duas hipóteses principais foram apresentadas na tentativa de explicar o caráter doloroso do luto:



— devido à persistente e insaciável natureza do anseio pela figura perdida, a dor é inevitável;

— a dor que se segue à perda é o resultado de um sentimento de culpa e de um medo de retaliação.

Devemos observar que essas hipóteses não excluem umas às outras, e que há portanto três escolas possíveis de pensamento. No caso, porém, há apenas duas. A primeira, à qual pertence Freud, sustenta que a dor do anseio é de grande importância em si mesma; pode ou não ser exacerbada e complicada por um sentimento de culpa ou medo de retaliação. A segunda, representada especialmente por Melanie Klein, dá menos atenção à saudade como algo doloroso per se e sustenta que, como a culpa e o medo paranóide estão, ao que se acredita, sempre presentes no enlutamento e sempre causam aflição, o caráter doloroso, tomado em si mesmo, é de importância pouco mais do que secundária. A primeira dessas escolas parece ser favorecida pelas evidências.

(3) Nosso terceiro tema, a relação entre luto e ansiedade, já foi examinado no volume anterior. Ali adotei e desenvolvi a opinião expressa por Freud nas últimas páginas de Inibições, sintomas e ansiedade, segundo a qual, quando se acredita que a figura amada está temporariamente ausente, a reação é de ansiedade; quando se acredita que ela está permanentemente ausente, a reação é de dor e luto. Mostrei também como esse ponto de vista é diferente do de Klein, que considera o medo de aniquilação e a ansiedade persecutória como sendo primários. Na década anterior à formulação de Freud, Shand já havia apresentado uma opinião substancial- mente semelhante. O medo, diz ele, pressupõe a esperança. Só quando lutamos e esperamos por coisas melhores é que ficamos ansiosos, por medo de não consegui-las. “Adeus portanto à esperança e, com a esperança, adeus ao medo”, escreveu Milton*(4). Mas,

*(4). Outro inglês famoso que expressou sentimentos semelhantes foi Winston Ao descrever seus sentimentos durante a fuga de uma prisão, ele diz: “quando a esperança desapareceu, o medo também se foi”.

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como a esperança pode estar presente em qualquer grau, não há interrupção de sentimento entre ansiedade e desespero. Durante o pesar, o sentimento muitas vezes oscila de um para o outro, estando ora mais perto da ansiedade, ora mais perto do desespero.



(4) Ao explorar essa linha de raciocínio, Shand também contribuiu para uma compreensão de nosso quarto tema, a complexa motivação presente em situações que despertam pesar. (Shand prefere o termo sorrow — dor, sofrimento.) A premência de recuperar a pessoa perdida, diz ele, é vigorosa e freqüentemente persiste por muito tempo depois de ter sido considerada inútil pela razão. As expressões desta premência são o pranto e o apelo à assistência de outros, um apelo que inevitavelmente encerra um reconhecimento de fraqueza: “Assim, as expressões e os gestos de dor — o movimento dos olhos indicando a direção da expectativa, a vigilância e a espera, bem como os gritos patéticos — são evidências de que o fim essencial do seu sistema é conseguir a força e a ajuda de outros para remediar sua própria fraqueza confirmada” (p. 315). Shand considera esse apelo, e com razão ao que me parece, como oriundo de raízes primitivas e dotado de valor de sobrevivência: “o grito de dor... tende a preservar a vida da criança, trazendo-lhe a assistência daqueles que cuidam dela”. Essa maneira de conceituar os dados é fortemente apoiada pelas constatações de Darwin (1872) sobre os movimentos expressivos que ocorrem quando se experimenta o pesar. Nos capítulos seguintes, as idéias de Shand e Darwin são endossadas e ocupam uma posição central. Os temas principais são os de que o enlutado é denominado muitas vezes, quer o saiba ou não, pela premência de chamar, procurar e recuperar a pessoa perdida, e de que muitas vezes ele age de acordo com essa premência.

Contudo, quando estudamos as várias tradições clínicas das teorias sobre o luto, constatamos que o reconhecimento da premência de recuperar a pessoa perdida e, especialmente, os atos a que dá origem são notáveis por sua ausência. De fato, não há poucas referências às emoções que acompanham a premência. Por exemplo, Freud refere-se repetidamente ao anseio do objeto perdido, que mais tarde foi tema retomado e desenvolvido por Jacobson (1957); Klein (1948) examina a defesa como sendo dirigida

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contra o abatimento, enquanto Bibring (1953) chama a atenção para o desejo do enlutado de reaver o objeto perdido, e para o resultante sentimento de impotência e desespero. O que nos falta é o reconhecimento inequívoco de que essas emoções e desejos são apenas a contrapartida subjetiva da premência de agir que tem a pessoa enlutada — de chamar e de buscar a pessoa perdida —, e de que muitas vezes ela se empenha nesses atos, por mais fragmentados e incompletos que sejam.



(5) O quinto tema, e um dos mais controversos, diz respeito aos papéis da raiva e do ódio no luto. Embora todos concordem em que a raiva pela figura perdida (muitas vezes inconsciente e dirigida para outros alvos) desempenha um papel importante no luto patológico, tem havido muitas dúvidas sobre a compatibilidade entre a sua presença e o luto sadio. A posição de Freud não é totalmente coerente. De um lado, há muitos trechos em que ele deixa claro que em sua opinião todas as relações se caracterizam pela ambivalência*(5), e um corolário disso parece ser que a ambivalência também deve participar de todas as formas de luto. De outro lado, a opinião expressa por ele em “Luto e melancolia”, e ao que parece nunca revista, é de que a ambivalência está ausente no luto normal e, quando presente, transforma aquilo que de outra forma teria sido normal em luto patológico: “A melancolia.., é marcada por uma determinante que está ausente no luto normal ou que, se está presente, transforma este em luto patológico. A perda de um objeto de amor é uma oportunidade excelente para a ambivalência nas relações amorosas se efetivar”. A melancolia contém algo mais do que o luto normal... a relação com o objeto não é simples; é complicada pelo conflito Provocado pela ambivalência” (SE 14, pp. 250 e 256).

Mostramos, no capítulo 16, que as evidências obtidas de estudos do luto em adultos comuns não apóiam esse ponto de vista:

*(5). Por exemplo, “Até certo ponto esse tipo de ambivalência de sentimentos parece ser normal” (“A dinâmica da transferência”, SE 12, p. 106). “Essa ambivalência está presente em maior ou menor proporção, na disposição inata de todos” (Totem e tabu, SE 13, p. 60). “O inconsciente de todos os seres humanos está repleto desses desejos de morte, mesmo com relação àqueles a que amam” (“Um caso de homossexualidade numa mulher”, SE 18, pp. 162-3).

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a ambivalência com relação à pessoa perdida caracterizava muitos casos em que o luto segue um curso sadio, embora seja reconhecidamente mais intenso e mais persistente nas pessoas que o desenvolvem de maneira patológica.



De fato, não pode haver dúvidas de que no luto normal a raiva expressa em direção a um alvo ou outro é a regra. Segundo o relato de sociólogos, como, por exemplo, Eliot (1955), Marris (1958) e Hobson (1964), as explosões durante o luto são freqüentes, enquanto a bibliografia de antropologia apresenta evidências ou da expressão direta da ira, como, por exemplo, entre os aborígenes australianos (Durkheim, 1915), ou de sanções sociais especiais contra a sua expressão. Shand (1920), em seu quadro do pesar, dá um lugar central à raiva: “A tendência a que sofrimento provoque raiva sob certas condições parece ser parte da constituição fundamental da mente” (p. 347). Assim, a ocorrência e a freqüência da raiva não podem mais ser consideradas como em questão.

Além disso, há boas razões para acreditar que mesmo no luto sadio a raiva de uma pessoa freqüentemente se dirige à pessoa perdida, embora também possa ser dirigida para outras pessoas, inclusive para si mesmo. Entre os muitos problemas que exigem estudo, portanto, estão as causas dessas várias expressões de raiva, as funções a que podem servir (se houver), os alvos para os quais podem se dirigir e as vicissitudes, muitas delas patológicas, que os impulsos de raiva podem sofrer.

(6) Desde as primeiras contribuições de Freud para os problemas clínicos do luto, o processo de identificação com o objeto perdido tem sido uma pedra fundamental de toda teoria psicanalítica. Embora a princípio Freud acreditasse que o processo só ocorre no luto patológico, posteriormente (1923) passou a considerá-lo como um aspecto principal de todo o luto. Para chegar a essa conclusão ele foi muito influenciado pela teoria, que ele estava apresentando mais ou menos na mesma época (Psicologia de grupo, 1921), de que “a identificação é a forma original de ligação emocional com um objeto e que de maneira regressiva ela se torna um substituto de um laço libidinal” (SE 18, pp. 107-8). Um amplo edifício de teoria psicanalítica foi construído sobre essas proposições.

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Questionar as bases em que a identificação recebeu esse papel-chave é, portanto, romper com uma longa e influente tradição. Contudo, isso é questionado por várias razões. Em primeiro lugar há pouco suporte, além do peso da tradição, para se supor que a identificação seja a forma original de laço emocional. Em segundo lugar, nunca se apresentaram dados sistemáticos para confirmar a idéia de que a identificação com a pessoa perdida é de importância central no processo de luto, e muitos dos dados hoje explicados nesses termos (por exemplo, Smith, 1971) podem, ao que se acredita, ser muito mais bem compreendidos em termos de um esforço persistente, embora disfarçado, para recuperar a pessoa perdida (ver capítulo 6). Finalmente, a superestrutura teórica construída por Freud e outros sobre o alicerce dessa suposição original é substituída, no paradigma aqui adotado, por outras formas de teoria. Assim, em conseqüência, o papel atribuído aos processos de identificação na teoria aqui desenvolvida é secundário: eles são considerados apenas como esporádicos e, quando destacados, como indicativos de patologia.



(7) Isso nos leva ao nosso sétimo tema, as diferenças entre o luto sadio e o luto patológico. Em “Luto e melancolia” Freud sugeriu três critérios que tiveram influência sobre a teorização clínica, mas que não foram adotados neste trabalho. O primeiro, de que a presença do ódio pelo objeto perdido (expresso direta ou indiretamente por meio da auto-acusação) prenuncia a patologia, já foi mencionado e rejeitado como discordante das evidências, O segundo, de que a identificação com o objeto perdido só está presente no luto patológico, ele abandonou poucos anos depois de tê-lo sugerido (O ego e o id, 1923), talvez mais em virtude da nova ênfase na identificação em sua teoria das relações objetais do que em virtude das novas observações sobre a continuação do luto. Sua terceira sugestão é feita em termos da teoria da libido, não tendo portanto relação com o presente paradigma. (Isto é, o de que uma forma de luto patológico, ou seja, a melancolia, difere do luto sadio na disposição da libido; no luto sadio, a libido que é desviada do objeto perdido é considerada como transferida para um novo objeto, ao passo que na melancolia ela é transferida para o ego e dá origem ao narcisismo secundário.)

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O enfoque aqui adotado é idêntico ao de Lindemann, que, ao relacionar com as suas contrapartidas sadias os vários processos mórbidos de luto que descreve, considera-os como exageros ou deformações dos processos normais. Quanto mais detalhado o quadro que temos do luto sadio, mais claramente podemos identificar as variantes patológicas como sendo o resultado de processos defensivos que interferiram em seu curso, e o desviaram.



(8) Isso suscita o nosso oitavo e último problema: em que fase do desenvolvimento, e por meio de que processos, uma pessoa atinge um estado que lhe permite, a partir de então, reagir à perda de maneira favorável?

Essa questão tem sido levantada, tradicionalmente, no contexto dos esforços para compreender o ponto de fixação a que os melancólicos regridem durante sua enfermidade. Muitas formulações psicanalíticas postulam a fase como ocorrendo na primeira infância, implicando o corolário de que a capacidade de reagir à perda de maneira favorável deve, se tudo correr bem com a evolução, ser atingida durante aquele período muito inicial. Klein e seus seguidores denominam essa fase crítica do desenvolvimento psíquico como a “posição depressiva”. Na seção seguinte descrevemos como tais idéias, e outras correlatas, se desenvolveram.

Há, na verdade, muitas dúvidas quanto à localização dessa fase de desenvolvimento num período tão inicial. As evidências, analisadas em capítulos posteriores, mostram que a capacidade de reagir à perda de tal maneira que no curso do tempo possa ocorrer um restabelecimento de relações pessoais só se desenvolve muito lentamente na infância e adolescência, e talvez nunca venha a ser atingida de forma tão completa quanto gostaríamos de acreditar.

Completa-se, assim, nossa breve resenha de alguns dos principais temas que devem ser examinados em qualquer discussão sobre o luto. O impressionante, em relação a ele, não é apenas o número e a variedade dos sistemas de reação nele envolvidos, mas também a maneira pela qual tendem a entrar em choque uns com os outros. A perda de uma pessoa amada dá origem não só ao desejo intenso de reunião, mas também à raiva por sua partida e em

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geral, mais tarde, a um certo grau de desapego. Dá origem não só ao pedido de ajuda, mas às vezes também a uma rejeição daqueles que atendem a esse pedido. Não surpreende que constitua uma experiência dolorosa e difícil de entender. Como Shand conclui, com razão: “A natureza do sofrimento é tão complexa, seus efeitos em caracteres diferentes são tão variados, que é raro, se não impossível, que um autor revele conhecimento profundo de todos eles” (Shand, l920,p. 361).



Idéias que explicam as diferenças individuais na reação à perda

Em suas tentativas de explicar as diferenças individuais nas reações de adultos à perda, a maioria dos clínicos adotou uma forma de teoria que atribui importância a fatos e reações da infância. Porém, suas opiniões dividiram-se profundamente: em relação à natureza dos acontecimentos relevantes, às fases de desenvolvimento durante as quais se acredita que esses acontecimentos têm maior impacto, e à maneira pela qual os acontecimentos e as reações são mais bem conceituados.

A escola clássica do pensamento psicanalítico atribui, ao que nos parece, grande significado etiológico às experiências infantis de um tipo que, aqui, podem ser vistas sem dificuldades em termos de perda ou ameaça de perda, mas que naquela tradição são concebidas em termos bastante diferentes. Assim sendo, ao conceituar os processos psicológicos desencadeados pelas experiências em questão, os membros da escola clássica não usaram conceitos relacionados com a perda e o luto, mas, em vez disso, desenvolveram um grupo diferente de conceitos. Como a tradição resultante vem de longa data e é influente, é útil começarmos com um exame do trabalho e dos conceitos desses pioneiros, para em seguida estudar, primeiro, os aspectos em que os dados clínicos para os quais chamaram a atenção são relevantes para os nossos interesses e, segundo, como esses mesmos dados podem ser compreendidos e reformulados dentro dos conceitos de separação, perda e luto defendidos aqui. Paralelamente, examinamos as idéias de uma escola de pensamento rival, a kleiniana. Enquanto os

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membros dessa escola consideram, como eu, as experiências de perda na primeira infância como agentes etiológicos e conceituam os processos psicológicos que elas desencadeiam em termos de luto, a natureza das perdas e também a fase da vida que implicam diferem daquilo que eu considero importante. Além disso, o paradigma teórico adotado por eles está bastante distante do que é adotado aqui.



Pouco depois da publicação de “Luto e melancolia”, Abraham (1924a) apresentou uma hipótese que influenciou todas as obras posteriores de orientação psicanalítica. Depois de ter tratado vários pacientes com melancolia, ele chegou à conclusão de que, “em última análise, a depressão melancólica provém das experiências desagradáveis ocorridas na infância do paciente”. Postulou, portanto, que durante a infância os melancólicos haviam sofrido do que ele chamou de “paratimia primitiva”. Nesses trechos, porém, Abraham nunca emprega as palavras “pesar” e “luto”, apesar de já ter adotado a opinião de que a melancolia deve ser entendida como uma variante patológica do luto. Nem é claro que tenha reconhecido que, para uma criança pequena, a experiência da perda da mãe, ou da perda de seu amor, constitui realmente um enlutamento.

A partir de então, vários outros psicanalistas, ao tentar buscar as raízes infantis da enfermidade depressiva e das personalidades inclinadas a desenvolvê-la, chamaram a atenção para as experiências infelizes dos primeiros anos de vida de seus pacientes. Com exceção de Melanie Klein e seus seguidores, porém, poucos foram os que conceituaram as experiências em termos de perda, ou ameaça de perda, e de luto infantil. Contudo, quando chegamos a estudar as experiências mencionadas à luz daquilo que hoje conhecemos sobre o desenvolvimento do apego de uma criança à sua figura materna, parece evidente que tal quadro de referência se adapta bem a elas. Vamos examinar, como exemplos, três pacientes descritos na literatura sobre o assunto.

Em 1936, Gero descreveu dois pacientes que sofriam de depressão. Um deles, concluiu Gero, havia sofrido “fome de amor” quando criança; o outro havia sido internado numa creche residencial e só voltara para casa aos 3 anos de idade. Ambos evidenciavam intensa ambivalência com relação a qualquer pessoa que amavam, condição essa que, no entender de Gero, podia ser atribuída

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à experiência infantil. No segundo caso, ele fala de uma fixação na mãe e de uma incapacidade de perdoá-la pela separação.



Jacobson, em seus extensos trabalhos sobre a psicopatologia da depressão, cita regularmente uma paciente, Peggy, cuja análise ela descreve em dois artigos (1943, 1946). Ao ser examinada, Peggy, de 24 anos, estava em um estado de depressão grave, com impulsos suicidas e despersonalização; esses sintomas foram provocados por uma perda, a perda de seu amante. A experiência infantil a que Jacobson atribui maior significado ocorreu quando Peggy tinha 3 anos e meio. Sua mãe foi para a maternidade ter um bebê, e ela e o pai ficaram com a avó materna. Houve desentendimentos e o pai foi embora. “A criança ficou sozinha, decepcionada com o pai e esperando ansiosamente a volta da mãe. Mas, quando esta voltou, trazia um bebê novo.” Peggy lembrava ter sentido “que aquela não era a minha mãe, era uma pessoa diferente” (experiência comum em crianças pequenas que estiveram separadas das mães durante algumas semanas). Foi pouco depois disso, segundo acredita Jacobson, que “a menina mergulhou na sua primeira depressão profunda”.

Ora, pode-se perguntar se as experiências da primeira infância desses pacientes foram lembradas com exatidão, e também se os analistas estavam certos ao lhes atribuir significado etiológico.

Mas, se aceitarmos, como estou inclinado a aceitar, tanto a validade das experiências como seu significado, o conceito de luto infantil se mostrará adequado não só para descrever como o paciente reagiu na época, mas também para relacionar a experiência infantil com a enfermidade psiquiátrica num período posterior de sua vida. Nenhum dos autores, porém, utiliza esse conceito. Em vez disso, usam palavras como “desapontamento” e “desilusão”, que encerram significados bastante diferentes.

Vários outros analistas, embora atentos, em maior ou menor grau, para o papel patogênico dessas experiências de infância, também não conceituam uma reação infantil à perda em termos de pesar ou luto. Um deles é Fairbairn (1952). Outro é Strengel, que, em seus estudos sobre nomadismo compulsivo (1939, 1941, 1943), chama a atenção especialmente para a premência de recuperar a figura amada perdida. Também eu, em trabalhos anteriores, segui essa orientação (1944, 1951). Podemos mencionar ainda

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Anna Freud (1960) e René Spitz (1946b), os quais, rejeitando a idéia de que as crianças pequenas sofrem luto, excluem do exame a hipótese de que o caráter neurótico e psicótico pode, em alguns casos, resultar do curso desfavorável seguido por processos de luto provocados na infância, e que deixaram a pessoa inclinada a reagir patologicamente a novas perdas.



Uma das principais razões por que a reação da criança à perda não é, muitas vezes, considerada como uma forma de luto é, como já vimos, a tradição que limita o conceito aos processos que têm um resultado sadio. As dificuldades conseqüentes desse uso restrito são ilustradas num importante trabalho, “Absence of Grief”, de Helene Deutsch (1937). Em seu estudo de quatro pacientes, ela reconhece com firmeza tanto o lugar central que a perda infantil tem na produção de sintomas de desvios de caráter, como também um mecanismo de defesa que, depois da perda, pode levar à ausência de afeto. Contudo, embora Deutsch relacione tal mecanismo com o luto, ele é mostrado mais como uma alternativa ao luto do que como uma variante patológica deste. Essa distinção não é trivial. Isso porque considerar o processo defensivo subseqüente à perda infantil como uma alternativa ao luto é ignorar que processos defensivos de tipos semelhantes, mas de grau menor e início posterior, entram também no luto sadio, e ainda que o que é patológico não é tanto os processos defensivos em si mesmos, como sua extensão, intensidade e tendência a persistirem.

Da mesma forma, embora Freud, por um lado, se interessasse profundamente pelo papel patogênico do luto e, por outro, especialmente nos últimos anos de sua vida, também tivesse consciência do papel patogênico da perda infantil, parece, ainda assim, não ter tratado o luto infantil e sua disposição a tomar um curso patológico como conceitos que ligam esses dois grupos de idéias. Isso é bem ilustrado no seu estudo da “cisão do ego no processo defensivo”, a que dedicou atenção especial no final de sua vida (1938).

Num de seus trabalhos (1927) Freud descreve dois pacientes em que uma cisão do ego seguiu-se à perda do pai.

Na análise de dois jovens, fiquei sabendo que ambos — um aos 2 anos e o outro aos 10 — se haviam recusado a admitir a morte do

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pai... sem que nenhum deles desenvolvesse uma psicose. Um segmento muito importante da realidade foi, assim, rejeitado pelo ego (...) [Mas] foi apenas uma corrente de seus processos mentais que não admitiu a morte do pai; havia outra que tinha plena consciência do fato; a que estava coerente com a realidade [ou seja, que o pai estava morto] coexistia com a que se regia por um desejo [ou seja, ode que o pai ainda estivesse vivo]. (SE 21, pp. 155-6)



Neste ensaio, e em outros correlatos, porém, Freud não estabelece relação entre sua descoberta dessas cisões e a patologia do luto em geral, nem com o luto infantil, em particular. Contudo, reconheceu-as como a seqüela não rara de perdas no início da vida. “Suspeito”, observa ao examinar suas descobertas, “que ocorrências semelhantes não sejam raras na infância.” Estudos posteriores mostram que sua suspeita era bem fundamentada.

Assim, a leitura da bibliografia mostra que, apesar de atribuir grande significado patogênico à perda de um parente e à perda de um amor, na tradição principal da teorização psicanalítica as origens do luto patológico nos adultos (ou, como outros poderiam insistir, das alternativas patológicas ao luto), e da conseqüente enfermidade psiquiátrica a que levam, não estão ligadas nem ao luto infantil nem à tendência que têm os processos de luto, quando provocados na primeira e segunda infâncias, de seguir um curso patológico.

Uma das contribuições importantes de Melanie Klein (1935, 1940) foi ter estabelecido essa ligação. Afirma que bebês e crianças pequenas sofrem luto e atravessam fases de depressão, e suas maneiras de reagir, nessas ocasiões, são determinantes do modo Como, mais tarde na vida, reagirão a novas perdas. Alguns mecanismos de defesa, acredita Klein, devem ser vistos como “voltados contra o abatimento pela perda do objeto”. Sob esse aspecto meu enfoque não só se assemelha ao de Melanie Klein, como também foi influenciado por ele. Contudo, há muitas diferenças, e de grande alcance, entre nossas respectivas posições. Tais diferenças dizem respeito à natureza das experiências de perda consideradas como de significado etiológico, ao período etário durante O qual se acredita que as perdas que têm esse significado ocorrem, a natureza e à origem da ansiedade e da raiva, e também ao Papel das condições contemporâneas e subseqüentes que poderiam

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influenciar a maneira como uma criança reage à perda. Como veremos na parte III, embora haja evidências de que as reações da criança são em grande parte influenciadas pelas condições predominantes em sua família na época da perda e depois desta, Klein não só não suscita essa possibilidade como também, ressaltando outros aspectos, dá a impressão de que essas condições seriam de pouca importância.



As experiências de perda que Klein sugere serem patogênicas pertencem todas ao primeiro ano de vida e estão ligadas principalmente à alimentação e ao desmame. A agressão é tratada como uma expressão de uma pulsão de morte, e a ansiedade como um resultado de sua projeção. Nada disso é convincente. Em primeiro lugar, as provas que ela apresenta sobre a importância esmagadora do primeiro ano e do desmame estão longe de ser impressionantes, se bem examinadas (Bowlby, 1960b). Em segundo lugar, suas hipóteses que consideram a agressão e a ansiedade, juntamente com o paradigma geral por elas estabelecido, não podem ser conciliadas com o pensamento biológico. Como grande parte de sua teorização é pouco plausível, seria fácil rejeitar também suas idéias úteis. Seria lamentável se isso acontecesse.

A posição aqui adotada é que, embora o paradigma de Klein seja rejeitado, e também as suas hipóteses para explicar as diferenças individuais nas reações à perda, acredita-se que suas idéias encerram as sementes de uma maneira produtiva de ordenar os dados. As elaborações alternativas que, segundo se pretende, são favorecidas pelos dados são as de que o objeto mais significativo que pode ser perdido não é o seio, mas a própria mãe (e por vezes o pai), que o período vulnerável não está limitado ao primeiro ano, mas se estende por vários anos da infância (como Freud sempre afirmou) e até a adolescência, e que a perda de um dos pais dá origem não só à ansiedade da separação e ao pesar, como também a processos de luto nos quais a agressão, cuja função é realizar a reunião, desempenha um papel importante. Além de seguir os dados de perto, essa formulação tem o mérito adicional de enquadrar-se facilmente na teoria biológica.

Uma descrição mais completa de como as reações à perda na infância foram tratadas na bibliografia psicanalítica foi feita num trabalho anterior (Bowlby, 1960b).

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Capítulo 3



Estrutura conceitua!

De acordo com nossa época e nossas experiências, representamos o mundo natural e o mundo humano por uma grande série de imagens. A essa série aplicamos, como um gabarito, um sistema de hipóteses que nos parece coerente. A dificuldade no progresso científico surge quando uma nova experiência exige uma reformulação do padrão de nossas imagens.

C. F. A. PANTIN, The Relation beiween the Sciences
Teoria do apego: um esboço

Como a estrutura conceitual que trago para o estudo do luto é diferente das estruturas aplicadas tradicionalmente, talvez seja útil examinarmos alguns de seus aspectos principais, detendo-nos naqueles que têm relevância especial.

Quando comecei meus estudos dos efeitos que tem, sobre as crianças pequenas, o fato de serem afastadas da mãe e colocadas num lugar estranho, com pessoas estranhas, minha estrutura teórica era a da psicanálise. Contudo, considerando insatisfatória a sua superestrutura metapsicológica, comecei a desenvolver um paradigma que, ao mesmo tempo que incluía grande parte do pensamento psicanalítico, diferia do pensamento tradicional ao adotar vários princípios oriundos das disciplinas relativamente novas da etiologia e da teoria do controle. Com isso, o novo paradigma pode prescindir de muitos conceitos abstratos, inclusive os da energia psíquica e da pulsão, e criar laços com a psicologia cognitiva. Os méritos a ele atribuídos são os de que, ao mesmo tempo que seus conceitos são psicológicos e bem adequados aos dados clínicos de interesse para a psicanálise, também são compatíveis com os da neurofisiologia e psicologia do desenvolvimento, e também são capazes de atender às exigências normais de uma disciplina científica*(1).

*(1) Para uma exposição mais completa do paradigma, ver capítulos 3 a 10 do volume 1 desta obra. Além disso, remetemos o leitor para a monografia de Emanuel

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Uma vantagem especial atribuída ao paradigma é a de facilitar uma nova e esclarecedora maneira de conceituar a propensão dos seres humanos a estabelecer fortes laços de afeição com pessoas específicas, e de explicar as muitas formas de aflição emocional e distúrbios da personalidade, inclusive ansiedade, raiva, depressão e desapego emocional, aos quais a separação involuntária e a perda dão origem. A teoria resultante, que por conveniência denomino teoria do apego, trata dos mesmos fenômenos até agora tratados em termos de “necessidade de dependência” ou de “relações objetais” ou de “simbiose e individuação”. Em contraste com essas teorias, porém, a teoria do apego faz as seguintes generalizações:



(a) O comportamento de apego é interpretado como qualquer forma de comportamento que resulta na consecução ou conservação, por uma pessoa, da proximidade de alguma outra diferenciada e preferida. Enquanto a figura de apego continua acessível e receptiva, o comportamento pode consistir em pouco mais do que uma verificação, visual ou auditiva, da localização da figura, e em troca de olhares e cumprimentos ocasionais. Em certas circunstâncias, porém, pode ocorrer o acompanhamento ou agarramento à figura de apego, e também os chamamentos e o choro, capazes de provocar a sua atenção.

(b) Como classe de comportamento dotada de dinâmica própria, o comportamento de apego é visto como distinto do comportamento de alimentação e do comportamento sexual, e como tendo, na vida humana, um significado pelo menos igual ao deles.

(c) No curso de um desenvolvimento sadio, o comportamento de apego leva ao desenvolvimento de laços afetivos ou apegos, inicialmente entre a criança e o progenitor e, mais tarde, entre adulto

Peterfreund (1971), mencionada no prefácio, especialmente suas críticas dos conceitos de energia psíquica e ego (capítulos 3 e 4) e sua lúcida exposição dos conceitos básicos de ordem biológica, organização, informação e controle (capítulos 7 a 12). Ver também seu recente artigo “On Information and System Modela for Psychoanalysis” (Peterfreund).

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e adulto. As formas de comportamento e os laços a que levam estão presentes e são ativos durante todo o ciclo vital (e não se limitam, de modo algum, à infância, como supõem outras teorias).



(d) O comportamento de apego, como outras formas de comportamento instintivo, é mediado pelos sistemas comportamentais que no início do desenvolvimento são corrigidos para a meta. Os sistemas homeostáticos desse tipo são estruturados de tal modo que, por meio de feedback, quaisquer discrepâncias que possa haver entre a instrução inicial e o desempenho corrente são continuamente captadas, de modo que o comportamento é modificado de maneira adequada. Ao planejar e orientar o comportamento corrigido para a meta, usam-se modelos representativos tanto das capacidades do eu como dos aspectos relevantes do ambiente. A meta do comportamento de apego é manter certos graus de proximidade, ou de comunicação, com a(s) figura(s) de apego discriminada(s).

(e) Enquanto dura um laço de apego, as várias formas de comportamento de apego que contribuem para ele só são ativadas quando isso se faz necessário. Assim, os sistemas mediadores do comportamento de apego só são ativados por certas condições, como, por exemplo, a estranheza, a fadiga, qualquer coisa atemorizante e a falta de receptividade ou disponibilidade da figura de apego, e só são finalizados por certas outras condições, como, por exemplo, um ambiente familiar e a fácil disponibilidade e receptividade de uma figura de apego. Porém, quando o comportamento de apego é fortemente provocado, a finalização pode exigir contato ou agarramento, ou um comportamento bastante tranqüilizador por parte da figura de apego.

(f) Muitas das emoções mais intensas surgem durante a formação, manutenção, ruptura e renovação das relações de apego. A formação de um laço é descrita como apaixonar-se por alguém, a manutenção do laço como amar alguém e a perda de uma pessoa querida como sofrer por alguém. Da mesma forma, a ameaça de perda provoca ansiedade e a perda real dá origem à tristeza; todas essas situações podem provocar a raiva. A manutenção inquestionada de

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um laço é experienciada como uma fonte de segurança, e a sua renovação, como uma fonte de alegria. Como essas emoções são habitualmente um reflexo do estado dos laços afetivos da pessoa, a psicologia e a psicopatologia da emoção são em grande parte consideradas como a psicologia e a psicopatologia dos laços afetivos.



(g) O comportamento de apego tornou-se uma característica de muitas espécies no curso de sua evolução, porque contribui para a sobrevivência do indivíduo, mantendo-o em contato com aqueles que cuidam dele, reduzindo com isso o risco de que tenha, por exemplo, frio, fome, ou se afogue no meio ambiente de adaptabilidade evolutiva do homem, especialmente protegendo-o dos animais predadores.

(h) O comportamento complementar ao comportamento de apego que exerce função complementar, a de proteger o indivíduo apegado, é o comportamento de cuidar. É geralmente manifestado por um dos pais, ou outro adulto, com relação à criança ou adolescente, mas é também manifestado por um adulto com relação a outro, especialmente em momentos de doença, tensão ou velhice.

(i) Sendo o comportamento de apego potencialmente ativo durante toda a vida, e tendo também a função biológica vital proposta, considera-se um erro grave supor que, quando ativo num adulto, indica patologia ou regressão ao comportamento imaturo. Essa última opinião, característica de quase todas as outras versões da teoria psicanalítica, resulta de conceituações oriundas de teorias da oralidade e dependência, rejeitadas aqui como discordantes das evidências.

(j) A psicopatologia é considerada como conseqüência de o desenvolvimento psicológico de uma pessoa ter seguido um curso anormal, e não como conseqüência de uma fixação em, ou regressão a, alguma fase inicial de desenvolvimento.

(k) Os padrões perturbados de comportamento de apego podem existir em qualquer idade, quando o desenvolvimento segue um curso anormal. Uma das formas mais comuns de distúrbio é a eliciação

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extremamente fácil de um comportamento de apego, que resulta no apego ansioso. Outra, a que damos atenção especial neste volume, é uma desativação parcial ou completa do comportamento de apego.



(l) As determinantes principais do curso desenvolvido pelo comportamento de apego de uma pessoa, e o padrão pelo qual ele se organiza, são as experiências tidas com suas figuras de apego, nos anos de imaturidade — primeira e segunda infâncias e adolescência.

(m) Da maneira pela qual o comportamento de apego do indivíduo se organiza dentro de sua personalidade depende o padrão de laços afetivos que estabelece durante sua vida.

Dentro dessa estrutura, não é difícil indicar como os efeitos da perda e os estados de tensão e afeição a que levam podem ser concebidos.

Estressores e estados de tensão e aflição

Uma característica de qualquer sistema homeostático é que ele só é capaz de operar de maneira eficaz quando as condições ambientais relevantes à sua operação permanecem dentro de certos limites. Se isso não ocorre, o sistema torna-se superexigido e acaba falhando. Um exemplo, tomado à fisiologia, é o sistema responsável pela manutenção da temperatura do corpo próxima do normal. Enquanto a temperatura ambiente permanece dentro de certos limites máximos superiores e inferiores, ele opera eficazmente. Mas quando a temperatura ambiente se mantém acima ou abaixo desses limites, por um tempo suficientemente prolongado, o sistema é incapaz de realizar sua meta. Conseqüentemente, a temperatura do corpo aumenta ou diminui e o organismo sofre de hiper ou hipotermia. As condições ambientais que produzem esses estados fisiológicos são denominadas estressantes, e os estados em si, estados de tensão (stress). A experiência pessoal é de aflição (distress).

Como o objetivo do comportamento de apego é manter um laço afetivo, qualquer situação que parece colocar em risco esse

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laço provoca ação destinada a preservá-lo. E, quanto maior parecer o risco de perda, mais intensas e variadas serão as reações para evitá-la. Nessas circunstâncias, todas as formas mais poderosas de comportamento de apego são ativadas — agarramento, choro e talvez a coação raivosa. Essa é a fase de protesto e de tensão fisiológica aguda e de aflição emocional. Quando essas ações são bem-sucedidas, o laço é restabelecido, as atividades cessam e os estados de tensão e aflição são aliviados.



Quando, porém, o esforço para restabelecer o laço é malsucedido, mais cedo ou mais tarde o esforço esmorece. Habitualmente, porém, ele não cessa. Pelo contrário, as evidências mostram que, talvez a intervalos cada vez mais longos, o esforço para restabelecer o laço é renovado: o pesar e talvez a premência de buscar são novamente experimentados. Isso significa que o comportamento de apego da pessoa está sempre pronto a manifestar-se e que, em condições ainda a serem definidas, volta a ser ativado. A condição do organismo é, então, de tensão crônica, sendo experimentada como uma condição de aflição crônica. Além disso, a intervalos, tanto a tensão como a aflição provavelmente tornam-se agudas novamente.

Esse rápido esboço é muito ampliado nos capítulos seguintes. Por enquanto, é necessário indicar como os termos “sadio” e “patológico” estão sendo usados. Seguindo uma indicação de Freud (1926), Engel (1961) estabeleceu uma analogia proveitosa. A perda de uma pessoa amada, insiste ele, é tão traumática, psicologicamente falando, quanto o são um ferimento ou uma queimadura graves, fisiologicamente falando. Invocando princípios homeostáticos, ele continua: “A experiência do pesar não-complicado representa um afastamento evidente e grosseiro do estado dinâmico considerado como representativo de saúde e de bem-estar... Implica o sofrimento e uma redução da capacidade de funcionar, que podem durar dias, semanas e até mesmo meses.” Os processos de luto podem, assim, ser comparados aos processos de cura que se seguem a um ferimento ou uma queimadura graves. Esses processos de cura, como sabemos, podem seguir um curso que, com o tempo, leva ao restabelecimento completo, ou quase completo, da função; ou podem, pelo contrário, seguir um dos muitos cursos que têm como resultado um enfraquecimento da função,

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em maior ou menor grau. Da mesma maneira, os processos de luto podem seguir um curso que leva, com o tempo, ao restabelecimento mais ou menos completo da função, ou seja, à renovação da capacidade de estabelecer e manter relações de amor; ou podem seguir um curso que enfraquece essa função em maior ou menor grau. Assim como os termos sadio e patológico são aplicáveis aos diferentes cursos seguidos pelos processos fisiológicos de cura, também podem ser aplicados aos diferentes cursos seguidos pelos processos de luto. Contudo, devemos reconhecer que em questões de saúde e patologia não é possível estabelecer distinções claras, e aquilo que parece ser o restabelecimento da função pode, muitas vezes, ocultar uma sensibilidade aumentada a traumas futuros.



A maneira pela qual Engel abordou o problema foi produtiva. Uma vez que se considera a pessoa enlutada como experimentando um estado de desequilíbrio biológico provocado por uma súbita mudança no ambiente, os processos em ação e as condições que influenciam seu curso podem ser objeto de estudo sistemático, da mesma maneira que as feridas, queimaduras e infecções.

Para tratar da gama de reações, sadias e patológicas, que se seguem à perda, a estrutura conceitual até agora delineada terá de ser ampliada. Em nenhum aspecto isso se faz mais necessário do que em relação aos conceitos de defesa.

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Capítulo 4



Um enfoque da defesa pelo processamento da informação

Vemos apenas aquilo que sabemos.

GOETHE

Um novo enfoque



Não é possível nenhum entendimento das reações à perda, sejam sadias ou patológicas, sem o uso constante de conceitos de processo defensivo, crença defensiva e atividade defensiva na minha opinião, três categorias em que as defesas melhor se agrupam. Neste capítulo fazemos um esboço de como os fenômenos observados e os processos postulados podem ser compreendidos dentro da estrutura conceitual adotada. Embora aqui e ali se façam comparações entre a teoria aqui exposta e certos conceitos de Freud sobre a defesa e a estrutura mental, por razões de espaço nenhuma tentativa sistemática é feita no sentido de relacionar os dois modelos.

Os instrumentos conceituais que utilizei foram proporcionados pelos estudiosos do processamento humano de informação. Esses instrumentos nos possibilitam examinar os fenômenos defensivos de um novo ponto de vista, recolher os dados de maneira mais sistemática e formular hipóteses numa linguagem que é comum a outros cientistas do comportamento. São vantagens consideráveis Contudo, evidentemente, há um longo caminho a percorrer antes que a teoria delineada possa fazer justiça à ampla gama de fenômenos defensivos encontrada clinicamente. Portanto, ate que novos trabalhos sejam realizados, não poderá haver certeza quanto ao êxito do novo enfoque.

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Exclusão da informação do processamento posterior



No primeiro volume desta obra, no final do capítulo 6 e no capítulo 7, chamei a atenção para o trabalho que se está realizando na neurofisiologia e na psicologia cognitiva, que indica o controle central do influxo sensorial. Quer o influxo venha do ambiente por meio de exteroceptores, ou do próprio organismo por meio de interoceptores, o influxo sensorial passa por muitas etapas de seleção, interpretação e avaliação até que possa ter qualquer influência sobre o comportamento, imediatamente ou depois. Esse processamento ocorre numa sucessão de etapas, que, com exceção das mais preliminares, exigem que o influxo esteja relacionado com informação correlata já armazenada na memória a longo prazo. Todo esse processamento é influenciado pelo controle central, realizando-se em velocidades extraordinárias: e tudo, exceto o que é mais complexo, é feito fora da consciência.

Na maioria dos casos, o influxo que tem interesse para os psicólogos e o homem comum é aquele que, tendo sido selecionado, interpretado e avaliado, passa a influenciar o estado de espírito e o comportamento, e/ou é armazenado na memória a longo prazo. O fato de que no curso do processamento uma vasta proporção do influxo inicial é rotineiramente excluída, qualquer que seja a razão, é ignorado. Para compreender as condições patológicas, ao contrário, o interesse volta-se para a direção oposta, ou seja, para o que está sendo excluído, por que meios é excluído, e talvez, acima de tudo, a razão pela qual é excluído.

No curso normal da vida de uma pessoa a maior parte da informação que ela recebe é excluída rotineiramente do processamento posterior, a fim de que suas capacidades não sejam sobrecarregadas e sua atenção não seja constantemente desviada. Portanto, a maior parte da exclusão seletiva é necessária e adaptativa. Como outros processos fisiológicos e psicológicos, porém, em certas circunstâncias a exclusão seletiva pode ter conseqüências de valor adaptativo duvidoso ou variável. Por exemplo, devido a certas circunstâncias adversas durante a infância, a exclusão seletiva de informações de certos tipos pode ser adaptativa. Contudo, quando durante a adolescência e a vida adulta a situação se modifica, a exclusão persistente dos mesmos tipos de informação pode

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tornar-se desadaptativa. Os processos defensivos postulados pelos psicanalistas pertencem, na minha opinião, a essa categoria. Para distinguir esses casos incomuns de exclusão seletiva, de valor adaptativo apenas temporário, da esmagadora maioria de casos adaptativos, é conveniente falarmos de “exclusão defensiva”.



O conceito básico na teoria da defesa proposta é o da exclusão do processamento posterior de certos tipos específicos de informação por períodos relativamente longos, ou mesmo permanentemente. Algumas informações desse gênero já estão armazenadas na memória a longo prazo, e nesse caso a exclusão defensiva resulta num certo grau de amnésia. Outras informações chegam por meio dos órgãos sensoriais, e nesse caso a exclusão defensiva resulta em certo grau de bloqueio perceptual. Como deixamos claro mais adiante, os muitos outros fenômenos descritos pelos clínicos como defensivos, notadamente certos tipos de crença e certos padrões de atividade ou inatividade, juntamente com o sentimento a eles associado, podem ser compreendidos nessa estrutura como conseqüências profundas da exclusão de certas informações significativas. De modo correspondente, as terapias analíticas podem ser entendidas como procedimentos que visam permitir a uma pessoa aceitar, para processamento, informações que até então vinha excluindo, na esperança de que as conseqüências disso sejam igualmente profundas.

Ao apresentarmos a teoria, atentamos primeiro para as questões básicas de como qualquer tipo de informação pode ser primeiro selecionado e, depois, deliberadamente excluído. Em seguida, examinamos rapidamente a natureza da informação específica possível de ser selecionada para a exclusão prolongada e defensiva. Só depois é que abordamos duas outras questões: quais condições causais levam à exclusão de certas informações por períodos prolongados. E quais as vantagens e desvantagens disso. Ao procedermos assim, passamos das questões menos controversas para as mais controversas.

Quanto às constatações do trabalho experimental, ocorre que ate agora tem-se lançado mais luz sobre a exclusão seletiva de informações durante o processamento do influxo sensorial do que sobre a exclusão seletiva de informação já armazenada. Por isso,

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damos atenção prévia aos estudos da percepção subliminar e de defesa perceptual. Mas, como nenhuma percepção é possível sem a interpretação do influxo sensorial em termos de informação correlata já armazenada, é plausível supor que os mecanismos empregados para impedir que certas informações sejam recuperadas do estoque da memória têm alguma semelhança com os mecanismos empregados para excluir, do processamento posterior, informações de importância semelhante ou correlata, que chegam através dos órgãos sensoriais. Tendo isso presente, aquilo que sabemos sobre a percepção subliminar e a defesa perceptual pode ser tomado como um paradigma*(1).



Percepção subliminar e defesa perceptual

A noção de que informações com determinado significado podem ser excluídas seletivamente da percepção foi recebida com considerável ceticismo, ao ser sugerida pela primeira vez em torno de 1950. Perguntava-se: como pode uma pessoa excluir seletivamente um determinado estímulo, sem perceber primeiro o estímulo que deseja excluir? A primeira vista, esse argumento parecia definitivo, especialmente quando se levantava a suposição de que a percepção é uma espécie de acontecimento singular que ou acontece, ou deixa de acontecer. Mas, como Erdelyi observa, a objeção deixa de ter qualquer valor se a percepção for concebida como um processo de várias etapas. Isso porque durante o processamento através de uma seqüência de etapas seria pelo menos impossível que certas informações fossem excluídas antes de chegar a uma etapa final, associada à consciência. Há hoje muitos indícios de que isso pode ocorrer.

Depois de algumas décadas de controvérsia e de técnicas experimentais que melhoravam constantemente, uma teoria da percepção em múltiplas etapas é hoje amplamente aceita. Alguns aspectos dessa teoria, relevantes para uma teoria da defesa, podem ser resumidos.

*(1). Baseei-me, nas observações seguintes, em Subliminal Perception de Dixon (1971), na introdução de Norman ao processamento humano da informação (1976) e num artigo de Erdelyi (1974) sobre a defesa perceptual e a vigilância perceptual.

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O reconhecimento do padrão, tal como ocorre durante a percepção, faz-se simultaneamente em duas direções. Por um lado, a chegada de um estímulo sensorial provoca uma série automática de análises, que parte dos órgãos sensoriais e continua centralmente até o alto da cadeia de etapas de processamento. Por outro lado, e simultaneamente, a situação em que os eventos sensoriais ocorrem provoca expectativas baseadas na experiência passada e no conhecimento geral. Essas expectativas produzem um processamento conceitualmente impulsionado, no qual se fazem suposições sobre o que provavelmente significa o input. Quando as duas formas de processamento se fundem, as suposições são comparadas com os dados e a tarefa é concluída.



Ocorrendo simultaneamente em duas direções, o processo de reconhecimento é amplamente acelerado. Contudo, devido ao recurso tanto às expectativas resultantes da experiência passada como do conhecimento, a possibilidade de erro é muito aumentada. Por exemplo, porque está fora da experiência, uma carta de três de paus quando vista rapidamente é confundida com uma carta de três de espadas. Constatações desse tipo esclarecem várias características comuns nas reações à perda.

Um segundo aspecto da moderna teoria da percepção é que o influxo sensorial pode ser processado fora da consciência da pessoa, até uma fase em que seja possível determinar grande parte de seu significado. A partir disso, o influxo pode influenciar o comportamento subseqüente da pessoa, inclusive suas reações verbais, sem que ela tenha consciência disso. Os experimentos na utilização da técnica da audição dicótica ilustram esses pontos.

Nesse tipo de experimento, duas mensagens diferentes são transmitidas a uma pessoa, sendo cada uma delas recebida por um ouvido. Pede-se então à pessoa que preste atenção apenas na primeira dessas mensagens, digamos, a que é recebida pelo ouvido direito. Para ter certeza de que a pessoa está o tempo todo atenta, pede-se a ela que repita a mensagem, palavra por palavra, à medida que a ouve. E bastante fácil manter as duas mensagens separadas, especialmente quando são faladas por vozes diferentes. No final da sessão, a pessoa geralmente não tem consciência do conteudo da segunda mensagem. Há, porém, algumas exceções. Por exemplo, se seu nome, ou qualquer outra palavra pessoalmente

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significativa, ocorre na segunda mensagem, ela bem pode notá-la e recordá-la. Isso mostra imediatamente que a segunda mensagem, embora tenha sido deixada de lado, deve ter passado por um processamento bastante avançado.



Os resultados de duas experiências com essa técnica ilustram como a informação oriunda da segunda mensagem pode influenciar o pensamento e/ou as reações autonômicas, embora a mensagem nunca chegue à consciência *(2).

Numa dessas experiências, pediu-se aos participantes que prestassem atenção e gravassem as mensagens ambíguas das quais a seguinte é um exemplo:

ontem eles atiraram pedras no banco.

Simultaneamente com essa mensagem, a palavra “rio” ou a palavra “dinheiro” eram ditas ao ouvido desatento. Mais tarde, apresentava-se aos participantes um teste de reconhecimento do significado da frase, no qual se pedia a eles que escolhessem entre as seguintes frases:

a) ontem eles atiraram pedras na margem do rio;

b) ontem eles atiraram pedras na associação de poupança e empréstimo.

Os participantes que tiveram a palavra “rio” apresentada ao ouvido desatento tendiam a escolher a como o significado, ao passo que os participantes que tiveram a palavra “dinheiro” tendiam a escolher b. Nenhum dos participantes lembrava que palavra fora dita no ouvido desatento e também não tinha consciência de que seu juízo subseqüente quanto ao significado havia sido influenciado.

Evidentemente, para que a palavra apresentada ao ouvido desatento tivesse o efeito revelado nesse experimento, era necessário que tivesse sofrido um processamento suficiente para que seu significado fosse reconhecido. Conclusão semelhante surge de outro experimento que também usou a técnica da audição dicótica.

*(2). Os relatos feitos aqui baseiam-se nos apresentados por Norman (1976, pp. 31-2).

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Antes do experimento propriamente dito, os participantes foram submetidos a algumas sessões de treinamento, durante as quais recebiam um choque elétrico cada vez que qualquer uma de um grupo de palavras selecionadas lhes era dita. Em conseqüência, ficaram condicionados à combinação da palavra com o choque, de modo que sempre que uma dessas palavras era ouvida provocava uma reação na sua GSR (medida de suor). No experimento propriamente dito, os participantes tinham de prestar atenção a uma mensagem num ouvido, enquanto uma lista de palavras era dita no outro ouvido, o desatento. As palavras eram de três tipos: neutras, algumas das palavras que haviam sido condicionadas ao choque, e os sinônimos e homônimos dessas palavras. Apesar de os choques não serem aplicados durante o experimento propriamente dito, houve uma elevação considerável no GSR sempre que uma palavra condicionada foi apresentada ao ouvido desatento. De interesse ainda maior é o fato de ter havido um aumento substancial, embora menor, quando os homônimos e sinônimos foram pronunciados. Mais uma vez, as constatações indicam que todas as palavras apresentadas ao ouvido desatento devem ter sofrido considerável processamento, e seus significados devem ter sido estabelecidos.



Apenas um curto passo separa essas constatações da dedução de que, tal como o julgamento de uma pessoa e suas reações autonômicas podem ser influenciados por um processamento cognitivo que ocorre fora da consciência, o mesmo pode ocorrer com seu estado de espírito. Feita essa suposição, passa a existir um mecanismo em cujos termos certas mudanças de estado de espírito, sem ele inexplicáveis, podem ser explicadas.

Com base em descobertas como as descritas acima, os psicólogos cognitivos propõem a existência de um mecanismo analítico que realiza uma série de testes fora da consciência, em todas as mensagens que entram. Em conseqüência desses testes, a informação pode ter um entre vários destinos, dos quais os seguintes são facilmente especificados:

- pode ser excluída sem deixar qualquer vestígio;

- pode ser retida o tempo suficiente fora da consciência, num armazenamento tampão temporário, para influir no julgamento, nas reações autonômicas e, ao que acredito, no estado de espírito;

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pode atingir o estágio de processamento adiantado associado à consciência, e com isso influenciar os mais altos níveis de decisão, e também ser selecionada para armazenagem a longo prazo.



Os critérios pelos quais, durante a série de testes, a informação é julgada e sua sorte fixada são numerosos, e vão do amplo e simples ao específico e complexo. Além disso, muitos desses critérios, todos talvez, podem ser modificados pelo controle central. Algumas dessas modificações, bem sabemos, resultam do controle consciente e voluntário, como, por exemplo, quando, depois de receber uma instrução nova, a atenção é desviada de um ouvido para o outro, ou de uma voz para a outra. Outras modificações, como também sabemos, ocorrem involuntariamente e fora da consciência, como, por exemplo, quando a atenção da pessoa passa para a outra voz, ao ouvir seu nome mencionado por ela.

Uma vez aceita a possibilidade de percepção subliminar, as objeções teóricas à idéia da defesa perceptual e sua contrapartida, a vigilância perceptual, desaparecem. Isso porque as descobertas de muitas centenas de experiências realizadas nesse campo mostram que, além de ser capaz de influir no julgamento e nas reações autonômicas, o processamento do influxo sensorial em busca de significado, fora da consciência, também pode influenciar um novo influxo dessa mesma informação. O influxo pode ser reduzido, como na defesa perceptual, ou pode ser intensificado, como na vigilância perceptual. Exemplos dessas constatações são encontrados no exame detalhado que Dixon (1971) faz desses dados.

Muitos experimentos foram feitos usando-se um traquitoscópio, que permite mostrar palavras ou imagens em diferentes velocidades ou em diferentes níveis de luz. Como essas velocidades e níveis de luz incluem os que são rápidos demais ou leves demais para a percepção, o procedimento comum é começar mostrando uma palavra ou imagem à velocidade ou ao nível de luz que se sabe ser impossível, e em seguida reduzir gradualmente a velocidade ou aumentar a luz até que seja possível identificar o estimulo. Uma constatação bem comprovada nesses experimentos é que, quando as palavras ou imagens que sabemos ser emocionalmente estimulantes ou capazes de produzir ansiedade são apresentadas, o tempo necessário para sua identificação correta difere significativamente

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do tempo de identificação de palavras ou imagens neutras. Para demonstrar que tais resultados se devem a mudanças nos canais sensoriais e não nos canais de reação, foram realizados outros experimentos. Em alguns deles, verificou-se que ocorre uma mudança significativa na sensibilidade ao influxo sensorial recebido através de uma modalidade sensorial, digamos a visão, quando o estímulo apresentado através de outra modalidade, digamos a audição, é modificado, passando de um nível emocionalmente estimulante para outro neutro, ou vice-versa.



A direção em que uma mudança desse tipo ocorre difere de indivíduo para indivíduo. Em relação a certas palavras emocionalmente estimulantes, ela é normalmente aumentada, ao passo que em outras é normalmente diminuída.

Nos experimentos até agora descritos as mudanças ocorridas no influxo sensorial são efetuadas apenas por meios involuntários. Em outros experimentos, porém, verificou-se que seus participantes também podem estar regulando o influxo por meio de movimentos dos olhos ou fixando o olhar. Assim, estão empregando sua musculatura voluntária, embora sem ter consciência disso e, como em todos esses experimentos, sem ter consciência da natureza do estímulo apresentado a eles. Nessa utilização tanto dos efetores involuntários como dos voluntários, observa Dixon, os sistemas que regulam o influxo sensorial se assemelham aos sistemas de manutenção da temperatura do corpo, regulação essa que pode ser realizada tanto por meios involuntários — por exemplo, reduzindo a circulação periférica através da restrição capilar — como por meios voluntários — por exemplo, usando mais roupas.

Mecanismos fisiológicos

E significativo para a situação científica das teorias de percepção subliminar e defesa perceptual apresentadas pelos psicólogos cognitivos o fato de serem perfeitamente compatíveis com as teorias do processamento sensorial apresentadas pelos neurofisiologistas Há, na verdade, muitos mecanismos fisiológicos que, em Principio, podem desempenhar o papel necessário.

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Uma possibilidade, descrita por Horn (1965, 1976) e em favor da qual se acumulam evidências, é que podem ser efetuadas reduções temporárias na sensibilidade dos neurônios nas vias sensoriais. Os meios para fazer isso são considerados reduções no nível de um input estimulante especial que esses neurônios exigem. Outra possibilidade, diferente da primeira, embora compatível com ela, é descrita por Dixon (l97l)*(3), cuja resenha da bibliografia neurofisiológica foi orientada pelo dr. R. B. L. Livingston.



O fato de a defesa e a vigilância perceptuais serem mediadas ou por mecanismos desse tipo ou de outro não tem muita importância para nós. A questão é que temos agora boas razões experimentais para acreditar, como qualquer clínico, que o influxo sensorial pode ser processado fora da consciência e que, dependendo do significado atribuído a ele, o influxo posterior pode ser estimulado ou reduzido. Assim sendo, é lícito examinarmos a possibilidade de haver outras fases do processamento fora da consciência onde também operem processos análogos de exclusão defensiva.

Etapas em que os processos de exclusão defensiva podem operar

Numa tentativa de esclarecer os processos subjacentes à defesa e vigilância perceptuais, Erdelyi (1974) propôs um fluxograma que me parece atraente e compatível, pelo menos em princípio

*(3). As evidências sugerem que a percepção consciente pode exigir que os influxos de dois tipos diferentes, cada um com a intensidade adequada, sejam recebidos num centro superior. Um tipo encerra informação específica e é encaminhado através do sistema aferente clássico, O outro tipo encerra estímulos não-específicos e é encaminhado por meio do sistema ativador reticular. Como o índice de condução pelo sistema clássico é mais rápido do que pelo sistema reticular, haveria tempo suficiente para (a) que o influxo sensorial por meio do sistema clássico fosse processado para significados fora da consciência, e também para (b) que a mensagem, dependente desse significado, fosse enviada ao sistema reticular antes de ter sido determinada a intensidade do estímulo não-específico a ser provocado pelo sistema reticular. Dessa maneira, seria possível á intensidade do estímulo não-específico transmitido ser regulada de modo a ser fixada acima do nível necessário à percepção consciente, ou abaixo dele, dependendo do significado atribuído ao influxo durante sua avaliação preliminar fora da consciência.

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com as idéias defendidas por Norman (1976), MacKay (1972), Mandler (1975) e Hilgard (1974), a cujos trabalhos também recorro. Entre outros méritos, as propostas de Erdelyi sugerem uma maneira de compreender uma parte, pequena mas importante, do processamento de informação que ocorre na consciência.



Podemos imaginar que o aparelho mental é constituído de um grande número de complexos sistemas de controle, organizados de maneira mais ou menos hierárquica e com uma enorme rede de comunicações nos dois sentidos entre eles. No alto dessa hierarquia postulamos um ou mais avaliadores e controladores principais, intimamente relacionados com a memória a longo prazo e compreendendo um número muito grande de escalas de avaliação, organizadas dentro de uma ordem de precedência. Esse sistema, ou possivelmente federação de sistemas, será chamado por nós de Sistema(s) Principal(is), deixando assim em aberto a questão se é melhor considerá-lo como singular ou plural.

No lado do influxo, a tarefa desse(s) Sistema(s) Principal(is) é esquadrinhar todos os dados brutos que se tornam disponíveis (em frações de segundo ou, no máximo, um segundo ou dois no “registro sensorial”)*(4), fazer uma análise e avaliação preliminares desse material em termos do conhecimento armazenado e das escalas relevantes, e em seguida enviar ordens a um codificador sobre o que deve ser selecionado para processamento posterior e o que deve ser rejeitado. Não só todo esse esquadrinhamento e seleção ocorrem fora da consciência, como também a informação rejeitada a essa altura será provavelmente perdida para sempre (embora, como o estudo experimental da hipnose, examinado mais adiante, mostra, isso talvez nem sempre ocorra). É nessa etapa que se postula a ocorrência da defesa, ou da vigilância, perceptual.

A razão desse esquadrinhamento preliminar, diz Erdelyi, é que os canais empregados no processamento mais avançado são de capacidade limitada e, portanto, incapazes de se ocupar de mais

*(4). A informação recebida pelos órgãos sensoriais é inicialmente mantida, ao que se acredita, em armazenagens extremamente breves, cada uma delas ligada a um modo sensorial único e capaz de manobrar grandes volumes de informação com um mínimo de processamento. As que aceitam os dados visuais e auditivos foram chamadas por Neisser (1967) de “icônica” e “ecóica”, respectivamente.

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do que uma pequena fração do influxo. Os principais congestionamentos parecem ocorrer nas etapas da codificação, primeiro para a armazenagem a curto prazo e, mais tarde, para a armazenagem a longo prazo.



A informação selecionada no exame preliminar para processamento posterior, já tendo sido codificada para armazenagem a curto prazo, está então numa forma capaz de dar origem à percepção consciente de objetos num contínuo espaço-tempo. Assim, nas palavras de Erdelyi, a percepção é “o término consciente de uma seqüência de processos anteriores não-conscientes” e ocorre provavelmente na região da armazenagem a curto prazo. “Embora o âmbito da consciência, ou percepção consciente, seja pequeno, o âmbito do processamento perceptual e da análise é provavelmente vasto.”

Depois da etapa de armazenagem a curto prazo e do processamento consciente, parte da informação é selecionada para codificação posterior e armazenagem final numa memória a longo prazo; outras informações, tendo servido às suas finalidades, são rejeitadas.

Consciência

Na última década, os psicólogos experimentais deram muita atenção ao conceito de consciência que hoje é aceito como cientificamente “respeitável, útil e necessário”, para citar Mandier (1975), a cujas idéias recorro*(5).

A consciência pode ser considerada como um estado de estruturas mentais que facilita muito a ocorrência de certos tipos distintos de processamento. Entre estes estão os seguintes:

a) ordenação, classificação e codificação da informação (que já se encontra em fase adiantada de processamento) de maneiras novas, antes da armazenagem;

*(5). Todos os estudiosos reconhecem o problema imenso de relacionar o mundo fenomenal da consciência com os conceitos de processamento de informação. Shallice (1972) argumenta que o problema tem certa semelhança com o de relacionar dois campos vizinhos da ciência.

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b) a recuperação da informação da armazenagem a longo prazo criando endereços simples para extraí-la das complexas estruturas de memória;



c) a justaposição de informação de vários tipos, como, por exemplo, os modelos representacionais, os planos e o influxo sensorial, derivados de fontes diversas; isso possibilita o pensamento reflexivo;

á) derivada de c, a elaboração de planos a longo prazo, através da preparação de um conjunto de planos e subplanos alternativos, seguidos de sua avaliação, o que torna possível decisões de alto nível;

e) a inspeção de certos sistemas de ação automatizados e superinformados, juntamente com os modelos representacionais a eles ligados, que estejam mal adaptados. Em conseqüência dessa inspeção, os sistemas e modelos há muito fora da consciência tornam-se disponíveis para reavaliação à luz de informações novas e, se necessário, pode-se tentar reorganizá-los ou talvez substituí-los.

Inspeção, reavaliação e modificação dos sistemas automatizados

A relevância e o valor, para a prática da psicoterapia, dessa quinta e última função do processamento consciente são imediatamente evidentes; isso porque ela permite a reavaliação de certas estruturas (ou programas) básicas para a personalidade e, se necessário, a sua modificação até certo ponto. Vamos examinar duas dessas estruturas básicas: (a) a que medeia o comportamento de apego e (b) a que aplica todas essas regras para avaliar a ação, o pensamento e o sentimento e que juntas são habitualmente mencionadas como constituintes do superego. Esses dois programas são armazenados na memória a longo prazo e a eles se pode recorrer para que participem do processamento e planejamento da ação, como o influxo de exteroceptores e interoceptores parece indicar.

Tanto a natureza dos modelos representacionais edificados por uma pessoa em relação às suas figuras de apego como a forma

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ma pela qual seu comportamento de apego torna-se organizado são consideradas nesta obra como resultado de experiências de aprendizado que começam durante o primeiro ano de vida e são repetidas quase diariamente durante toda a infância e adolescência. Por analogia com a habilidade física adquirida da mesma maneira, considera-se que os componentes cognitivos e de ação do apego tornam-se tão arraigados (em termos técnicos, superaprendidos) que passam a operar automaticamente e fora da consciência. Da mesma forma, as regras para avaliar a ação, o pensamento e o sentimento — e a precedência dada a cada um destes —, associadas ao conceito de superego, também são superaprendidas durante a infância e a adolescência. Conseqüentemente, também chegam a ser aplicadas automaticamente e fora da consciência.



E evidente que tal disposição tem vantagens e desvantagens. De um lado, economiza esforços e, em particular, não faz exigências aos canais de limitada capacidade que medeiam o processamento avançado. Por outro, tem a desvantagem de que, uma vez automatizadas a cognição e a ação, não são facilmente acessíveis ao processamento consciente, e, portanto, é difícil a sua modificação. O estado psicológico pode, então, assemelhar-se ao de um computador que, uma vez programado, produz seus resultados automaticamente, sempre que ativado. Desde que o programa seja o exigido, tudo estará bem. Se houver um erro, porém, sua correção não só exigirá a atenção especializada, como também poderá ser difícil e de lenta execução.

O resultado é que, desde que esses modelos representacionais e programas sejam bem adaptados, o fato de serem utilizados automaticamente e sem a consciência tem grande vantagem. Quando, porém, não são bem adaptados, por qualquer razão, as suas desvantagens tornam-se sérias. Como se sabe muito bem, em qualquer pessoa que tenha desenvolvido um estilo defeituoso numa habilidade física, a revisão e a modificação dos componentes cognitivos e de ação de um sistema que há muito foi automatizado é uma tarefa árdua e, muitas vezes, frustrante. Além disso, nem sempre é bem-sucedida. Daí algumas das dificuldades encontradas na psicoterapia.

Este, porém, não é o único, nem o maior problema. A tarefa de mudar um programa de ação e/ou de avaliação superaprendido

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é muito dificultada quando regras há muito implementadas pelo sistema de avaliação proíbem sua revisão. Um exemplo disso, muito semelhante ao que se segue, ocorre quando uma pessoa se encontra incapaz de reexaminar o(s) modelo(s) representacional(is) que construiu de sua(s) figura(s) de apego, porque fazê-lo seria infringir uma regra há muito aprendida, segundo a qual é contra os desejos de um dos pais, ou de ambos, que ela estude a eles e o comportamento deles com relação a ela, objetivamente. Um estudo psicológico desse tipo, no qual uma proibição de revisão de modelos e sistemas de ação se efetua fora da consciência, é encontrado freqüentemente durante a psicoterapia. Indica a existência de outra etapa de processamento na qual a exclusão defensiva também pode ocorrer, diferente da etapa na qual ocorre a defesa perceptual.



Processamento de informação sob hipnose*(6)

Mas outras evidências do papel desempenhado pelo processamento da informação fora da consciência, e do poder da exclusão seletiva para mantê-lo assim, vêm dos estudos sobre a hipnose.

Em conseqüência de um demorado programa experimental, Hilgard (1973) conclui que durante a hipnose, e como resultado da sugestão do hipnotizador, o que ele chama de Ego Executivo, e que chamarei de Sistema Principal A, atribui o controle a um

*(6). Casey (1973) examinou os mecanismos neurais que medeiam a consciência da dor e os meios pelos quais a consciência pode ser suprimida, como ocorre nas condições de grande excitação — por exemplo, numa batalha, num esporte extenuante e sob hipnose. Como no caso da percepção visual e auditiva, há evidências de que a consciência da dor exige que os influxos mediados por dois sistemas diferentes sejam recebidos num centro superior. Um deles é o sistema de ação rápida que proporciona informação relacionada com a localização de uma perturbação; o outro, que age mais lentamente, proporciona os componentes aversivos e emocionais. Os dados sugerem que, como no caso da percepção visual e auditiva, pode haver um mecanismo pelo qual a excitação neural no sistema de ação mais lenta pode ser bloqueada para não chegar ao centro superior, de modo que os componentes aversivos e emocionais seriam excluídos e não haveria dor. Mesmo assim, freqüentemente haveria a consciência limitada de que em alguma parte do corpo alguma coisa não está bem.

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Sistema Subordinado, que chamarei de Sistema Principal B. Depois da atribuição de controle ao Sistema A, as ordens do hipnotizador são recebidas, processadas e cumpridas pelo Sistema B sem que o Sistema A tenha, de nenhuma maneira, consciência do que está sendo processado. Além disso, essas ordens são continuamente examinadas, ainda fora da consciência do Sistema A, por um sistema de avaliação. Isso se torna evidente sempre que o Sistema B recebe uma ordem que seria contra a ética obedecer, e se recusa a executá-la. Às críticas de que o Ego Executivo apenas finge não ter consciência das ordens que estão sendo recebidas, Hilgard responde de maneira eficaz, mencionando a surpresa autêntica expressa pelos seus pacientes quando, posteriormente, vêem ou ouvem gravações de suas sessões.



Muitos dos experimentos de Hilgard tiveram como objeto a analgesia hipnótica. A dor era provocada colocando-se a mão e o antebraço do paciente numa água gelada durante 45 segundos. Habitualmente, isso pode provocar manifestações de desconforto, isto é, caretas e agitação, e a expressão de grande dor e aflição. Além disso, verificam-se alterações no ritmo cardíaco, na pressão sangüínea e outras medidas fisiológicas, da maioria das quais o paciente tem consciência. Em contraste, quando lhe é sugerido, sob hipnose, que sua mão estará anestesiada à dor provocada pela água gelada em circulação, a mesma situação não produz indícios visíveis de desconforto, enquanto o Sistema B não registra sensação de dor nem tem consciência de mudanças autônomas. Contudo, as mudanças estão ocorrendo, exatamente como ocorrem quando o paciente não está hipnotizado.

A partir dessas constatações, Hilgard conclui que na condição hipnótica o Sistema B pode excluir, seletivamente, o influxo sensorial de dois tipos de interoceptor, ou seja, os terminais de dor e os que registram a atividade autonômica. Assim, o mecanismo postulado por ele parece ser uma contrapartida do mecanismo responsável pela defesa perceptual, que exclui o influxo de exteroceptores.

Outro meio de supressão fisiológica da dor é sugerido pela descoberta de substâncias segregadas pela pituitária e pelo cérebro (endorfinas e encefalinas) que têm uma ação analgésica comparável à dos opiatos (Jeffcoate e outros, 1978).

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É interessante saber como os próprios pacientes experienciam a sessão, o que pode ser feito se, antes de terminar a hipnose, lhes for dada a instrução de se recordarem das experiências sofridas. Alguns pacientes relatam que se concentraram em imaginar que seu braço estava dormente. Outros usam o que Hilgard chama de “técnica dissociativa”, na qual, por exemplo, o paciente pode concentrar-se na separação entre seu braço e sua cabeça, ou em imaginar que está indo para o campo, onde tudo é tranqüilo.



Ao examinar suas constatações, Hilgard (1974) observa que enquanto algumas delas são compatíveis com a teoria da repressão de Freud, mas não com a teoria da dissociação de Janet, outras são mais compatíveis com a teoria da dissociação do que com a teoria psicanalítica. Assim, as descobertas de Hilgard mostram que a exclusão da informação que normalmente seria aceita é um processo ativo que exige esforço, ponto integrante da teoria de Freud, mas inexistente na teoria de dissociação. Por outro lado, as constatações mostram que o processo dissociativo segrega os sistemas organizados entre si, tal como Janet e outros defensores das teorias de dissociação ressaltam e em contraste com a noção de Freud, de um id não organizado, caótico. Como a posição de Hilgard assemelha-se à teoria de dissociação, mas ainda assim difere dela em certos aspectos críticos, ele classifica sua posição como neodissociativa.

Outras informações sobre o que acontece nos estados hipnóticos são proporcionadas pelos poucos pacientes capazes de permitir, quando sob hipnose, que um terceiro sistema se comunique por meio da escrita automática e da fala automática*(7). Hilgard refere-se a esse terceiro sistema como o “observador oculto”, e eu o chamarei de Sistema C.

*(7). Hilgard (1974) descreve o procedimento para provocar a escrita automática:

enquanto a mão e o antebraço esquerdos eram mantidos na água gelada sem qualquer sensação desagradável, a mão direita era colocada numa caixa própria para escrita automática, ou para registrar a dor numa escala numérica por meio de um botão a ser apertado. Ao paciente hipnotizado dizia-se então que “a mão nos dirá o que devemos saber, mas o paciente não prestará atenção a essa mão e não saberá o que ela está comunicando, nem mesmo o que está fazendo”. O procedimento para a fala automática e descnto detalhadamente em Knox et al. (1974).

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Quando esses pacientes participaram de um experimento no qual a analgesia hipnótica foi induzida, de modo que o Sistema B não teve conhecimento seja da dor ou das mudanças autônomas, o Sistema C registrou, em contraposição, consciência de ambas (embora a dor possa ter sido menos intensa do que no estado normal não hipnótico) (Knox et al., 1974). Também aqui é de grande interesse saber como o próprio paciente experiência a sessão.



O relato seguinte foi feito por um dos participantes de uma sessão durante a qual o Sistema C registrara, por meio da fala automática, todas as vezes que o paciente sentia a mão do experimentador sobre o seu ombro. (De acordo com as instruções, o paciente refere-se ao Sistema C como o “observador oculto”.)

Durante a hipnose, mantive a mente e o corpo separados, e a mente estava andando por outros lugares — sem tomar conhecimento da dor no meu braço. Quando o observador oculto foi chamado, a parte hipnotizada teve de recuar por um minuto e deixar que a parte oculta dissesse a verdade, O observador oculto está voltado principalmente para a maneira de o corpo sentir. Não tem uma mente para vaguear, e por isso doeu muito. Quando a mão foi retirada do meu ombro, voltei à separação, e deixou de doer, mas conseguir essa separação tomou-se cada vez mais difícil.

O experimentador comenta ter sido muito evidente, pelas caretas e pelos movimentos do paciente, que ele sentia uma dor intensa sempre que a mão era colocada em seu ombro. Quando, porém, a mão era retirada, o rosto do paciente relaxava aos poucos e ele parecia sentir-se bem novamente. Mas, quando a sessão terminou, o paciente deixou claro que a realização da dissociação exigia um esforço constante, e que ele achava difícil mantê-la.

Outro ponto ressaltado por Hilgard é que a interrupção da comunicação entre sistemas que ocorre no estado hipnótico raramente é completa. Com freqüência, um sistema tem algum conhecimento do que está ocorrendo no outro, mesmo que este segundo não tenha conhecimento do que está ocorrendo no primeiro. A existência de barreiras parcialmente permeáveis pode proporcionar uma indicação para o entendimento dos fenômenos a que os clínicos se referem, paradoxalmente, como “sentimentos inconscientes”.

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Ao relatar esses experimentos, reconheço que só uma pequena minoria de pessoas é suscetível à hipnose e que uma proporção ainda menor é capaz de escrita automática. (Da população estudantil testada por Hilgard, apenas 1% ou 2% mostrou ser adequada.) Contudo, as constatações deixaram claro que, pelo menos em algumas pessoas, o aparelho mental é tal que não só é um sistema dominante capaz de excluir seletivamente grande parte do influxo sensorial que normalmente chegaria à consciência, mas também que o processamento desse influxo excluído pode atingir um estado de consciência dentro de outro sistema paralelo ao primeiro, mas dele segregado.



Eu ou eus

As constatações experimentais desse tipo, juntamente com verificações comparáveis feitas pelos clínicos, suscitam questões difíceis sobre a melhor maneira de conceber o eu. No caso dos experimentos de Hilgard, podemos perguntar se o Sistema Principal A deve ser considerado como o eu, e, se assim for, como considerar os Sistemas Principais B e C? Ou todos os três devem ser considerados como eus? E, no campo clínico, como podemos conceituar de maneira mais útil aquilo que Winnicott chama de fato eu, e como contrastá-lo com o que ele chama de eu autêntico?

Ao abordar esses problemas, é útil começarmos com a proposta de Hilgard de que o chamado Ego Executivo é o sistema que, sendo capaz de autopercepção, também se torna capaz de conceber o eu como agente. E mais, que a integridade desse sistema é assegurada pelo seu constante acesso a um armazenamento mais ou menos contínuo de memórias pessoais. As questões que então surgem são, primeiro, se podemos conceber que mais de um sistema se torne capaz de autopercepção, e, segundo, se há evidencias de que o estoque da memória pode ser seccionado. E, se puder, se é plausível postular que em certas pessoas levantam-se barreiras à comunicação entre duas ou mais seções do estoque.

Dentro da estrutura conceitual apresentada, nenhuma dessas propostas suscita problemas de princípio.

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Em relação à primeira, MacKay (1972), ao examinar as possíveis suposições de como o conflito deve ser regulado, postula uma hierarquia de sistemas de avaliação e organização, na qual os sistemas superiores podem ser descritos como metassistemas, metametassistemas e assim por diante, com uma extensão indefinida. Embora numa hierarquia desse tipo seja costume pensar numa disposição sempre ascendente, a partir de uma grande variedade de sistemas inferiores e no sentido de um sistema único no alto, são possíveis outras configurações. Por exemplo, é possível supor que dois ou mais sistemas trabalhem no alto em maior ou menor colaboração mútua. Embora essa estruturação possa ser menos eficiente do que a outra em que a cadeia de comando é unificada, ainda assim poderia ser mais flexível. O que quero dizer é simplesmente que uma estruturação plural desse tipo está perfeitamente dentro dos limites da possibilidade e não pode ser rejeitada por motivos a priori. E por isso que falei, anteriormente, de Sistema(s) Principal(is), deixando assim aberta a questão do singular ou plural.



A questão de saber se é lícito supor que o processamento da informação pode chegar à fase da consciência dentro de mais de um Sistema Principal também não pode ser rejeitada apriori, especialmente porque ainda ignoramos totalmente quais as condições que determinam se o processamento chega, ou não, a essa fase.

A segunda questão levantada anteriormente relaciona-se com a possibilidade de o estoque da memória pessoal ser seccionado e de a comunicação entre seções ser impedida ou bloqueada. Também quanto a isso não há dificuldades a priori, pois as evidências de que dispomos são perfeitamente compatíveis com essas noções.

Em seu estudo da memória a longo prazo, Norman (1976) ressalta que há mais de uma maneira pela qual a informação pode ser codificada para armazenagem e que a mesma informação pode codificar e coexistir no armazenamento, de várias formas diferentes, e também pode ser acessível através de muitas vias diferentes. Por exemplo, uma representação mental pode codificar informações sobre o mundo de uma forma análoga, que reflete certas propriedades selecionadas do mundo, como num mapa ou num modelo mecânico, ou pode codificar as informações de uma forma proposicional, que compreende uma série de afirmações abstratas

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interpretadas sobre eventos perceptuais, como numa descrição em prosa. O desenho do sistema cognitivo humano, na opinião de Norman, permite flexibilidade na maneira de representar a informação. Não só pode empregar qualquer sistema de codificação que seja mais adequado aos seus propósitos, como também parece ser capaz de transformar uma forma de representação em outra. Por exemplo, a representação analógica parece ser bem adequada ao armazenamento de operações e programas de ação, ao passo que a representação proposicional parece adequada ao armazenamento do significado e à interpretação de eventos. Um meio termo, no qual diferentes formas de codificação são usadas em combinação para representar diferentes aspectos do mundo, provavelmente também existe. A informação transmitida em diagramas observa Norman, com freqüência tem forma parcialmente análoga e parcialmente proposicional.



Armazenagem episódica e semântica

Norman também chama a atenção para a distinção, introduzida por Tulving (1972)*(8), entre o armazenamento de informação de acordo com experiências pessoais, autobiograficamente, e o armazenamento segundo seu significado, sua contribuição para o conhecimento pessoal. Como a distinção me parece ter implicações muito significativas para a psicopatologia, vale a pena examiná-la melhor.

Na armazenagem episódica, a informação é armazenada seqüencialmente em termos de episódios ou eventos datados temporalmente, e de relações espaços-temporais entre os eventos. Conserva, normalmente, suas propriedades perceptuais e cada item tem seu lugar próprio característico na história da vida de uma pessoa. “Assim, uma parte integral da representação de uma experiência

*(8). Num artigo de revista, Tulving observa que o trabalho experimental sobre a memória enquadra-se naturalmente nessas duas classes e concluí, portanto, que a distinção pode ter um valor heurístico. Compara dois sistemas de memória em termos da natureza da informação selecionada para armazenagem, as redes dentro das quais é armazenada e os meios pelos quais é recuperada.

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lembrada na memória episódica é a sua referência ao conhecimento que a pessoa que lembra tem de sua identidade pessoal” (Tulvíng, p. 389). Exemplo disso seriam as lembranças vivas de uma pessoa sobre eventos que ocorreram durante determinadas férias. No tipo semântico de armazenagem, em contraste, as informações existem como proposições generalizadas sobre o mundo, derivadas seja da própria experiência da pessoa ou daquilo que aprendeu com outras, ou de alguma combinação das duas. Influxos para o sistema de memória semântica têm, portanto, sempre uma referência a uma estrutura cognitiva existente. Exemplos disso seriam quaisquer opiniões que a pessoa possa ter sobre as férias em geral e sobre como determinadas férias poderiam ser comparadas a outras.



Um corolário da distinção entre armazenagem episódica e armazenagem semântica, e que provavelmente terá grande relevância clínica, é o de que a armazenagem das imagens dos pais e do eu será, quase que certamente, pelo menos de dois tipos característicos. Enquanto as memórias de comportamento adotado e das palavras ditas, em determinadas ocasiões, serão armazenadas episodicamente, as generalizações sobre mãe, pai e eu, encerradas naquilo que chamo de modelos funcionais ou modelos representacionais, serão armazenadas semanticamente (seja num formato analógico, semântico, proposicional ou algum outro formato combinado). Dados esses tipos diferentes de armazenagem, existe um terreno fértil para a gênese do conflito. Isso porque a informação armazenada semanticamente nem sempre precisa ser coerente com a que está armazenada episodicamente; e pode acontecer que em certas pessoas a informação armazenada de uma maneira varie muito em relação à informação armazenada de maneira diferente.

A razão pela qual chamo a atenção para os diferentes tipos de armazenagem, e a conseqüente oportunidade de conflito cognitivo e emocional, é que durante o trabalho terapêutico não é raro descobrirem-se incoerências grosseiras entre as generalizações feitas pelo paciente em relação a seus pais e o que está implícito em alguns dos episódios que ele recorda, sobre a maneira como seus pais realmente se comportaram e o que disseram em determinadas ocasiões. Às vezes, a generalização refere-se, em termos

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amplos e brilhantes, às admiráveis qualidades de um dos pais, algumas das quais, ou todas, são postas em questão de maneira evidente quando episódios da maneira como o pai ou a mãe realmente se comportaram, e/ou falaram, são lembrados e avaliados. Em outras ocasiões, a posição se inverte, sendo a generalização uniformemente adversa, e as recordações dos episódios avaliadas de maneira mais favorável. Da mesma forma, não é raro descobrirem-se incoerências grosseiras entre os juízos generalizados feitos pelo paciente sobre ele próprio e o quadro que constrói sobre a sua maneira habitual de pensar, sentir e comportar-se, em determinadas ocasiões. Por essas razões, é quase sempre muito útil ao paciente ser estimulado a lembrar fatos concretos o mais detalhadamente possível, para que então possa reavaliar, com todos os sentimentos adequados, quais podem ter sido os seus próprios desejos, sentimentos e comportamento em cada ocasião específica, e também qual pode ter sido o comportamento de seus pais. Com isso, ele tem a oportunidade de corrigir ou modificar imagens do armazenamento semântico que estão em desacordo com as evidências, históricas e correntes.



Uma razão para as discrepâncias entre a informação num tipo de armazenagem e a informação em outro tipo está, com toda probabilidade, na existência de uma diferença na fonte de onde cada um desses tipos deriva a parte dominante de sua informação. Enquanto na informação que vai para a armazenagem episódica a parte dominante parece derivar provavelmente daquilo que a própria pessoa percebe e uma parte subordinada apenas daquilo que lhe pode ser dito sobre o episódio, nas informações armazenadas semanticamente a ênfase pode ser inversa, e o que lhe é dito predomina sobre o que a própria pessoa pode pensar. Um exemplo Cotidiano de uma grande discrepância entre a informação na armazenagem episódica e a informação na armazenagem semântica está nas imagens que temos sobre a terra em que vivemos. Em nosso cotidiano, experienciamos a terra como sendo plana, e na maior parte das vezes a consideramos assim. Contudo, a maioria dos ocidentais instruídos, tendo aprendido que ela é esférica, diria que o modelo que têm dela é realmente esférico. Nesse caso, é claro, embora exista, a discrepância não provoca nenhum conflito de Conseqüências emocionais, hoje em dia. No caso das informações

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sobre os pais e o eu, porém, de que dependem tantas coisas de conseqüência emocional, discrepâncias acentuadas podem produzir um perturbador sentimento de intranqüilidade.



Voltemos agora às questões levantadas no início desta seção, ou seja, como, dentro da estrutura proposta, podemos imaginar melhor o eu, e como é possível também imaginar que uma pessoa tenha mais de um eu. Na maioria das pessoas podemos supor a existência de um Sistema Principal unificado que não só é capaz de auto-reflexão, como tem também um acesso mais ou menos fácil a toda informação na armazenagem a longo prazo, a despeito de sua fonte, da maneira pela qual é codificada e do tipo de armazenagem em que pode estar. Também podemos supor que há outras pessoas em que os Sistemas Principais não são unificados, de modo que. embora num desses sistemas possa haver acesso à informação contida num tipo de armazenagem, mas pouco ou nenhum acesso à informação existente em outro, a informação a que outro Sistema Principal tem ou não acesso poderia, em muitos aspectos, ser complementar. Os dois sistemas seriam então diferentes em relação ao que cada um deles percebe e a como cada um deles interpreta e avalia os acontecimentos, o que é exatamente aquilo que às vezes encontramos clinicamente. Na medida em que a comunicação entre sistemas é limitada, eles podem ser mais bem classificados como segregados.

Quando, durante a terapia, um paciente compara imagens discrepantes que tem tanto de seus pais como de si mesmo, colhidas em armazenagem de diferentes tipos, as imagens da armazenagem episódica são, ao que me parece, as que ele acredita, com mais freqüência, terem maior validade e serem as imagens com as quais se identifica melhor. Assim sendo, o eu que ele experiênciaria como seu eu verdadeiro seria o que tem acesso mais fácil àquelas imagens.

A esta altura, atingimos o ponto mais avançado a que podemos levar, com alguma utilidade, essas idéias bastante especulativas. Em capítulos posteriores, como, por exemplo, os capítulos 12, 13, 20 e 21, elas são reexaminadas, para oferecer maneiras possíveis de compreender certas reações não incomuns à perda.

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Algumas conseqüências da exclusão defensiva



Sempre que a informação normalmente aceita para processamento posterior, devido ao seu significado para o indivíduo, é sujeita à exclusão defensiva por períodos prolongados, as conseqüências são de grande alcance. Entre elas estão ao que me parece, a maioria ou talvez mesmo todos os diversos fenômenos que, num momento ou outro, foram descritos na bibliografia psicanalítica como defesas*(9).

Das muitas conseqüências possíveis podemos mencionar as duas principais, cada uma delas com certas conseqüências contingentes, para as quais desejo chamar a atenção, agora:

a) Um ou mais sistemas de comportamento dentro de uma pessoa podem ser desativados, parcial ou totalmente. Quando isso ocorre, uma ou mais das outras atividades podem passar a monopolizar o tempo e a atenção da pessoa, agindo aparentemente como diversões.
b) Uma reação, ou uma série de reações, de uma pessoa pode desligar-se cognitivamente da situação interpessoal que a está provocando, deixando essa pessoa sem consciência da razão pela qual reage de determinada maneira. Quando isso acontece, ela pode fazer uma ou mais de várias coisas, todas provavelmente capazes de desviar sua atenção de quem, ou daquilo, que pode ser responsável por suas reações:

O paciente pode identificar erroneamente alguma outra pessoa (ou situação) como a única que está provocando suas reações. Pode desviar suas reações de alguém que é, em certa medida, responsável por sua provocação, e dirigi-las para alguma figura irrelevante, inclusive ele próprio.

*(9). Numa lista abrangente de defesas compilada por Sperling (1958) estão incluídos: entidades de doença, caráter, complexos de sintomas, afetos, estados e processos fisiológicos, estados e processos psicológicos, formas de arte, comportamento social e anti-social. Entre esses itens, limito a atenção aos fenômenos que, juntos, parecem ser de importância central para o conceito, ou seja, processos defensivos, comportamento defensivo e crença defensiva. A posição adotada é, sob todos os aspectos importantes, igual á de Peterfreund (1971).

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Pode deter-se com tanta insistência nos detalhes de suas próprias reações e sofrimentos que não tem tempo de examinar qual pode ser realmente a situação interpessoal responsável por suas reações.



A desativação*(10) de um sistema: repressão

Um sistema comportamental só se torna ativo quando a combinação necessária de influxos, exteroceptores e/ou armazenagem de lembranças o atinge. Se esses influxos forem sistematicamente excluídos, segue-se que o sistema deve ser imobilizado, juntamente com os pensamentos e sentimentos — aos quais eles dão origem, e que o sistema deve permanecer assim até o momento em que o influxo necessário seja recebido. Em termos tradicionais, o sistema assim desativado é considerado como reprimido. Ou, inversamente, os efeitos da repressão são considerados como resultantes da exclusão sistemática de processamento posterior de certas informações significativas para a pessoa. Como a repressão, a exclusão defensiva é considerada o centro da psicopatologia. Só em suas conotações teóricas é necessário estabelecer qualquer distinção entre os dois conceitos.

A exclusão de informação significativa, com a resultante desativação de um sistema comportamental, pode, é claro, ser menos do que completa. Quando isso ocorre, há momentos em que fragmentos da informação excluída defensivamente se infiltram, tornando visíveis os fragmentos do comportamento defensivamente desativado; ou, então, sentimentos e outros produtos do processamento relacionados com o comportamento atingem a consciência, por exemplo, na forma de estados de espírito, lembranças, devaneios e sonhos, e podem ser relatados. Esses fenômenos psicológicos deram origem, na teoria psicanalítica tradicional, a conceitos como o inconsciente dinâmico e o retorno do que é reprimido.

*(10). Embora o termo “inativação” fosse gramaticalmente correto, sigo Peterfreund (1971) usando “desativação”. A vantagem desse segundo termo é manter a distinção entre essa condição e a de um sistema comportamental que está inativo apenas momentaneamente, mas que continua acessível, da maneira habitual, a qualquer influxo potencialmente ativante.

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A amplitude do efeito que a desativação do sistema comportamental tem sobre o funcionamento da personalidade dependerá claramente da sua posição na personalidade. Se o sistema tiver importância apenas marginal, a ausência desse comportamento no repertório da pessoa pode não ter maiores conseqüências. Mas se o sistema comportamental, ou uma série de sistemas, for tão central para o funcionamento da personalidade quanto é, por exemplo, a série que controla o comportamento de apego, os efeitos serão provavelmente profundos. De um lado, algumas formas de comportamento, pensamento e contingente deixarão de ocorrer ou de ser experimentadas e, do outro, formas de comportamento, pensamento e sentimento de algum outro tipo tomarão seu lugar. Pois, como Peterfreund (1971) ressalta, numa rede de sistemas de controle uma modificação importante numa parte terá repercussões no todo.



O papel diversivo da atividade defensiva. Muitos dos padrões de comportamento, pensamento e sentimento considerados defensivos pelos clínicos podem ser compreendidos como alternativas do comportamento, pensamento e sentimento que desapareceram em conseqüência da desativação. Ao considerá-los defensivos, o que se tem geralmente presente é que dão a impressão, de um lado, de serem praticados sob pressão e de absorverem uma proporção indevida de atenção, tempo e energia de uma pessoa, talvez na forma de excesso de trabalho, e, do outro, de serem empreendidos pela pessoa às expensas da atenção, do tempo e da energia dedicados a alguma outra coisa. Assim, parecem não ser apenas alternativas, mas também desempenhar um papel diversivo; e é isso provavelmente o que fazem. Isso porque quanto mais completamente a atenção, o tempo e a energia de uma pessoa se concentram numa atividade e na informação relacionada com essa atividade, mais completamente a informação sobre outra atividade pode ser excluída.

A experiência sugere que não há atividade, mental ou física, que não possa ser empreendida como diversão. Quer se trate de trabalho ou jogo, de grande ou nenhum valor social, desde que a atividade seja absorvente, ela atende à exigência psicológica. Isso

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significa que os efeitos da atividade defensiva devem ser julgados por várias escalas distintas. Por exemplo, podemos indagar:



- quais os seus efeitos, benéficos ou não, sobre a personalidade em questão?

- quais os seus efeitos, benéficos ou não, sobre os membros da família da pessoa?

- quais os seus efeitos, benéficos ou não, sobre a comunidade em geral?

As respostas a essas perguntas podem diferir muito.

Desligamento cognitivo entre a reação e a situação

Estamos tão habituados a considerar nossos pensamentos, sentimentos e comportamento como ligados mais ou menos diretamente às circunstâncias em que nos encontramos, que pode parecer estranho que o elo esteja por vezes ausente, ou que se estabeleça o elo errado. Contudo, em nível trivial, isso ocorre com certa freqüência. Um homem chega do trabalho e acha que o filho cometeu uma falta. Subseqüentemente ele pode ou não ter consciência de que sua irritação foi provocada inicialmente por acontecimentos no trabalho, e que o comportamento do filho teve uma relevância apenas marginal. Outro homem acorda sentindo-se preocupado e deprimido, e só depois identifica a situação que provoca essas reações. Nos dois exemplos, certas informações relevantes para seu estado de espírito e comportamento estão sendo excluídas do processamento consciente. Quando a exclusão é apenas parcial ou temporária, não há maiores prejuízos. Quando, porém, é sistemática e persistente, os efeitos negativos podem ser graves.

Esse desligamento cognitivo entre uma reação e a situação interpessoal que a provocou tem, ao que me parece, um papel importante na psicopatologia. Às vezes o desligamento é completo, e nesse caso a reação parece totalmente inexplicável em termos de uma reação psicológica, sendo, por conseqüência, facilmente atribuída a alguma coisa bem diferente, como, por exemplo, má digestão ou distúrbios do metabolismo. Em outras ocasiões, o desligamento

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é apenas parcial, na medida em que a pessoa só não tem consciência de alguns aspectos da situação, embora tenha plena consciência de outros aspectos. Nesses casos, é a intensidade e a persistência da reação que criam problemas.



Como nos capítulos seguintes, notadamente os capítulos de 9 a 13 e de 19 a 24, muitos exemplos de reações patológicas à perda são atribuídos a um desligamento parcial ou total da reação em relação à situação, não há necessidade de nos estendermos mais sobre o processo aqui.

Identificação errônea da situação interpessoal que provoca uma reação. Assim como as atividades defensivas podem servir, em parte, para evitar que se dê atenção ao influxo que está sendo excluído defensivamente, também a atribuição de uma reação a alguma situação insignificante serve para desviar a atenção da situação realmente responsável. Vários exemplos disso são dados no volume II, ao examinarmos as fobias (capítulos 18 e 19). Uma criança que tem medo de sair de casa porque teme que sua mãe a abandone ou se suicide durante sua ausência acredita, ou disso é convencida, que o que ela teme realmente é ser criticada pelo professor; ou um adulto, igualmente receoso do que poderia acontecer em casa durante sua ausência, afirma que tem medo realmente é de andar sozinho em lugares públicos.

Redirecionamento de reações para distanciá-las das pessoas que as provocam. Desviar a raiva da pessoa que a provocou e dirigi-la para alguma outra pessoa mais ou menos irrelevante é um processo tão conhecido que não precisamos falar dele. Na teoria tradicional, é chamado de deslocamento. O termo “cisão” (splitting) também é usado nesse sentido quando uma reação ambivalente é provocada, sendo o componente amoroso dirigido para uma pessoa e o componente de raiva dirigido para outra.

Não raramente, a raiva é desviada da figura de apego que a provocou, voltando-se para o eu. Disso resultam autocríticas improcedentes.

Preocupação com reações e sofrimentos pessoais. Não é raro que, quando uma série de reações se tenha desligado da situação interpessoal

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pessoal que as provocou, a pessoa focalize sua atenção não sobre qualquer pessoa ou situação relevante, ou mesmo irrelevante para seu estado de espírito, mas exclusivamente sobre si mesma. Nesses casos, a pessoa pode deter-se longamente nos detalhes de suas reações, tanto psicológicas como fisiológicas, especialmente na extensão de seus sofrimentos. Pode ser então considerada como morbidamente introspectiva e/ou hipocondríaca. Exemplos de pacientes cujas preocupações introspectivas realmente desviam sua atenção de uma situação dificil e penosa são descritos por Wolff e outros (1946b) e por Sacher e outros (1968), e são novamente mencionados nos capítulos 9 e 13, a seguir.



Há, na verdade, muitas outras conseqüências da exclusão defensiva da informação relevante, além das que registramos acima, inclusive as condições descritas tradicionalmente como negação ou recusa. Porém, já que ocorrem freqüentemente como reações à perda, e que, além de tudo, a sua classificação como defesa exige exame, a discussão sobre elas é adiada para capítulos posteriores.

Condições que promovem a exclusão defensiva

No início deste capítulo, observamos que no curso normal da vida de uma pessoa a maior parte das informações que lhe chegam é rotineiramente excluída do processamento consciente, a fim de que sua capacidade não seja sobrecarregada e sua atenção não seja desviada constantemente. E também que a diferença entre a exclusão defensiva e as formas habituais de exclusão está não nos mecanismos responsáveis por ela, mas na natureza da informação excluída. Ao examinar as condições que promovem a exclusão defensiva, portanto, o foco de atenção recai sobre a natureza da informação excluída.

Na minha opinião, a teoria que melhor se enquadra nos dados é a proposta por Peterfreund (1971), ou seja, de que a informação que provavelmente será excluída é de uma natureza que, quando aceita para processamento no passado, levou a pessoa em questão a sofrer de maneira mais ou menos grave. Se essa fórmula abrange ou não todos os casos, é impossível saber, até que tenha

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sido experimentada e testada. Enquanto isso, eu a adoto, já que parece suficiente para o entendimento das reações tratadas neste volume.



Há várias razões possíveis pelas quais certos tipos de informação que chegam poderiam, se aceitos, provocar sofrimento na pessoa em questão. Um exemplo, há muito mencionado na literatura clínica, ocorre quando a informação que chega poderia, se aceita, provocar sentimentos e/ou eliciar ações que seriam avaliadas adversamente pelos próprios sistemas de avaliação da pessoa em questão, criando com isso conflito e culpa. Outro, intimamente relacionado com o primeiro, ocorre quando a informação que chega poderia, se aceita, resultar em sério conflito com os pais e na aflição aguda que isso provavelmente acarretaria. Há duas situações desse tipo especialmente afins com a minha tese.

A primeira é quando o comportamento de apego da criança é fortemente despertado e, por qualquer motivo, não é correspondido e finalizado. Nessas circunstâncias, a criança protesta de maneira mais ou menos violenta e sofre grande aflição. Se a situação ocorrer com freqüência e por longos períodos, não só a aflição se prolonga, como também parece que o sistema de controle do comportamento, em última análise, é desativado. Isso, pelo que as evidências indicam, ocorre mais provavelmente quando a falta de finalização é acompanhada pela rejeição ativa, e talvez especialmente quando a criança é punida ou ameaçada de punição por reagir, como provavelmente reagirá, por exemplo, chorando alto e persistentemente, exigindo a presença da mãe ou comportando-se de maneira geralmente hostil e difícil.

A desativação dos sistemas que medeiam o comportamento de apego, o pensamento e o sentimento parece ser realizada pela exclusão defensiva, mais ou menos completa, do influxo sensorial de qualquer tipo que possa ativar o comportamento e o sentimento de apego. O estado resultante disso é o desapego emocional, que pode ser parcial ou total.

A desativação do comportamento de apego é especialmente passível de ocorrer nos primeiros anos, embora possa, sem dúvida, ser intensificada e consolidada no fim da infância e na adolescência. Uma das razões por que a criança pequena é especialmente predisposta a reagir dessa maneira é que durante a segunda metade

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do primeiro ano de vida, e nos dois anos subseqüentes, aproximadamente, o comportamento de apego é eliciado com mais facilidade, e continua a sê-lo, com alta intensidade e por prolongados períodos, causando grande sofrimento se não houver ninguém para reconfortar a criança. Conseqüentemente, é durante esses anos que ela é especialmente vulnerável a períodos de separação, e também à rejeição ou ameaça de rejeição. Outra razão, bem diferente, parece ser o fato de a exclusão seletiva ocorrer mais facilmente nas crianças do que nos adultos. Exemplo disso, e para o qual Hilgard (1964) chama a atenção, é a facilidade com que a amnésia pós-hipnótica é induzida nas crianças, em comparação com os adultos.



Como há evidências de que a desativação do comportamento de apego é um aspecto-chave de certas variantes comuns do luto patológico, e também de personalidades com tendências a reagir dessa maneira, a condição é mencionada repetidamente em capítulos posteriores.

Uma segunda classe de conflito com os pais, e que na minha opinião explica muitos casos de exclusão defensiva, surge quando a criança começa a observar aspectos do comportamento de um dos pais, que este deseja fortemente que passem despercebidos. A maior parte dos dados que podem ser explicados por essa hipótese é bem conhecida, embora as explicações adotadas tenham sido, habitualmente, muito diferentes.

No trabalho terapêutico não é raro encontrar uma pessoa (criança, adolescente, ou adulto) que mantém, conscientemente, uma imagem totalmente favorável de um dos pais, mas que num nível é representado como negligente, ou rejeitador, ou como tendo maltratado a criança. Nessas pessoas, as duas imagens são mantidas separadas, sem se comunicarem entre si. E qualquer informação que possa discordar da imagem estabelecida é excluída.

Várias opiniões foram apresentadas para explicar esse estado de coisas. Uma delas, destacada na teoria psicanalítica tradicional, postula que a criança pequena é incapaz de acomodar numa mesma imagem o tratamento bondoso dispensado pelo pai ou pela mãe com um tratamento menos favorável que possa receber deles ou, o que é muito enfatizado por certos teóricos, que imagina lhe estar sendo dado. Uma segunda opinião é que uma criança

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pequena, sendo totalmente dependente do cuidado dos pais, tem uma forte tendência a vê-los sob uma luz favorável e, dessa forma, a excluir informações contrárias. Uma terceira opinião, para a qual os clínicos interessados na interação familiar chamam a atenção, e já descrita, com referências, no volume II (capítulo 20), enfatiza a insistência de certos pais em que seus filhos os vejam sob uma luz favorável, e as pressões que nesse sentido exercem sobre eles. Sob a ameaça de não ser amada, e mesmo de ser abandonada, a criança é levada a compreender que não deve notar o tratamento adverso que lhe dão seus pais ou, se o fizer, deve considerar essa atitude apenas como a reação justificada de um pai ou de uma mãe ao mau comportamento de seu filho.



Como essas explicações não são mutuamente exclusivas, é possível que cada um dos fatores postulados traga uma certa contribuição. Ao avaliar o papel provável de cada um deles, porém, acredito que as evidências existentes são acentuadamente favoráveis ao último, ou seja, o papel da pressão dos pais, e apóiam menos a interpretação tradicional. Como exemplos dessas evidências são apresentados em muitos capítulos posteriores (por exemplo, capítulos 12, 18 ss.), é desnecessário levarmos a questão mais adiante, no momento.

Examinemos, finalmente, um problema correlato, ou seja, se a exclusão defensiva só se origina durante a primeira infancia, como é suposição geral dos psicanalistas, ou se pode ter início também durante a segunda inffincia e, talvez, durante a adolescência e a vida adulta. E uma questão importante e dificil, já que as evidências estão longe de ser claras. Um problema importante é distinguir entre as condições que podem ser necessárias para o início da exclusão defensiva e as condições necessárias à sua manutenção ou intensificação. As seguintes proposições experimentais são, ao que me parece, interpretações razoáveis das evidências:

a) Há razões para suspeitar que a vulnerabilidade às condições que dão início à exclusão defensiva é maior nos primeiros anos de vida, especialmente talvez nos três primeiros (algumas das razões disso já foram mencionadas e outras são examinadas no capítulo 24).

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b) Embora a vulnerabilidade diminua nas outras fases da infância e no início da adolescência, isso provavelmente só ocorre lentamente, e a vulnerabilidade permanece acentuada durante a maior parte desses anos.



e) Não há, provavelmente, nenhuma idade em que os seres humanos deixam de ser vulneráveis a fatores que mantêm, ou aumentam, qualquer exclusão defensiva já estabelecida.

Um corolário dessa posição é que, ao examinarmos as condições que dão início à exclusão defensiva, é necessário considerar tanto as condições que podem afetar crianças mais velhas e adolescentes jovens quanto as condições às quais as crianças na primeira e segunda infâncias podem estar vulneráveis.

Exclusão defensiva: adaptativa ou mal-adaptativa

Ao examinarmos se a exclusão defensiva é biologicamente adaptativa, o critério relevante é se ela contribui de alguma forma para a sobrevivência do indivíduo e para as suas possibilidades de procriação*(11). Como a aplicação desse critério não é fácil, é necessário pesar os argumentos.

Primeiro, não pode haver dúvida de que as pessoas em que a exclusão defensiva desempenha papel proeminente são deficientes em suas relações com outros seres humanos, se comparadas às pessoas em que essa exclusão desempenha apenas um papel menor. Além disso, são mais inclinadas a sofrer colapsos no funcionamento quando, por períodos que duram semanas, meses ou anos, podem ser incapazes de lidar de maneira eficaz com seu ambiente. Assim, quaisquer que sejam os benefícios proporcionados pela exclusão defensiva, a personalidade que a adota paga por isso, às vezes gravemente. Surge, portanto, a questão de haver ou não circunstâncias em que essas vantagens superam as penalidades.

*(11). Trata-se, é claro, de um critério muito diferente dos adotados tradicional- mente pelos psicanalistas interessados ou na distribuição da energia psíquica ou no grau de dor mental experimentada.

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certas. Isso nos leva de volta às condições que provocam o processo.



Na seção anterior propôs-se que grande parte da informação passível de ser excluída defensivamente, porque quando aceita antes provocou sofrimento, se enquadra em duas classes principais: (a) informação que provoca um intenso comportamento e sentimento de apego na criança, mas faz com que esse apego permaneça insatisfeito, e talvez até mesmo seja punido, e (b) informação que a criança sabe que seus pais não querem que ela conheça e que a castigariam, se aceitasse como verdadeira. Surge, portanto, a questão de se, nas condições que tornam inaceitáveis esses dois tipos de informação, o comportamento a que sua exclusão leva pode, pelo menos em certos casos, proporcionar benefícios que superam as penalidades.

Examinemos cada um desses casos.

Main (1977) descreve observações de crianças com idade entre 12 e 18 meses, com suas mães, e constata que as crianças que deixam de evidenciar comportamento de apego em circunstâncias em que este era esperado, como, por exemplo, depois de uma separação de alguns minutos num ambiente estranho, são muito provavelmente as que tiveram habitualmente rejeitadas pelas mães as suas tentativas de aproximação. Nas condições descritas, uma criança desse tipo, em vez de demonstrar comportamento de apego, como fazem os filhos de pais receptivos, afasta- se da mãe e ocupa-se com um brinquedo. Com isso, a criança está excluindo efetivamente qualquer influxo sensorial capaz de provocar seu comportamento de apego, evitando dessa forma o risco de ser rejeitada e de se tornar aflita e desorganizada. Além disso, evita qualquer risco de provocar um comportamento hostil por parte da mãe. Ainda assim, permanece próxima da mãe. Esse tipo de reação, como sugere Main, pode representar uma estratégia de sobrevivência alternativa em busca de uma estreita proximidade com a mãe. Suas vantagens são que a criança evita tornar-se desorganizada, mas ainda assim permanece mais ou menos próxima da mãe e em bons termos com ela, havendo possibilidade de que, se o risco de perigo tornar-se grande, esta venha a protegê-la.

Contudo, mesmo que essa sugestão fosse válida, ressalta Main, há muitos indícios de que a estratégia é apenas a segunda melhor

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possibilidade, a ser adotada apenas quando a atitude da mãe é adversa. Isso se evidencia pela facilidade com que a reação é substituída pelo comportamento de apego, quando a criança passa a confiar numa receptividade carinhosa por parte da mãe.



O mesmo argumento pode ser aplicado ao segundo caso, em que a informação que a criança sabe que seus pais não desejam que ela conheça é submetida à exclusão defensiva. Também aqui, as vantagens da conformação às exigências dos pais podem superar as desvantagens. Isso porque, como a criança sabe em seu íntimo, quando a mãe tem tendência a rejeitá-la, será melhor acalmá-la do que correr o risco de afastá-la totalmente.

Se esse raciocínio for correto, ainda assim deve haver um ponto em que as vantagens da conformação às exigências da mãe ou do pai podem ser superadas pelas desvantagens. E o que ocorre nos adolescentes e adultos que, tendo adotado por muito tempo a estratégia de apaziguar a mãe ou o pai, tomam-se incapazes de qualquer outra atitude.

Procurei, neste capítulo, indicar as linhas em que seria possível desenvolver uma teoria da defesa, usando conceitos oriundos de estudos recentes sobre o processamento humano da informação. Nos capítulos seguintes uso essas idéias para lançar luz sobre as reações à perda.

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Capítulo 5



Plano da obra

Como um dos objetivos principais deste volume é comparar, e se necessário contrastar, as reações à perda apresentadas por uma criança pequena com as reações dos adultos, é necessário decidir em que extremo da classificação etária começar. Acho vantajoso começar com o que sabemos das reações dos adultos e, daí, ir descendo pela escala de idade, primeiro até as reações dos adolescentes e das crianças e, finalmente, das crianças nos primeiros anos de vida, O mérito desse procedimento é que podemos ter, antes de examinar as questões controversas das reações infantis à perda, um quadro exato e abrangente das reações dos adultos. Felizmente, isso é possível graças a vários estudos bem planejados e sistemáticos, concluídos nas duas últimas décadas.

Com uma ou duas exceções notáveis, esses estudos das reações de adultos focalizam perdas provocadas pela morte. Além disso, uma grande maioria de relatórios clínicos, tanto sobre adultos quanto sobre crianças, que se relacionam com a perda, também se ocupou de perdas resultantes de morte. Por isso, a causa das perdas, de que trata a maior parte deste volume, também é a morte. Paradoxalmente, é apenas em relação às crianças pequenas, cujas reações proporcionam o ponto de partida deste trabalho, que a perda devida a outras circunstâncias é considerada.

Pode parecer uma pena, a alguns leitores, limitar a maior parte da análise aos efeitos da perda provocada pela causa única da morte, já que um grande número, provavelmente a maioria,

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das perdas que ocorrem em nossa sociedade é devido a outras causas que não a morte. Os exemplos familiares são as perdas provocadas pelo divórcio ou abandono, e também as perdas de caráter temporário que podem ser causadas por numerosas circunstâncias diferentes e podem ser prolongadas ou breves. Porém, também há vantagens nessa restrição do estudo. Mesmo limitando-nos a essa causa única da perda, temos de examinar os efeitos de uma grande quantidade de variáveis que influenciam a reação à perda; e, se tivéssemos de examinar também outras causas, essa quantidade aumentaria ainda mais. Há certo mérito, portanto, em nos concentrarmos, de início, nas reações a perdas que têm uma mesma causa, e escolher para esse início a causa de perda em relação à qual as reações foram mais bem descritas. Quanto maior nosso êxito nessa investigação, mais bem preparados estaremos, ao que me parece, para examinarmos as reações a perdas de outros tipos. Não pode haver dúvida de que, qualquer que seja a causa de uma perda, certos padrões básicos de reação estão presentes, e de que as variações de reação que podem resultar de perdas que têm algumas outras das muitas causas diferentes serão mais bem examinadas como variações sobre um mesmo tema.



São necessários vários capítulos para apresentar um quadro das reações a perdas importantes, nos adultos. Nos três primeiros capítulos descrevemos as reações da maioria, ou pelo menos de uma minoria substancial, de pessoas casadas em diferentes culturas, à perda de um cônjuge ou filho, e a progressão normal do luto através de várias fases. No capítulo 9, e ainda em nível descritivo, examinamos as reações que só ocorrem numa minoria de pessoas enlutadas. Isso nos leva a uma discussão das variações individuais no curso do luto, com especial referência aos aspectos evidentes durante os primeiros meses e que se correlacionam com um resultado desfavorável, depois. Feito isso, passamos a examinar, nos capítulos 10 a 12, os muitos fatores que, ao que se acredita, influem no curso seguido pelo luto nas diferentes pessoas, especialmente os fatores que têm um papel na determinação de um resultado patológico ou sadio. Alguns deles, relativamente negligenciados no passado mas que estão recebendo uma atenção crescente em estudos recentes, relacionam-se com experiências sofridas por uma pessoa enlutada na época da perda e durante os meses

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e anos que se seguiram. Outros, sempre motivo de intenso debate na bibliografia psicanalítica, relacionam-se com uma série de variáveis interligadas e ativas antes da perda. Incluem (a) a personalidade do enlutado antes da perda, (b) o padrão de relação que teve com a pessoa perdida e (e) as muitas variáveis postuladas pelos teóricos da psicanálise para explicar o desenvolvimento de diferentes tipos de personalidade e diferentes padrões de relação e, portanto, também as diferenças nos cursos que o luto pode tomar. Isso leva ao tema central deste volume, ou seja, a influência que têm sobre as reações à perda as experiências sofridas pela pessoa enlutada com as figuras de apego durante todo o curso de sua vida e, especialmente, durante a primeira e a segunda infâncias e a adolescência. Essas experiências explicariam uma grande parte da variação observada no curso seguido pelo luto nos adultos.



A essa altura de nosso estudo será proveitoso examinar novamente o que se sabe sobre o curso seguido pelas reações à perda sofrida durante os anos de imaturidade, e também os fatores responsáveis pelas diferenças na maneira como cada criança reage. São esses os temas da parte III.

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Parte II O luto dos adultos



Capítulo 6

Perda do cônjuge

Eva experimentava o pesar pela primeira vez. Quando Keir lhe deu a notícia da enfermidade de John, ela sentira um choque, mas fora diferente quase o oposto. Havia sido uma incapacidade de sentir, ao passo que agora era uma incapacidade de não sentir um feio e incontrolável excesso de emoção que a distendia a ponto de achar que podia explodir e transformar-se em salpicos de tripas pelo chão... Queria quebrar alguma coisa, urrar. Queria jogar-se no chão, rolar, dar pontapés, gritar.

BRYAN MAGEE, Facing Death

Fontes

Há um bom volume de informações fidedignas sobre a maneira como os adultos reagem a uma perda importante. Além dos dados registrados pelos primeiros estudiosos do assunto, já mencionados nos capítulos anteriores e nos Apêndices 1 e II do volume II, há hoje observações proporcionadas por projetos mais recentes e mais cuidadosamente preparados. As observações mais úteis para os nossos objetivos são os estudos iniciados pouco depois de uma perda, e em alguns casos antes de sua ocorrência, e continuados depois, durante um ano. ou mais. Neste capítulo, e nos seguintes, usamos extensivamente as constatações desses projetos. Eles se enquadram em duas classes principais. A primeira, descrita neste capítulo, compreende estudos que visam a descrever os padrões típicos de reação à perda de um cônjuge durante o primeiro ano de seu desaparecimento e, ainda, identificar características que podem prever se o estado de saúde física e mental do enlutado, ao final do primeiro ano, será favorável ou desfavorável. O segundo grupo compreende estudos do curso do luto nos pais de crianças com doenças incuráveis, e são descritos no capítulo seguinte.



E evidente que, para serem éticos, todos esses estudos devem ser realizados com sensibilidade e empatia, e só com as pessoas que desejam participar. A experiência mostra que, quando

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os estudos são realizados dessa forma, a maioria dos pacientes coopera ativamente e, acima de tudo, geralmente se sente agradecida pela oportunidade de expressar seu pesar a uma pessoa compreensiva.



O Quadro 1 relaciona os principais estudos usados neste capítulo e nos capítulos de 9 a 12, proporcionando certas informações básicas sobre eles. Tais estudos procuraram ser, tanto quanto possível, representativos da população estudada; assim, os membros de todas as classes socioeconômicas foram abordados. O êxito em localizar e conseguir a cooperação dos abordados, porém, variou muito — de mais de 90% em alguns estudos a apenas 25% em outros.

Em quase todos os estudos foram realizadas entrevistas previamente marcadas, na casa da pessoa enlutada; estas duraram pelo menos uma hora, às vezes até mesmo três horas. Na maioria dos estudos, as entrevistas foram semi-estruturadas, visando dar ao enlutado a oportunidade de falar livremente sobre sua experiência, e também fazer com que certos campos fossem adequadamente cobertos.

Os estudos a que recorri especialmente são os de meu colega Colha Murray Parkes, um dos quais realizado em Londres (Parkes, 1970a), e outro, em associação com Ira O. Glick e Robert S. Weiss, em Boston, Mass. (Glick, Weiss e Parkes, 1974).

Os leitores que desejarem ter maiores informações sobre as amostras dos pacientes estudados, os procedimentos empregados e a publicação dos resultados devem consultar a nota final deste capítulo.

Limitações das amostras estudadas

No conjunto, verificamos que o número de viúvos e viúvas incluídos nestas amostras totalizava várias centenas; verificamos também que, com poucas exceções, o grau de concordância entre as constatações é impressionante. Contudo, devemos indagar-nos qual a representatividade das amostras estudadas, em relação a todos os cônjuges enlutados.

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Quadro 1



Perda do cônjuge: detalhes dos estudos utilizados

Autor: Parkes

Viúvas: 22

Viúvos: -

Idades: 26 - 65

% dos abordados: mais de 90

Lugar: Londres

Método: Entrevistas repetidas

Período transcorrido desde o luto: aos 1, 3, 6, 9 e 12 meses e meio
Autor: Glik Weiss & Parkes

Viúvas: 49

Viúvos: 19

Idades: menos de 45

% dos abordados: 25

Lugar: Londres

Método: Entrevistas repetidas

Período transcorrido desde o luto: 1, 3, 6, 9 e 12 meses e meio


Autor: Clayeon

Viúvas: 70

Viúvos: 35

Idades: média 61

% dos abordados:

Lugar: St. Louis, Missouri

Método: i Questionário

Período transcorrido desde o luto: 13 meses até 2-4 anos

Autor: Madisson

Viúvas: 132

Viúvos: -

Idades: 40-60

% dos abordados: 50

Lugar: Boston, EUA

Método: ii Entrevistas únicas de subamostras

Período transcorrido desde o luto: 1, 4 e 13 meses


Autor: Viola

Viúvas: -

Viúvos: -

Idades: menos de 60

% dos abordados: -

Lugar: Sydney, Australia

Método: ii Entrevistas únicas de subamostras

Período transcorrido desde o luto: aos 13 meses

Autor: Walker

Viúvas: 243

Viúvos: -

Idades: menos de 60

% dos abordados: -

Lugar: Sydney, Austrália

Método: i Entrevista longa

Período transcorrido desde o luto: depois de 13 meses


Autor: Raphael

Viúvas: 194

Viúvos: -

Idades: -

% dos abordados: desconhecido

Lugar: Londres

Método: ii Questionário

Período transcorrido desde o luto: dentro de 8 semanas


Autor: Marris

Viúvas: 72

Viúvos: -

Idades: 25-56

% dos abordados: 70

Lugar: Cidade-mercado

Método: Entrevista única

Período transcorrido desde o luto: aos 13 meses


Autor: Hobson

Viúvas: 40

Viúvos: -

Idades: 25-58

% dos abordados: mais de 90

Lugar: Inglaterra

Método: Entrevista unica

Período transcorrido desde o luto: 1-3 anos


Autor: Rees

Viúvas: 227

Viúvos: 66

Idades: 40-80

% dos abordados: mais de 90

Lugar: País de Gales rural

Método: Entrevista única

Período transcorrido desde o luto: 6 meses a 4 anos


Autor: Gorer

Viúvas: 20

Viúvos: 9

Idades: 45-80

% dos abordados: desconhecido

Lugar: Todo o Reino Unido

Método: Entrevista única

Período transcorrido desde o luto: 5 anos


Notaremos, primeiro, que nos estudos descritos há muito mais viúvas do que viúvos. Isso não é de surpreender, pois, pelo fato de na época do casamento os homens em geral terem idade superior à das mulheres, e terem uma esperança de vida inferior, é mais freqüente o marido morrer antes que a mulher. Assim, temos melhores informações do curso do luto nas mulheres do que nos homens, havendo por isso o perigo de que as generalizações reflitam esse desequilíbrio. Nos comentários seguintes, portanto, descrevemos primeiro o curso seguido pelo luto nas viúvas, e no final do capítulo discutimos o que se sabe sobre as diferenças no curso tomado pelo luto nos viúvos. Em geral, o padrão de reação emocional à perda de um cônjuge parece ser semelhante nos dois sexos. As diferenças existentes podem ser consideradas como variações das maneiras como homens e mulheres de culturas ocidentais lidam com as reações emocionais e com a conseqüente perturbação de seu modo de vida.

Em segundo lugar, a maioria das amostras tem uma tendência para grupos etários mais jovens. O estudo de Harvard exclui todos os pacientes com mais de 45 anos; Marris exclui quase todos com mais de 50; Hobson, e também Maddison e seus colegas, os que têm mais de 60 anos. Só no caso dos estudos de Clayton e seus colegas, de Rees e Gorer, são incluídos viúvas e viúvos com mais de 65 anos. Essa tendência foi deliberada, porque muitos pesquisadores não queriam estudar pacientes que eram considerados sujeitos ao risco de sofrer distúrbios emocionais sérios ou prolongados, e as evidências existentes sugeriam que a intensidade de reação, e talvez também a dificuldade de recuperação, tendem a ser maiores nos indivíduos mais jovens. A razão disso, como os dados recentes mostram, é que a idade em que a pessoa sofre a perda de um cônjuge ou de um filho está relacionada com o grau em que a morte é considerada como extemporânea, como tendo cortado precocemente uma vida antes de sua realização. E evidente que, quanto mais jovem a viúva ou o viúvo, mais jovem o marido ou a esposa terá morrido e mais provável, portanto, que a morte seja sentida como precoce pela pessoa enlutada.

Temos, em seguida, de examinar como as constatações podem ser afetadas pelo fato de que a maioria das amostras compreendia voluntários provenientes de grandes populações de pessoas enlutadas. Até que ponto as reações desses voluntários são

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típicas das que se observam na população em geral? Não há uma maneira fácil de responder, mas os dados existentes, especialmente os dos estudos abrangentes de Hobson (1964) e Rees (1971), não sugerem qualquer tendência sistemática nas reações dos voluntários. A mesma conclusão chega Marris (1958) em relação à sua amostra de Londres, e também Glick eI ai. (1974) em relação à sua amostra de Boston. Nos dois casos, os participantes pouco diferiam dos não-participantes em relação às variáveis demográficas. Além disso, no estudo de Boston um telefonema para uma amostra de não-participantes, cerca de dois anos depois do primeiro contato (abortado), sugeriu que suas experiências, emocionais e outras, depois do luto, não haviam sido diferentes das experiências daqueles que participaram do estudo.



Finalmente, devemos reconhecer que os pacientes desses estudos vêm exclusivamente do mundo ocidental. Seriam os mesmos, em outros lugares, os resultados? Embora os dados para uma resposta a essa pergunta sejam inadequados, os que existem sugerem que os padrões gerais são realmente idênticos. Alguns exemplos desses dados são apresentados no capítulo 8.

Quatro fases do luto

As observações sobre como as pessoas reagem à perda de um parente próximo mostram que no curso de semanas e meses suas reações geralmente atravessam fases sucessivas. Reconhecidamente, essas fases não são bem delineadas, e qualquer pessoa pode oscilar, durante algum tempo, entre duas delas. Contudo, é possível discernir uma seqüência geral.

As quatro *(1)fases são as seguintes:

1. Fase de entorpecimento que geralmente dura de algumas horas a uma semana e pode ser interrompida por explosões de aflição e/ou raiva extremamente intensas.

*(1). Sugeriu-se, num trabalho anterior (Bowlby, 1961 b), que o curso do luto poderia ser dividido em três fases principais, mas esse número omitia uma importante Primeira fase, que geralmente é multo breve. Portanto, as fases anteriormente numeradas 1,2 e 3 foram renumeradas 2,3 e 4.

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2. Fase de anseio e busca da figura perdida, que dura alguns meses e por vezes anos.

3. Fase de desorganização e desespero.

4. Fase de maior ou menor grau de reorganização.

Vamos, a seguir, concentrar-nos principalmente nas reações patológicas à perda, com especial referência à maneira pela qual a relação original continua a desempenhar um papel central na vida emocional da pessoa enlutada, embora também, em geral, sofra uma lenta alteração de forma, à medida que passam os meses e os anos*(2). Essa relação continuada explica o anseio, a busca e também a raiva, predominantes na segunda fase, e o desespero e a subseqüente aceitação da perda como irreversível, que ocorre quando as fases 3 e 4 são sucessivamente atravessadas. Também explica muitas características, talvez todas, dos resultados patológicos.

Nas descrições de reações típicas das duas primeiras fases recorremos especialmente ao estudo que Parkes fez das viúvas londrinas. Nas descrições das duas últimas fases utilizamos, com maior freqüência, as constatações dos estudos de Harvard e outros.

Fase de entorpecimento

A reação imediata à notícia da morte do marido varia muito de pessoa para pessoa e também de época para época, em qualquer viúva. A maioria delas sente-se chocada e, em proporções diferentes, incapaz de aceitar a notícia. Observações como “Eu simplesmente não podia acreditar”, “Não podia aceitar”, “Parecia um sonho”, “Não parecia ser real”, são freqüentes. Durante algum tempo a viúva pode continuar sua vida normal quase que automaticamente. Contudo, provavelmente se sentirá tensa e apreensiva

*(2). Ao nos concentrarmos nesses aspectos do luto, só podemos dar uma atenção limitada às conseqüências sociais e econômicas de um enlutamento, que freqüentemente são também muito importantes e talvez particularmente importantes no caso de viúvas, nas culturas ocidentais. Os leitores interessados nesses aspectos são remetidos para as descrições de Marris (1958) e Parkes (1972) sobre as experiências de viúvas em Londres, e para os estudos de Glick et al. (1974) sobre as viúvas de Boston.

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e essa calma incomum pode, a qualquer momento, ser quebrada por uma explosão intensa. Algumas pacientes descrevem ataques esmagadores de pânico durante os quais podem buscar refúgio em amigos. Outras têm crises de raiva. Ocasionalmente, uma viúva pode sentir uma súbita exaltação numa experiência de união com o marido morto.

Fase de anseio e busca da figura perdida: raiva

Dentro de algumas horas ou, talvez, de alguns dias após a perda, ocorre uma modificação e a viúva começa, embora apenas episodicamente, a registrar a realidade da perda: isso leva a crises de desânimo intenso e a espasmos de aflição e soluços lacrimosos. Contudo, quase ao mesmo tempo, há grande inquietação, insônia, preocupação com lembranças do marido perdido combinadas freqüentemente com um sentimento de sua presença concreta e uma acentuada tendência a interpretar sinais ou sons como indício de que ele voltou. Por exemplo, ao ouvir o trinco da porta girar às cinco horas, ela imagina que é o marido voltando do trabalho, ou um homem na rua é erroneamente tomado pelo marido morto. Sonhos muito reais de que o marido está vivo e bem não são raros, com a correspondente desolação ao acordar.

Como sabemos agora que alguns desses aspectos, ou todos, ocorrem na maioria das viúvas, não pode haver mais dúvidas de que constituem uma característica normal do pesar, e nada têm de anormal.

Outra característica comum da segunda fase do luto é a raiva. Sua freqüência como parte do luto normal, na nossa opinião, tem sido habitualmente subestimada, pelo menos pelos clínicos, que aparentemente a consideram fora de propósito e irracional. Contudo, como observamos no capítulo 2, ela foi registrada por todos os cientistas do comportamento, de todas as disciplinas, que fizeram do sofrimento o centro de sua pesquisa.

Quando os dados existentes foram examinados, há alguns anos (Bowlby, 1960b, 1961b), fui surpreendido pela semelhança entre essas reações e o protesto inicial da criança que perde a mãe, e seus esforços para recuperá-la, e também pela sugestão de Shand

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de que a busca da pessoa perdida é parte integral do luto do adulto. A opinião que expressei, portanto, foi que durante essa fase inicial do luto é comum a pessoa enlutada alternar dois estados de espírito. De um lado está a crença de que a morte ocorreu, com a dor e o anseio desesperado que isso acarreta. Do outro, está a descrença *(3) de que ela tenha ocorrido, acompanhada da esperança de que tudo ainda venha a estar bem e da premência de buscar e recuperar a pessoa perdida. A raiva é provocada, ao que parece, tanto pelos que são considerados responsáveis pela perda, como pelas frustrações enfrentadas durante a busca infrutífera.



Explorando melhor essa interpretação, sugeri que nas pessoas enlutadas cujo luto tem um curso sadio a premência de buscar e recuperar, muitas vezes intensa nas primeiras semanas e meses, diminui gradualmente com o tempo, e a maneira como é experimentada varia muito de pessoa para pessoa. Enquanto algumas pessoas enlutadas têm consciência de sua premência de buscar, outras não. Enquanto algumas aceitam essa premência, outras procuram sufocá-la como irracional e absurda. Qualquer que seja a atitude tomada pela pessoa enlutada com relação a essa premência, parece-me que ainda assim ela se sente impelida para a busca e, se possível, para a recuperação da pessoa que se foi. Num trabalho subseqüente (Bowlby, 1963), observei que muitos dos aspectos característicos das formas patológicas de luto podem ser compreendidos como resultantes da persistência ativa dessa premência, que tende a expressar-se de várias maneiras disfarçadas e distorcidas.

Eram essas as opiniões manifestadas no início da década de 1960. A partir de então foram endossadas e desenvolvidas por Parkes, que dedicou especial atenção a elas. Num de seus trabalhos (Parkes, 1970b), apresentou dados, colhidos em seus próprios estudos, que na opinião dele confirmam a hipótese da busca. Como essa hipótese tem importância central para tudo o que segue, as evidências relativas a ela são apresentadas a seguir.

*(3). Tradicionalmente, a expressão “negação” tem sido usada para indicar descrença na ocorrência da morte: mas “negação” encerra sempre um sentido de contradição ativa. Descrença é um termo mais neutro e talvez mais adequado ao uso geral, especialmente porque, com freqüência, a causa da descrença é a informação inadequada.

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Apresentando a tese, ele escreve: “Embora tenhamos a tendência de ver a busca em termos do ato motor de movimento incansável em direção a possíveis localizações do objeto perdido, [ela] também tem componentes perceptuais e ideacionais... Sinais do objeto só podem ser identificados pela referência às lembranças do objeto tal como era. A busca do mundo exterior à cata de sinais do objeto inclui, portanto, o estabelecimento de um ‘dispositivo’ perceptual interno derivado de experiências do objeto.” Cita o exemplo de uma mulher que buscava o filho pequeno, desaparecido: ela se movimenta sem parar pela casa, examinando tudo com os olhos e pensando no menino; ouve um ruído e imediatamente identifica nele o som dos passos do filho na escada, e pergunta: “E você, John?” Os componentes dessa seqüência são:



— movimentação incessante pela casa e exame do ambiente;

— lembrança intensa da pessoa perdida;

— desenvolvimento de um dispositivo perceptual para a pessoa, ou seja, uma disposição para perceber e atentar para qualquer estímulo que sugira a presença da pessoa para ignorar todos os que não são relevantes para esse objetivo;

— atenção voltada para as áreas do ambiente em que é possível encontrar a pessoa;

— chamar pela pessoa perdida.

“Cada um desses componentes” ressalta Parkes, “é encontrado nos homens e mulheres enlutados; além disso, alguns deles têm consciência de uma premência de buscar.”

Ao apresentar suas constatações sobre a pesquisa realizada com 22 viúvas londrinas sob essas cinco categorias, Parkes relata que:

a) Todas as viúvas, com apenas duas exceções, disseram que se sentiram inquietas no primeiro mês do luto, inquietação também evidente durante a entrevista. Ao resumir suas constatações, Parkes cita a descrição clássica de Lindemann das primeiras semanas do luto: “Não há retardamento da ação e da fala; pelo contrario, há um apressamento da fala, especialmente ao conversar sobre o falecido. Há inquietação, incapacidade de ficar sentada, motivação

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inconseqüente, busca constante de alguma coisa para fazer” (Lindemann, 1944). Contudo, Parkes acredita que a busca não é inconseqüente. Ela só tem essa aparência porque é expressada de maneira fragmentária ou é inibida.



b) Durante o primeiro mês de luto, dezoito viúvas preocuparam-se com pensamentos sobre o marido falecido, e um ano depois doze delas continuavam a pensar muito nele. Era tão clara a imagem visual, que muitas vezes foi mencionada como se fosse uma percepção: “Posso vê-lo sentado na cadeira.”

c) A probabilidade de que essa imagem visual clara seja parte de um aparelho perceptual geral que examina o input sensorial em busca de indícios da pessoa ausente é apoiada pela freqüência com que as viúvas identificam erroneamente dados sensoriais. Nove das entrevistadas descreveram como, muitas vezes, durante o primeiro mês de luto, interpretaram sons e imagens como indicativos de seu marido. Uma delas supôs tê-lo ouvido tossir à noite, outra ouvi-o andar pela casa, uma terceira confundiu-o várias vezes com outros homens, na rua.

d) Não só o aparelho perceptual de uma viúva tende a dar precedência a dados sensoriais que podem constituir indícios de seu marido, como seu comportamento motor tem uma tendência comparável. Metade das viúvas entrevistadas por Parkes descreve como se sentiu atraída pelos lugares ou objetos que associava ao marido. Seis delas continuavam visitando lugares que haviam freqüentado juntos; duas sentiram-se atraídas pelo hospital onde morreu o marido, num dos casos a ponto de realmente entrar no edifício; três eram incapazes de sair de casa sem sentir forte impulso de voltar para lá; outras se sentiam atraídas pelo cemitério onde ele estava enterrado. Todas, com apenas três exceções, guardavam objetos associados ao marido, e muitas delas voltavam freqüentemente a esses objetos.

e) Sempre que uma viúva se recorda da pessoa perdida, ou fala sobre ela, as lágrimas são prováveis, e às vezes levam a soluços incontroláveis. Embora possa ser surpreendentemente que essas lágrimas e soluços sejam considerados como tentativas de recuperar a pessoa perdida, há boas razões para se pensar que assim é.

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As expressões faciais típicas do pesar adulto, Darwin concluiu (1872), resultam, de um lado, de uma tendência a gritar como uma criança que se sente abandonada e, de outro, de uma inibição desse grito. Tanto o choro como o grito são, é claro, maneiras pelas quais a criança geralmente atrai e recupera a mãe ausente, ou alguma outra pessoa que possa ajudá-la a encontrar a mãe; e ocorrem no pesar, como acreditamos, com o mesmo objetivo em mente — seja consciente ou inconscientemente. De acordo com essa opinião, temos a constatação de que ocasionalmente uma pessoa enlutada concitará a pessoa perdida a voltar. “Oh, Fred, eu realmente preciso de você!”, exclamou uma viúva durante uma entrevista, antes de desfazer-se em lágrimas.



Finalmente, pelo menos quatro dessas vinte e duas viúvas tinham consciência de que estavam buscando. “Eu ando à procura”, disse uma delas, “vou ao túmulo.., mas ele não está ali”, disse outra. Uma delas pensou em procurar uma sessão espírita na esperança de comunicar-se com o marido; várias outras pensaram em se matar para juntar-se ao marido*(4).

Passando agora à incidência da raiva entre essas viúvas, Parkes constatou que esta era evidente em todas, com exceção de quatro, e muito acentuada em sete, ou seja, um terço delas, à época da primeira entrevista. Para algumas, a raiva tomava a forma de uma irritabilidade geral, ou amargura. Para outras, tinha um alvo — em quatro casos, um parente, em cinco sacerdotes, médicos ou funcionários, e em quatro o próprio marido morto. Na maioria dos casos, a razão apresentada para a raiva era que a pes

*(4). O comportamento influenciado por uma expectativa de reunião final é observado em muitas mulheres abandonadas pelo marido ou cujo casamento terminou em divórcio. Marsden (1969) estudou 80 dessas mulheres, todas com filhos e dependentes do Estado para a sua manutenção, grande número das quais não vivia com o marido nos últimos cinco anos, ou mais. Observando a notável semelhança entre as reações evidenciadas por algumas delas e as reações após um falecimento, Marsden escreve (p. 140): “Os laços emocionais da mãe com o pai não se rompem claramente com a separação. Quase metade das mães, muitas das quais haviam perdido totalmente o contato com o pai, tinha saudades dele... Era evidente que uma considerável minoria das mulheres insistisse, apesar de evidências em contrário e às vezes durante vários anos, em achar que de alguma maneira se reuniria novamente ao pai de seus filhos.” Depois de ter mudado para uma nova casa três anos antes, uma delas ainda não havia desempacotado suas coisas, incapaz de acreditar que a mudança era permanente.

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soa em questão teria sido parcialmente responsável pela morte, ou teria sido negligente em relação a ela, seja em relação ao morto ou à viúva. Da mesma forma, os maridos haviam incorrido na raiva das viúvas ou por não terem cuidado melhor de si mesmos, ou por terem contribuído para a própria morte*(5).



Embora um certo grau de autocensura também fosse comum, esta nunca foi tão acentuada quanto a raiva. Na maioria dessas viúvas, a autocensura centralizava-se em algum ato menor de omissão ou comissão associado à última enfermidade ou à morte. Embora num dos dois casos, entre as viúvas londrinas, houvesse momentos em que essa autocensura fosse bastante severa, em nenhum deles foi tão intensa e premente quanto nos indivíduos cujo pesar marcado por auto-acusação persiste até ser finalmente diagnosticado como uma doença depressiva (ver capítulo 9).

No contexto da hipótese de busca, o predomínio da raiva durante as primeiras semanas de luto é facilmente explicado. Em várias publicações anteriores (ver volume II, capítulo 17), ressaltamos que a raiva é tanto habitual quanto útil, quando a separação é apenas temporária. Contribui para superar obstáculos à reunião com a pessoa perdida; e, depois de realizada a reunião, a expressão de censura dirigida a quem parece ser o responsável pela separação torna menos provável que esta volte a ocorrer. Só quando a separação é permanente a raiva e a censura são deslocadas. “Há, portanto, boas razões biológicas para que toda separação encontre uma reação, automática e instintiva, no comportamento agressivo; a perda irrecuperável é estatisticamente tão rara que não é levada em conta. No curso de nossa evolução, ao que parece, nosso equipamento instintivo modelou-se de tal modo que todas as perdas são consideradas recuperáveis, e a reação a elas é de acordo com essa possibilidade” (Bowlby, 1961b). Assim, a raiva é vista

*(5). Há indícios de que a incidência da raiva varia de acordo com o sexo da pessoa enlutada e também com a fase da vida em que a morte ocorre. Por exemplo, os resultados do estudo de Harvard, que mostram uma incidência entre os viúvos (ver p. 43); Gorer (1965) acredita que ocorra menos freqüentemente após a morte de uma pessoa idosa uma morte dentro do tempo esperado do que depois da morte de alguém cuja vida ainda não está concluída. A baixa incidência de raiva registrada por Clayton et al. (1972) talvez possa resultar do fato de sua amostra ser constituída de pessoas mais idosas, e também de um terço de viúvos.

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como um componente inteligível do esforço, premente mas infrutífero, realizado pela pessoa enlutada para restabelecer o elo que foi rompido. Enquanto a raiva continua, ao que parece, a perda não é aceita como permanente e a esperança ainda perdura. Como Marris (1958) comenta, a respeito de uma viúva que lhe descreveu como, depois da morte do marido, fizera severas críticas ao seu médico, foi “como se a raiva que ela sentia enquanto durou lhe tivesse dado coragem”.



As súbitas explosões de raiva são bastante comuns logo após uma perda, especialmente as perdas súbitas e/ou consideradas precoces, e não encerram nenhum prognóstico adverso. Se a raiva e o ressentimento persistirem além das primeiras semanas, porém, há razões para preocupação, como veremos no capítulo 9.

A hostilidade com relação aos que tentam reconfortar deve ser compreendida da mesma maneira. Enquanto o reconfortador que não toma posição no conflito entre um anseio de reunião e uma aceitação da perda pode ser de grande valor para o enlutado, aquele que numa fase inicial parece favorecer a aceitação da perda é sentido como se tivesse sido o agente dessa perda. Com freqüência, o que o paciente deseja, não é conforto em relação à perda, mas assistência para conseguir a reunião.

Na verdade, a raiva e a ingratidão com relação aos consoladores têm sido notórias desde os tempos de Jó. Esmagado pelo golpe recebido, um dos primeiros impulsos do enlutado é recorrer à ajuda de outros — ajuda para recuperar a pessoa perdida. Porém, o consolador em potencial que atende a esse apelo pode ver a situação de maneira diferente. Para ele, pode estar claro que a esperança de reunião é uma quimera e que estimulá-la seria pouco realista, talvez mesmo desonesto. E assim, em vez de se comportar como o enlutado deseja, parece fazer o oposto, provocando com isso ressentimento por parte do enlutado. Não é de surpreender que sua tarefa seja ingrata.

Vemos, assim, que a busca incessante, a esperança intermitente, o desapontamento repetido, o pranto, a raiva, a acusação e a ingratidão são características da segunda fase do luto e devem ser encaradas como expressões da forte premência de encontrar e recuperar a pessoa perdida. Contudo, subjacente a essas emoções fortes, que surgem episodicamente e parecem tão desorientadoras

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há a probabilidade de coexistir uma tristeza profunda e generalizada, uma reação ao reconhecimento de que a reunião é, na melhor das hipóteses, improvável. Além disso, como a busca infrutífera é penosa, também pode haver momentos em que a pessoa enlutada tente livrar-se daquilo que lembra o morto. Pode, então, oscilar entre atribuir grande valor a essas lembranças e desfazer-se delas, entre receber bem a oportunidade de falar do morto e recear essas ocasiões, entre procurar os lugares onde estiveram juntos, e evitá-los. Uma das viúvas entrevistadas por Parkes contou que havia tentado dormir no quarto dos fundos para afastar as lembranças e que, ao fazer isso, sentiu tanta falta do marido que teve de voltar ao quarto do casal, para estar perto dele.



Encontrar uma maneira de conciliar esses dois desejos incompatíveis constitui, em nosso entender, a tarefa central da terceira e quarta fases do luto. O êxito na realização dessa tarefa pode ser medido, segundo Gorer (1965), pela maneira como a pessoa enlutada reage às condolências que lhe são manifestadas verbalmente: a aceitação agradecida é um dos indícios mais seguros de que o enlutado está atravessando seu luto satisfatoriamente. Ao contrário, como veremos no capítulo 9, o pedido de que não se faça referência à perda é um mau presságio.

Os costumes relacionados com o luto devem ser avaliados na medida em que ajudam o enlutado na sua tarefa de superar o luto. Em épocas recentes, tanto Gorer (1965) como Marris (1974) consideraram tais costumes sob esse enfoque. A principio, como Marris observa, os atos de luto atenuam a separação. Permitem ao enlutado, durante algum tempo, atribuir à pessoa morta um lugar tão central em sua vida quanto o que ocupava quando era viva, ao mesmo tempo que ressaltam a morte como um acontecimento crucial, cujas implicações devem ser reconhecidas. Subseqüentemente, esses costumes marcam as etapas de reintegração. Na frase de Gorer, os costumes relativos ao luto são “limitados no tempo”, guiando e ao mesmo tempo sancionando as etapas da recuperação. Embora à primeira vista possa parecer falso impor costumes a uma emoção tão intensa e privada como o pesar, a própria solidão da crise e o intenso conflito de sentimento clamam por uma estrutura de apoio. No capítulo 8, os costumes de luto de outras

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culturas são examinados, chamando-se a atenção para certos aspectos que são comuns a uma grande maioria delas, inclusive as culturas ocidentais.



Fase de desorganização e desespero e fase de reorganização

Para que o luto tenha um resultado favorável, parece necessário que a pessoa suporte essas oscilações de emoção. Ela só conseguirá aceitar e reconhecer, gradualmente, que a perda é na verdade permanente e que sua vida deve ser reconstruída novamente se lhe for possível tolerar o abatimento, a busca mais ou menos consciente, o exame aparentemente interminável de como e por que a perda ocorreu e a raiva em relação a qualquer pessoa que possa ter sido responsável, sem poupar nem mesmo a pessoa morta. Dessa maneira, parece possível ao enlutado registrar perfeitamente que seus antigos padrões de comportamento tornaram-se redundantes e têm, portanto, de ser modificados. C. S. Lewis (1961) descreveu as frustrações não só dos sentimentos mas também dos pensamentos e atos implícitos no pesar. Num diário, após a perda de sua mulher, H., ele escreve: “Creio que estou começando a compreender por que o pesar parece uma suspensão. Ele vem da frustração de tantos impulsos que se haviam tornado habituais. Pensamento após pensamento, sentimento após sentimento, ato após ato, tinham por objeto H. Agora, seu alvo desapareceu. Continuo, devido ao hábito, colocando a seta no arco, para então me lembrar que tenho de baixá-lo. Tantas estradas levam a H. Tomei uma delas. Mas agora há um posto de fronteira intransponível, nessa estrada. Tantas estradas, antes; agora, tantos becos sem saída” (p. 59).

Como é necessário superar velhos padrões de pensamento, sentimento e ação antes de poder modelar outros, novos, é quase inevitável que a pessoa enlutada se sinta, em certos momentos, desesperada pelo fato de que nada pode ser salvo, e conseqüentemente torna-se deprimida e apática. No entanto, se tudo correr bem, essa fase poderá começar a alternar-se, em pouco tempo, com uma fase em que a pessoa começa a avaliar a nova situação em que se encontra e a examinar as maneiras de enfrentá-la. Isso

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implica uma redefinição de si mesma, bem como de sua situação. Ela já não é o marido, mas sim o viúvo. Já não é parte de um par, com papéis complementares, mas uma pessoa só. Essa redefinição do eu e da situação é tão dolorosa quanto crucial, ainda que pelo simples fato de que isso significa abrir mão, finalmente, de qualquer esperança de recuperar a pessoa perdida e restabelecer a situação anterior. Contudo, até que a redefinição aconteça, não é possível fazer planos para o futuro.

E importante notar, aqui, que por mais diluída que esteja pela emoção mais forte a redefinição do eu e da situação não é apenas uma liberação de afeto, mas sim um ato cognitivo sobre o qual gira tudo o mais. É um processo de “realização” (Parkes, 1972), de remodelação de modelos representacionais interiores, para alinhá-los com as mudanças ocorridas na situação de vida do enlutado. Nos capítulos posteriores, falamos muito sobre isso.

Uma vez vencida essa etapa, a pessoa enlutada reconhece que é necessária uma tentativa para adotar papéis aos quais não está habituada e adquirir habilidades novas. Pode ser que o viúvo tenha de se transformar em cozinheiro e dono-de-casa, a viúva em mantenedor e decorador da casa. Se houver filhos, o progenitor que fica tem, na medida do possível, de desempenhar o papel dos dois. Quanto mais bem-sucedido(a) for o(a) viúvo(a) em exercer esses novos papéis e habilidades, mais confiante e independente ele(a) começa a se sentir. Essa transformação é bem descrita por uma das viúvas londrinas, entrevistada um ano depois de seu enlutamento, que observou: “Acho que agora estou começando a acordar. Estou começando a viver, em vez de apenas existir... Sinto que devo planejar alguma coisa.” Como a iniciativa e, com ela, a independência ressurgem, a viúva ou o viúvo pode tomar-se cioso dela e pode talvez romper abruptamente uma relação de apoio que antes era bem recebida. Contudo, por melhor que seja a aceitação de novos papéis ou o aprendizado de novas habilidades, a nova situação provavelmente será sentida como uma tensão constante, e está sujeita a ser de solidão. Um sentimento agudo de solidão, mais acentuado à noite, foi registrado por quase todas as viúvas entrevistadas Marris, por Hobson ou por Parkes, na Inglaterra, ou por Glick ou Clayton e suas respectivas equipes, nos Estados Unidos.

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Com freqüência, é muito difícil retomar a vida social, mesmo em nível superficial, pelo menos nas culturas ocidentais. Há para isso mais de uma razão. De um lado, a convenção determina, muitas vezes, a existência de um mesmo número de pessoas de cada sexo, de modo que muitas pessoas acabam sendo deixadas de lado. De outro, estão as pessoas que acham penosas demais as ocasiões sociais em que ambos os sexos estão presentes, porque lhes recordam, com excessiva força, a perda do companheiro. Conseqüentemente, vemos que tanto viúvos como viúvas preferem com freqüência reuniões de pessoas do mesmo sexo. Para o homem isso é geralmente mais fácil, porque pode ser que ele tenha um grupo já constituído de companheiros de trabalho ou de esportes. Para a mulher, os grupos ligados à igreja ou a uma associação feminina podem ser valiosos.

Poucas viúvas casam-se novamente. Isso ocorre, em parte, por serem raros os pretendentes adequados, e igualmente também devido à relutância de muitas delas em sequer examinar a possibilidade de um novo casamento. É claro que a taxa de novos casamentos em cada amostra dependerá não só da idade das viúvas à época da perda, mas também do número de anos transcorridos entre a perda e a coleta da informação. Nos estudos aqui examinados, a maior taxa registrada foi de cerca de uma em quatro entre as viúvas de Boston; no final de cerca de três anos, l4 delas se haviam casado de novo, ou provavelmente o fariam. Todas elas, devemos lembrar, tinham menos de 45 anos ao enviuvar. No estudo de Marris, uma, em cada cinco das 33 que ficaram viúvas antes dos 40 anos, havia se casado novamente. Para as viúvas mais velhas a proporção é muito menor. Em contraste, a proporção de viúvos que se casam outra vez é relativamente elevada, diferença essa que examinamos melhor ao final deste capítulo.

Muitas viúvas recusam-se a examinar a possibilidade de se casarem novamente. Outras a consideram, mas decidem-se contra. O medo de atritos entre padrasto e filhos é a razão apresentada por muitas. Algumas consideram grande o risco de sofrerem uma segunda perda. Outras acreditam que nunca poderiam amar outro homem da mesma maneira que amaram seus maridos, e comparações desagradáveis surgiriam. Em resposta a perguntas, cerca de

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metade das viúvas de Boston expressou desinteresse por qualquer novo relacionamento sexual. Embora metade delas reconhecesse sentir certa falta de um relacionamento sexual, outras se sentiam tolhidas sexualmente. É provavelmente comum que os sentimentos sexuais continuem ligados ao marido; e podem ser manifesta- dos nas fantasias masturbatórias ou realizados em sonhos.

Um ano após o falecimento, a persistência da fidelidade ao marido era considerada por Glick como o principal obstáculo ao novo casamento, no caso das viúvas de Boston. Parkes observa que muitas das viúvas de Londres “ainda pareciam considerar-se casadas com seus maridos mortos” (Parkes, 1972, p. 99). Isso suscita novamente a questão da continuação da relação do enlutado com a pessoa morta.

Persistência da relação

À medida que o primeiro ano de luto vai transcorrendo, a maioria dos enlutados verifica ser possível estabelecer uma distinção entre padrões de pensamento, sentimento e comportamento que evidentemente já não são adequados e outros que podem, cóm boas razões, ser conservados. Na primeira classe estão aqueles que, como o desempenho de certas tarefas domésticas, só têm sentido se a pessoa perdida estiver fisicamente presente; no segundo, a manutenção de valores e a perseguição de objetivos que, tendo sido desenvolvidos juntamente com a pessoa perdida, continuam a ela ligados e podem, sem falsificação, continuar a ser mantidos e perseguidos em referência à memória dela. Talvez seja por meio de processos como esse que metade ou mais das viúvas e viúvos chegam a um estado de espírito em que conservam um forte sentimento de continuação da presença de seu companheiro, sem as agitações de esperança e desapontamento, busca e frustração, raiva e culpa, que estão presentes no início.

Lembramos que um ano depois de perder seus maridos, 12 das 22 viúvas londrinas disseram que ainda passavam muito tempo pensando neles e às vezes tinham a sensação de que eles estavam realmente presentes. Isso lhes parecia reconfortante. Glick et al.

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(1974) registram declarações semelhantes entre as viúvas de Boston. Embora um sentimento da continuação da presença da pessoa morta possa exigir algumas semanas para estabelecer-se firmemente, elas constataram que, depois disso, persiste com a intensidade original, em vez de desaparecer lentamente como a maioria dos outros componentes das primeiras fases do luto. Doze meses depois da perda, duas em cada três viúvas de Boston continuavam passando muito tempo pensando em seus maridos, e uma em cada quatro das 40 viúvas descreveram como havia ocasiões em que esqueciam que ele estava morto. Acharam tão reconfortante a sensação da presença do marido morto, que algumas deliberadamente a evocavam, sempre que se sentiam inseguras ou deprimidas.

Constatações semelhantes às das viúvas londrinas e bostonianas são registradas também por Rees (1971), que investigou cerca de 300 viúvas e viúvos no País de Gales, metade dos quais estava viúva há dez anos, ou mais. Das 227 viúvas e 66 viúvos, 47% descreveram experiências semelhantes, e a maioria continuava a experimentar essa sensação. A incidência dessa ocorrência entre os viúvos foi quase a mesma que nas viúvas e variou pouco, de acordo com a classe social ou a formação cultural. A incidência tendeu a ser maior em função da duração do casamento, o que também pode explicar o fato de ter sido também maior nas pessoas que tinham mais de 40 anos ao enviuvar. Mais de um em cada dez viúvos e viúvas registraram ter mantido conversações com o cônjuge morto; e mais uma vez a incidência foi maior nos viúvos e viúvas mais velhos. Dois terços daqueles que registraram experiências de sensação da presença do cônjuge falecido, seja com ou sem alguma forma de ilusão sensorial ou, ocasionalmente, alucinação, descreveram suas experiências como reconfortantes e úteis. A maioria, entre os demais, manifestou-se neutra em relação a tais experiências, e apenas oito, de um total de 137 entrevistados que haviam tido essas experiências, não gostaram delas.

Sonhos em que o cônjuge ainda está vivo têm muito em comum com muitas das características da sensação de presença ocorrem em cerca de metade das viúvas e viúvos, sendo extremamente vivos e realistas e, na maioria dos casos, proporcionando

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do uma sensação de consolo. “Era como na vida cotidiana”, disse uma das viúvas londrinas, “meu marido chegava e ia jantar. Tudo muito real, de modo que, ao despertar, fiquei muito triste.” Vários dos informantes de Gorer descreveram como tentavam conservar a imagem na mente ao acordar, e como era triste vê-la desaparecer. Não era raro que uma viúva ou um viúvo chorasse depois de contar o sonho.

Gorer (1965) ressalta que nesses sonhos típicos e reconfortantes a pessoa morta é vista como jovem e saudável, e executando atividades cotidianas, tranqüilas. Mas, como observa Parkes (1972), geralmente há alguma coisa no sonho que indica que nem tudo está bem. Como disse uma viúva, depois de descrever um sonho em que o marido tentava consolá-la, e ela se sentia muito feliz com isso: “Mesmo no sonho, sei que está morto.”*(6)

Nem todas as pessoas enlutadas que sonham acham isso reconfortante e consolador. Em alguns sonhos, aspectos traumáticos da última enfermidade, ou da morte, são repetidos; em outros, aspectos negativos da relação anterior, O fato de a pessoa enlutada experimentar, no conjunto, conforto ou não com esses sonhos parece um indício fidedigno do curso favorável que o luto está tomando.

Voltemos agora à sensação da presença do cônjuge morto, experimentada pelos viúvos e viúvas, quando acordados. Ao que parece, em muitos casos o cônjuge morto é visto como um companheiro que segue a pessoa enlutada por toda parte. Em muitos outros, ele parece estar num lugar específico e adequado. Exemplos comuns são determinada cadeira ou sala ocupadas por ele, ou talvez o jardim ou o túmulo. Como já dissemos, não há razão para considerar qualquer dessas experiências como excepcional ou desfavorável, mas o contrário. Por exemplo, em relação às viúvas de Boston, Glick et al. (1974) dizem: “Com freqüência, o

*(6). Numa de suas primeiras obras, Freud (1916) fez observações sobre a maneira como um sonho pode expressar verdades incompatíveis: “Quando alguém perde uma pessoa que lhe estava próxima e era querida, tem sonhos de um tipo especial durante algum tempo após a perda. nos quais o conhecimento da morte leva aos mais estranhos acordos com a necessidade de trazer a pessoa morta novamente à vida. Em alguns desses sonhos, a pessoa que morreu está morta e, ao mesmo tempo, ainda está viva... Em outros, está semimorta e semiviva” (SE l5,p. 187).

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progresso realizado pela viúva no sentido da recuperação foi facilitado pelas conversações interiores com a presença do marido... esse sentimento continuado de apego não era incompatível com a capacidade crescente de ação independente” (p. 154). Embora Glick considere essa constatação como paradoxal, os que estão familiarizados com as evidências sobre a relação entre um apego seguro e o crescimento da autoconfiança (volume II, capítulo 21) não serão da mesma opinião. Pelo contrário, parece provável que para muitas viúvas e viúvos é precisamente o fato de estarem dispostos a manter os sentimentos de apego em relação ao cônjuge morto que faz com que seus sensos de identidade sejam preservados e tornem-se capazes de reorganizar suas vidas dentro das linhas que lhes parecem significativas.

O fato de que para muitas pessoas enlutadas essa é a solução preferida para seu dilema permaneceu ignorado durante muito tempo.

Intimamente relacionadas com essa sensação da presença da pessoa morta estão certas experiências em que uma viúva pode sentir que se tornou mais parecida com o marido desde a morte deste, ou mesmo que ele está, de alguma forma, dentro dela. Por exemplo, uma das viúvas de Londres, quando lhe perguntaram se sentia que o marido estava próximo dela, respondeu: “Não é uma sensação de sua presença, ele está dentro de mim. E por isso que me sinto sempre feliz. É como se duas pessoas fossem uma só... — embora eu esteja só, é como se estivéssemos juntos, se é que me entende... — Não creio que tenha a força de vontade para seguir sozinha, por isso ele tem de estar comigo” (Parkes, 1972, p. 104).

De acordo com esses sentimentos, as pessoas enlutadas podem começar a fazer as coisas da mesma maneira que eram feitas pela pessoa perdida; e algumas podem empreender atividades típicas da pessoa morta, apesar de nunca as terem praticado antes. Quando as atividades são adequadas à capacidade e aos interesses da pessoa enlutada, não resulta disso nenhum conflito, e ela pode obter grande satisfação com isso. Talvez esse comportamento seja mais bem considerado como um exemplo, em circunstâncias especiais, da conhecida tendência de imitar aqueles que temos em alta conta. Contudo, Parkes (1972, p. 105) ressalta que na sua série

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de viúvas londrinas apenas uma minoria, durante todos os momentos do primeiro ano de luto, teve consciência de estar se tornando parecida com o marido, ou de “contê-lo” em si. Além disso, nessas viúvas o sentimento de ter o marido “dentro de si” tendia a alternar com períodos em que ele era sentido como um companheiro. Como elas não registravam uma evolução do luto nem mais nem menos favorável do que as outras, isso prova que tais experiências, quando de curta duração, são evidentemente compatíveis com o luto sadio.



Muitos sintomas de luto perturbado podem, porém, ser compreendidos como conseqüência de uma evolução desfavorável desses processos. Uma forma de evolução desfavorável ocorre quando a pessoa enlutada sente uma compulsão constante de imitar a pessoa morta, apesar de não ter a competência nem o desejo de o fazer. Outra é quando o constante sentimento que a pessoa enlutada experimenta de “ter dentro de si” a pessoa morta dá origem a um estado de exaltação (como parece ter ocorrido no exemplo citado), ou leva o enlutado a apresentar sintomas da enfermidade final do morto. E outra forma, ainda, de desenvolvimento desfavorável ocorre quando a pessoa enlutada, em vez de sentir a pessoa morta como companheira e/ou como situada num lugar adequado, como o túmulo ou a sua cadeira preferida, a localiza dentro de outra pessoa, ou mesmo dentro de um animal ou objeto físico. Essas localizações impróprias, como as chamo, que incluem localizações impróprias dentro do eu, se persistentes, podem levar facilmente a um comportamento que não condiz com os melhores interesses da pessoa enlutada e pode parecer estranho. Também pode ser prejudicial para outra pessoa; por exemplo, considerar uma criança como a encarnação do morto, e trata-la dessa maneira, é provocar nela, provavelmente, um efeito muito adverso (ver capítulo 16). Por todas essas razões, inclino-me a considerar as localizações impróprias desse tipo, quando não transitórias, como sinais de patologia.

O não-reconhecimento de que uma sensação constante da presença da pessoa morta, seja como companheira ou em algum lugar específico e adequado, é uma característica comum do luto sadio, que levou a muita confusão teórica. Com muita freqüência, o conceito de identificação, em vez de ser limitado aos casos em

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que a pessoa morta é localizada no eu, estende-se para abranger também todos os casos em que há uma sensação constante da presença do morto, qualquer que seja a sua localização. Com isso, apaga-se uma distinção, que estudos empíricos recentes mostram ser vital para o entendimento da diferença entre o luto sadio e o luto patológico. Na verdade, as descobertas relacionadas tanto com o alto predomínio de uma sensação constante da presença da pessoa morta como com sua compatibilidade com um resultado favorável não confirmam a famosa passagem de Freud, já citada:



“O luto tem uma tarefa psíquica bem precisa a desempenhar: sua função é fazer com que as lembranças e esperanças do sobrevivente se desvinculem do morto” (SE 13, p. 65).

Duração do sofrimento: má saúde

Todos os estudos existentes mostram que a maioria das mulheres leva muito tempo para superar a morte do marido e que, qualquer que seja o padrão psiquiátrico pelo qual forem avaliadas, menos da metade já se recuperou totalmente ao final do primeiro ano. Quase sempre a saúde é afetada. A insônia é quase universal; dores de cabeça, ansiedade, tensão e cansaço são extremamente comuns. Em qualquer pessoa enlutada há uma probabilidade maior de que qualquer um entre vários outros sintomas se desenvolva; até mesmo a enfermidade fatal é mais comum do que em pessoas não enlutadas da mesma idade e sexo (Ress e Lutkins, 1967; Parkes et al., 1969; Ward, 1976). Para fazermos justiça à importante questão dos danos que sofre a saúde da pessoa enlutada, seria necessário um capítulo inteiro, e isso nos afastaria muito dos tópicos deste volume. O leitor é, portanto, remetido aos trabalhos acima, e também aos seguintes: Parkes (1970c), Parkes e Brown (1972), Maddison e Viola (1968).

Quanto à duração do luto, quando Parkes entrevistou as 22 viúvas londrinas no final de seu primeiro ano de luto, três ainda sofriam muito e outras nove tinham crises intermitentes de perturbação e depressão. Naquela época, só três pareciam estar em processo de boa adaptação.

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As constatações do estudo de Harvard (Glick et al., 1974) foram bem mais favoráveis. Embora a maioria das 49 viúvas bostonianas ainda não se tivessem recuperado totalmente ao final do primeiro ano, quatro em cada cinco pareciam estar progredindo razoavelmente bem. Várias descreveram como, num determinado momento durante aquele ano, se haviam afirmado de alguma maneira, e a partir de então se sentiram no caminho da recuperação. A decisão de examinar as roupas e os pertences do marido morto, em si mesma uma tarefa intensamente dolorosa, foi para algumas o ponto crucial. Para outras, foi decorrência de uma súbita e prolongada crise de choro. Embora o respeito aos desejos do marido continuasse a influenciar as decisões, no final do ano esses desejos tinham menos probabilidade de constituir a consideração predominante. No segundo e terceiro anos, o padrão tomado pela vida reorganizada de uma viúva, sobretudo no que dizia respeito à possibilidade de um novo casamento, parecia firmemente estabelecido. Porém, exceto no caso das viúvas que estavam prestes a se casar novamente, a solidão constituía um problema persistente.



Em contraste com a maioria das viúvas de Boston que faziam progresso, havia uma minoria em que isso não ocorria. Duas viúvas ficaram seriamente doentes e uma morreu; seis continuaram perturbadas e desorganizadas. Tinha-se a impressão de que, quando o processo de recuperação não começava no final do primeiro ano, os prognósticos não eram bons.

Essas constatações, e outras, levam à conclusão de que uma minoria substancial de viúvas nunca recupera totalmente seu estado original de saúde e bem-estar. A maioria das viúvas que se recuperam provavelmente leva dois ou três anos para isso, e não apenas um. Conforme disse uma viúva de 60 e poucos anos, cinco anos depois da morte do marido: “O luto nunca termina; ele apenas surge com menos freqüência, com o passar do tempo.” Na verdade, um retorno ocasional do sofrimento ativo, especialmente quando algum acontecimento lembra a pessoa enlutada de sua perda, é comum. Ressalto essas constatações, por mais desalentadoras que sejam, porque acredito que os clínicos têm às vezes expectativas pouco realistas, na medida em que esperam uma recuperação rápida e total de um paciente que sofreu uma perda séria.

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Os dados das pesquisas, além do mais, podem ser muito enganosos, se não forem interpretados com cuidado. Numa entrevista, uma viúva pode dizer que finalmente está realizando progressos favoráveis, mas se fosse entrevistada alguns meses mais tarde, depois de ter sofrido alguma decepção, poderia apresentar um quadro muito diferente.



Solidão emocional

Fizemos referência, mais de uma vez, ao profundo e persistente sentimento de solidão que a pessoa enlutada geralmente sofre, e ao fato de que as amizades não contribuem muito para minorar. Embora essa solidão persistente tenha sido observada, por muito tempo, em nível empírico, como por exemplo por Marris (1958), tendeu a ser negligenciada em nível teórico, em grande parte, talvez, devido ao fato de que os cientistas sociais e do comportamento foram incapazes de enquadrá-la na sua teorização. Recentemente, porém, e graças em grande parte ao trabalho de Robert S. Weiss, de Harvard, o assunto está recebendo mais atenção.

Weiss, sociólogo que participou no estudo de Harvard sobre o enlutamento (com Glick e Parkes), realizou outro estudo, desta vez sobre as experiências de casais que se separaram ou divorciaram (Weiss, 1 975b). Para compreender melhor os problemas dessas pessoas, trabalhou como pesquisador para uma associação, Parents without Partners (Pais sem Parceiros), que oferecia a elas um local de encontro. A interação cordial com outras pessoas na mesma situação, esperava-se, deveria compensar-lhes a perda, pelo menos até certo ponto. Mas a realidade mostrou que não: “... embora muitos membros, especialmente as mulheres, mencionassem especificamente a amizade como uma grande contribuição da organização para seu bem-estar, e embora essas amizades muitas vezes se tornassem intensas e importantes para os participantes, não reduziam de maneira significativa a sua solidão. Tornavam mais fácil lidar com a solidão, assegurando que ela não era culpa do indivíduo, mas algo comum a todos os que se encontravam naquela situação. E ofereciam o apoio de amigos que podiam compreender” (Weiss, 1975a, pp. 19-20).

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Como resultado dessas constatações, e de outras semelhantes, Weiss estabelece uma nítida distinção entre a solidão do isolamento social, para cuja redução a organização foi útil, e a solidão do isolamento emocional, que não sofreu modificações. Qualquer forma de solidão é muito importante, acredita ele, mas o que funciona como remédio para uma não tem efeito no caso da outra. Formulando suas reflexões em termos da teoria do apego esboçado nestes volumes, ele define a solidão emocional como aquela que só pode ser remediada pelo envolvimento numa relação de dedicação mútua, sem a qual ele não acredita que haja sentimento de segurança. Essas relações potencialmente de longo prazo são distintas das amizades comuns e, nos adultos das sociedades ocidentais, tomam apenas algumas formas: “O apego é proporcionado pelo casamento, por outras relações em que há compromisso sexual; entre certas mulheres, pelas relações com uma amiga íntima, uma irmã ou a mãe; entre os homens, pelas relações com ‘colegas” (Weiss, 1975a, p. 23).

Uma vez compreendida a natureza da solidão emocional, sua predominância entre viúvas e viúvos que não se casam novamente, e também entre alguns que se casam, não é de surpreender. Para eles, sabemos agora, a solidão não desaparece com o tempo.

Diferenças entre viúvos e viúvas

Dos vários estudos a que recorremos neste capítulo, apenas um, o estudo de Harvard, oferece dados suficientes para conclusões experimentais sobre o curso do luto nas viúvas e nos viúvos (Glick et al., 1974). Dois outros estudos, de Rees (1971) e Gorer (1965), oferecem dados adicionais que, até onde vão, confirmam tais conclusões.

As proporções iniciais da amostra de Harvard eram de 22 viúvos; destes, 19 estavam no final do primeiro ano de luto e 17, no final de cerca de três anos. Apesar do pequeno número, todos os níveis de vida socioeconômicos estavam representados, bem como os principais grupos religiosos e étnicos. Com as viúvas de Boston, todos os viúvos tinham menos de 45 anos na época do falecimento de suas esposas.

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Comparando as respostas dos viúvos e das viúvas, os pesquisadores concluíram que, embora as reações emocionais e psicológicas à perda de um cônjuge sejam muito semelhantes, há diferenças na liberdade com que as emoções se expressam, e também na maneira pela qual são feitas tentativas para enfrentar uma vida social e de trabalho que sofreu uma ruptura. Muitas dessas diferenças não são grandes, mas parecem constantes.

Comecemos com as semelhanças. Não há diferenças importantes nas percentagens de viúvas e viúvos que, nas primeiras entrevistas, descreveram a dor e o anseio, e que derramaram lágrimas. O mesmo aconteceu com relação às fortes imagens visuais do cônjuge e à sensação de sua presença. No final do primeiro ano, embora um número menor de viúvos às vezes se considerasse muito infeliz ou deprimido, a diferença ainda era pequena, ou seja, 51% das viúvas e 42% dos viúvos. A proporção dos que afirmavam que, depois de um ano, começavam a sentir-se bem novamente também só ligeiramente oscilou em favor dos viúvos, ou seja, 58% das viúvas e 71% dos viúvos. Quando, depois de um ano, a condição dos viúvos foi comparada com a de um grupo de controle de homens casados, observou que uma proporção maior de viúvos do que de viúvas parecia ter sido afetada adversamente pela perda, sendo as viúvas avaliadas, da mesma forma, pela comparação entre a sua condição e a dos membros de um grupo de controle de mulheres casadas *(7). Os viúvos, naquela fase, pareciam sofrer especialmente de tensão e inquietação. O mesmo número de viúvos e viúvas queixou-se de solidão.

Ao expressar seu sentimento de perda, os viúvos geralmente diziam que haviam perdido uma parte de si mesmos; em contraste, as viúvas geralmente se referiam a elas como tendo sido abandonadas. Mas as duas formas de expressão foram usadas pelos membros de ambos os sexos, e continua incerto se as diferenças registradas têm significação psicológica.

Voltando agora às diferenças, verificou-se que, pelo menos a curto prazo e durante as entrevistas, os viúvos tendiam a ser mais práticos do que as viúvas. Por exemplo, oito semanas após o falecimento

*(7). Esse resultado, porém, é difícil de ser interpretado, porque os controles de mulheres casadas revelam-se consideravelmente mais deprimidos do que o de homens.

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cimento, todos os viúvos, com exceção de dois, davam a impressão de ter aceito a realidade da perda, ao passo que apenas metade das viúvas dava essa impressão: a outra metade não só se comportava como se seus maridos ainda estivessem vivos, como também, às vezes, achava que eles poderiam realmente voltar. Além disso, uma proporção maior de viúvas do que de viúvos temia que pudesse sofrer um esgotamento nervoso (50% das viúvas e 20% dos viúvos), e parecia ainda estar revivendo os fatos que levaram à morte do cônjuge (53% das viúvas e 30% dos viúvos).

Ainda de acordo com a atitude mais prática, um número menor de viúvos admitiu ter sentido raiva. Durante as duas primeiras entrevistas, a proporção de viúvas que expressavam claramente sua raiva variou entre 38% e 52%, e a proporção de viúvos, entre 15% e 21%. Tomando o ano como um todo, 42% das viúvas foram classificadas como tendo demonstrado uma raiva moderada ou intensa, em comparação com 30% dos viúvos. Em relação ao sentimento de culpa, porém, o quadro foi ambíguo. Inicialmente, a autocensura era evidente numa proporção maior de viúvos do que de viúvas; subseqüentemente, porém, as proporções se inverteram.

É provável que algumas dessas diferenças nasçam de uma relutância maior, por parte dos viúvos, em relatar seus sentimentos. De qualquer forma, não havia dúvidas de que muitos dos viúvos consideravam as lágrimas como pouco masculinas, e portanto a maioria deles procurou controlar a expressão de seus sentimentos. Em contraposição às viúvas, a maioria dos viúvos não gostava da idéia de que uma pessoa solidária os encorajasse a expressar seus sentimentos mais livremente. Da mesma forma, uma proporção maior de viúvos tentou deliberadamente determinar as ocasiões em que se permitiam sentir pesar. E o fizeram escolhendo as ocasiões em que olhavam cartas e fotografias antigas, e evitando, em outros momentos, objetos que pudessem trazer recordações. Talvez ainda de acordo com essa tendência de controlar o sentimento foi o receio expresso por alguns viúvos de que sua energia e competência no trabalho estivessem diminuindo, como freqüentemente ocorreu.

A maioria dos viúvos aceitava bem qualquer assistência prestada por suas parentas no cuidado da casa e dos filhos, e se sentia

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aliviada com a possibilidade de continuar seu trabalho mais ou menos como antes.



A sensação de privação sexual era registrada numa proporção de viúvos maior do que de viúvas. E, em contraste com a acentuada relutância de cerca de um terço das viúvas em sequer pensar em um novo casamento, a maioria dos viúvos aceitava logo essa possibilidade. No final de um ano, metade deles já se havia casado novamente, ou parecia na iminência de fazê-lo (em comparação com apenas 18% das viúvas). Na época da entrevista final, metade havia, de fato, se casado novamente (em comparação com um quarto das viúvas). A maioria desses segundos casamentos parecia ser satisfatória. Em alguns, era um tributo à segunda mulher, que não só desejava que o marido pensasse freqüentemente na primeira mulher, como também o levava, muitas vezes, a falar dela.

Embora depois de dois ou três anos a maioria dos viúvos já tivesse reconstruído suas vidas de maneira razoavelmente satisfatória, havia uma minoria que não o conseguira. Por exemplo, havia então nada menos que quatro viúvos que estavam acentuadamente deprimidos ou que se tornaram alcoólicos, ou as duas coisas. Um deles fizera um novo casamento impulsivo, que terminara tão depressa quanto começara. Outro, que tivera um colapso antes do casamento e perdera a esposa subitamente em conseqüência de um ataque cardíaco, continuava profundamente deprimido e incapaz de organizar sua vida. Nenhum dos quatro teve qualquer indício da morte de sua mulher.

Nota: detalhes sobre as fontes

O objetivo desta nota é descrever os vários estudos relacionados no Quadro 1 de maneira mais detalhada do que é conveniente no texto do capítulo. Em razão da dívida que tenho para com os estudos realizados em Londres e Boston pelo meu colega Colin Murray Parkes, começamos com os detalhes relacionados com seu trabalho.

No primeiro de seus dois estudos, Parkes procurou obter uma série de quadros descritivos de como uma amostra de mulheres

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comuns reagiu à morte do marido. Com esse objetivo, ele entrevistou, pessoalmente, uma amostra razoavelmente representativa de 22 viúvas londrinas, entre 26 e 65 anos, durante o ano que se seguiu ao falecimento de seus maridos. A amostra foi obtida por meio de médicos que apresentaram as entrevistadas ao pesquisador. Cada viúva foi entrevistada pelo menos em cinco ocasiões — a primeira um mês depois do falecimento, e as outras, três, seis, nove e, finalmente, doze meses e meio depois. As entrevistas, realizadas na própria casa das viúvas, com exceção de três casos, duraram de uma a quatro horas. No início de cada entrevista eram feitas perguntas de ordem geral para incentivar a entrevistada a descrever suas experiências. Só depois que ela havia terminado, o entrevistador fazia perguntas adicionais, para cobrir áreas que não haviam sido mencionadas ou para permitir a classificação segundo escalas elaboradas a partir de trabalhos anteriores. Dessa forma, estabeleceram-se boas relações, de modo que as informações eram prestadas com franqueza e sentimentos intensos eram freqüentemente manifestados. A maioria das viúvas considerava a sua participação nessas entrevistas como úteis a elas mesmas, e algumas receberam bem a sugestão de entrevistas adicionais.

Detalhes da amostra, o campo coberto nas entrevistas e o provável valor das avaliações encontram-se em Parkes (1970a). As entrevistadas foram escolhidas de maneira bastante equilibrada entre as várias classes sociais, e tinham de 26 a 65 anos (média de idade, 49). Com exceção de apenas três, todas tinham filhos. As causas mais comuns da morte dos maridos foram câncer (dez casos) e doenças cardiovasculares (oito). A maioria dos maridos morreu em hospitais e sem a presença da esposa; oito haviam morrido em casa. Dezenove viúvas haviam sido informadas da gravidade do estado do marido, 13 delas pelo menos um mês antes da morte. O agravamento final e a morte haviam sido previstos pelo menos uma semana antes, em nove casos, algumas horas antes em três casos, e haviam ocorrido subitamente em nove casos.

O segundo estudo foi iniciado no Laboratório de Psiquiatria Comunitária de Harvard, em Boston, por Gerald Caplan. Posteriormente, Parkes foi convidado a participar da equipe e assumiu a responsabilidade pelo estudo, que passou a ser conhecido como o Projeto Harvard. Seu objetivo era encontrar métodos para identificar

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logo depois da perda, as pessoas que provavelmente correriam um risco superior à média de reagir de alguma maneira desfavorável para a sua saúde física e mental.

Por se acreditar que as pessoas enlutadas com menos de 45 anos são mais sujeitas do que as pessoas mais velhas a um resultado adverso de seu luto, a amostra estudada tinha idade inferior àquela. Foram concluídas entrevistas com 49 viúvas e 19 viúvos, representando 25% dos 274 homens e mulheres de idade adequada, na comunidade selecionada, que haviam perdido o cônjuge durante o período relevante e que puderam ser contatados. 40% recusaram-se a participar e 16% foram inadequados devido a problemas de língua, distância, etc. Mais 15% abandonaram o estudo durante o primeiro ano de luto, e a principal razão disso foi a relutância em focalizar lembranças dolorosas *(8).

Três semanas após o falecimento, e novamente seis semanas depois, viúvas e viúvos foram entrevistados em suas casas por assistentes sociais experientes. Cada entrevista durou entre uma e duas horas, e todas foram gravadas. As entrevistas seguintes só foram realizadas treze meses depois do falecimento, quando duas outras tiveram lugar. Na primeira, que se processou de maneira mais ou menos idêntica às anteriores, obteve-se um relato detalhado dos acontecimentos do ano anterior e da atual condição do entrevistado. Na segunda, um entrevistador novo, desconhecido

*(8). Em proporção a todos os que se enquadravam aos critérios da amostragem, a amostra foi assim composta:

de acordo com os critérios: 379

impossível contatar: 75

realmente contatados: 274

recusaram-se a participar: 116; 40% dos contatados

considerados inelegíveis: 43; 16% dos contatados

recusaram-se a outras entrevistas: 42; 15% dos contatados

completaram todas as entrevistas: 68; 26% dos contatados

Total contatado: 269; 97% dos contatados

As proporções dos viúvos e viúvas, respectivamente, afetados por essas reduções san semelhantes (Esses números, extraídos do Quadro 1 em Glick et al. (1974), deixam Cinco Casos sem explicação.)

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do entrevistado e que não tinha informações sobre o curso anterior dos acontecimentos, submeteu-o a um questionário; este, elaborado em termos de perguntas de escolha obrigatória, visava dar uma medida independente e clara do estado de saúde do entrevistado, naquele momento. Relacionando essas medidas de resultados aos treze meses com as informações obtidas às três e seis semanas, esperava-se descobrir quais as características apresentadas durante as primeiras semanas de luto que eram indicativas de um resultado posterior, favorável ou desfavorável. Como passo final, uma entrevista de acompanhamento foi feita por um assistente social cerca de um a três anos depois, ou seja, cerca de dois a quatro anos depois da morte. Com seis exceções, todas as viúvas e viúvos foram capazes de participar dessa etapa, fornecendo uma amostra de 43 viúvas e 17 viúvos.

Os detalhes da amostragem, dos métodos de codificação da entrevista e de medição dos resultados, e as estimativas da veracidade dessas medidas, foram publicados em dois volumes (Glick, Weiss e Parkes, 1974, segundo volume em preparo). Em cerca de metade dos casos, a morte havia sido súbita, devido a acidente ou coração, ou ocorrera sem prévia advertência. Na maioria dos outros casos, a morte seguiu-se a enfermidade de evidente gravidade, durando de várias semanas a anos. As advertências sobre possibilidade de morte feitas à pessoa enlutada estão relacionadas, em proporções consideráveis, com a sua capacidade de recuperação da perda, e também com a forma tomada por essa recuperação, problemas que no futuro terão de receber muito mais atenção do que têm recebido até agora.

Além desses estudos, usamos também os resultados de vários outros estudos sobre viúvas, alguns dos quais incluíam também viúvos. Todos eles diferem dos estudos de Londres e Harvard sob vários aspectos e, com isso, complementam os seus resultados. Por exemplo, dois deles, feitos por Hobson (1964) e por Rees (1971), foram realizados fora do meio urbano, e em ambos os casos o pesquisador conseguiu entrevistar quase todos os enlutados que faziam parte da amostra inicial. Com exceção de apenas um desses estudos adicionais, as entrevistas foram feitas pelo menos seis meses, e geralmente um ano ou mais, depois da perda, dando assim uma boa cobertura de fases posteriores do luto, ao preço de uma cobertura menor das fases iniciais.

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O primeiro desses estudos adicionais é o estudo pioneiro de Marris (1958), um psicólogo social. Seu objetivo era entrevistar todas as mulheres que enviuvaram durante determinado período de um ano e três meses, que viviam com os maridos num bairro operário de Londres e cujos maridos tinham 50 anos ou menos na ocasião da morte. Do total de 104 dessas viúvas, duas haviam morrido, sete não foram encontradas, sete se haviam mudado e 16 recusaram-se a participar, deixando um total de 72 que foram entrevistadas. Seus enlutamentos ocorreram entre um e três anos antes, e em geral dois anos antes. As idades oscilavam de 26 a 56 anos, sendo a média de 42 anos, e a duração de seus casamentos ia de um a 30 anos, com a média de 16 anos. Com exceção de onze, todas tinham filhos vivos, em idade escolar ou menos no caso de 47 viúvas. As entrevistas cobriram não só as experiências emocionais das viúvas, mas também sua situação financeira e social naquele momento.

Um estudo bastante semelhante foi realizado por Hobson (1964), estudante de serviço social, que entrevistou todas as viúvas de uma pequena cidade inglesa, com apenas uma exceção. Essas viúvas tinham menos de 60 anos e haviam perdido o marido no mínimo seis meses antes, e no máximo quatro anos antes. Seu método de entrevista foi semelhante ao de Marns, embora mais rápido. O número de entrevistadas foi 40; as idades, entre 25 e 58 anos (a maioria com mais de 45 anos). Todas, com exceção de sete, haviam estado casadas por dez anos ou mais; e seus maridos, com exceção de cinco, eram operários, especializados ou não.

Numa tentativa de conhecer melhor os problemas de saúde das viúvas, Maddison e Viola (1968) estudaram 132 viúvas em Boston, nos Estados Unidos, e 243 em Sydney, Austrália. Os estudos principais foram realizados por meio de questionário. Em Boston, a idade dos maridos, na ocasião da morte, variava entre 45 e 60 anos; em Sydney, o limite inferior de idade foi abandonado. Como nas duas cidades os índices de recusa em participar foram de cerca de 25%, e como outros 20% não foram encontradas, as entrevistas representaram apenas cerca de 50% do total pretendido. O questionário foi elaborado para fornecer dados demográficos básicos e para colher as respostas das viúvas a 57 itens que abrangiam sua saúde física e mental nos 13 meses anteriores, com

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especial referência às queixas e aos sintomas que eram novos, ou substancialmente mais graves durante o período. Em cada cidade, estudou-se também um grupo de controle de mulheres que não haviam sofrido perdas.

Os estudos de Maddison, tanto em Boston como em Sydney, têm uma segunda parte. Em cada cidade, uma subamostra de viúvas cujas informações mostravam que estavam mal de saúde e outra subamostra das que estavam bem, de variáveis socioeconômicas o mais idênticas possível, foram entrevistadas. Os objetivos eram, primeiro, verificar a validade do questionário, que foi satisfatória, e, segundo, lançar luz sobre fatores associados a um resultado favorável ou desfavorável. Os resultados, comentados no capítulo 10, estão incluídos em Maddison e Walker (1967) e Maddison (1968) para Boston, e em Maddison, Viola e Walker (1969) para Sydney. O trabalho nesta última cidade foi ampliado por Raphael (1974, 1975; Raphael e Maddison, 1976); os detalhes são fornecidos no capítulo 10.

Outro estudo, também comum no enfoque sobre a saúde, foi realizado por uma equipe em St. Louis, Missouri (Clayton et ai., 1972, 1973; Bornstein et ai., 1973). A amostra compreendeu 70 viúvas e 33 viúvos, que representavam pouco mais da metade dos abordados. As idades variavam entre 20 e 90 anos, com a média de 61 anos. As entrevistas foram realizadas cerca de 30 dias depois do falecimento e repetidas quatro meses e 13 meses depois. Numa quarta parte dos casos, a morte foi súbita, ou seja, com cinco dias ou menos de advertência. Em 46 casos, a advertência foi feita seis meses ou menos antes, e nos 35 restantes foi feita mais de seis meses antes. Sempre que o tempo após a advertência foi suficiente, realizaram-se entrevistas antes da morte. Uma limitação séria desse estudo foi a duração das entrevistas, de apenas uma hora.

Outro estudo que incluiu viúvos e viúvas, mas com um enfoque diferente, foi realizado por Rees (1971), um clínico geral, que entrevistou todos os homens e mulheres que haviam perdido o cônjuge e viviam numa área bem definida do País de Gales, omitindo apenas os que sofriam de doença incapacitante e uns poucos outros. Foi entrevistado um total de 227 viúvas e 66 viúvos, com idades que variavam muito, tendo a maioria entre 40 e 80 anos. Nesse estudo, as entrevistas visavam especialmente determinar

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minar se a pessoa viúva tinha sofrido ilusões (visuais, auditivas, ou táteis, ou uma sensação de presença) ou alucinações relacionadas com o companheiro morto*(9). Rees constatou que estas eram muito mais comuns do que ele poderia supor.



Há pelo menos um outro estudo sobre as reações à perda de um cônjuge, embora nele viúvas e viúvos constituam apenas uma minoria da amostra. É o estudo de Gorer (1965, 1973), antropólogo social que entrevistou 80 pessoas que sofreram perdas, escolhidas para abranger pessoas de todas as idades acima de 16 anos, de ambos os sexos, que haviam perdido um parente de primeiro grau nos cinco anos anteriores, e abranger também uma ampla gama de grupos sociais e religiosos, em todo o Reino Unido. Como alguns dos entrevistados haviam perdido mais de um parente, e os quadros são incompletos, os números exatos não existem. Foram incluídas cerca de 20 viúvas, cujas idades variavam entre 45 e mais de 80 anos, e nove viúvas, com idades entre 48 e 71 anos. Quanto aos outros entrevistados, 30 ou mais haviam perdido a mãe ou o pai durante a vida adulta, cerca de 12 haviam perdido um irmão, e outros perdido um filho ou filha. O interesse principal de Gorer é o contexto social em que a morte e o luto ocorrem, e os costumes sociais, ou a ausência de costumes, que predominam na Grã-Bretanha no século XX. Como as amostras são pequenas em relação a qualquer classe de pessoas enlutadas, não é possível saber qual a representatividade das constatações. Contudo, seu livro, que contém muitas transcrições vivas de como as pessoas enlutadas descrevem suas experiências, é de grande interesse psicológico.

*(9). Ao contrário da descrição de Rees, a grande maioria das experiências por ele relatadas parece ter sido ilusões, ou seja, interpretações errôneas de estímulos sensoriais, e não alucinações.

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Capítulo 7



Perda de um filho

Sonhei uma noite que o querido More estava vivo novamente e que, depois de enlaçar-lhe o pescoço com meus braços e comprovar, acima de qualquer dúvida, que abraçava meu filho vivo, discutimos detalhadamente o assunto e constatamos que a morte e o enterro em Abinger haviam sido fictícios. A alegria perdurou por um segundo depois que despertei — e veio então o dobre que me desperta a cada manhã: More está morto! More está morto!

SAMUEL PALMER *(1)

Introdução

A fim de ampliar a perspectiva, examino neste capítulo aquilo que se conhece das reações de pais e mães à perda de um filho. No capítulo seguinte examinarei rapidamente como a perda afeta os pais e também os cônjuges, em culturas diferentes da nossa. Apesar das variações, tanto nas relações com o morto como na cultura, encontramos essencialmente os mesmos padrões de reação que os já descritos.

Em relação à perda de um filho, a principal fonte a que recorremos foram os estudos dos pais de crianças com doenças fatais, principalmente com leucemia. Não só há vários estudos desse tipo, como também alguns deles apresentam dados geralmente sistemáticos e detalhados. Devemos, é claro, indagar qual a representatividade desses dados em função do luto de outros pais. Não só a morte ocorre vários meses depois de feito o diagnóstico, como a faixa etária das crianças cujos pais foram estudados é limitada, estando a grande maioria delas entre 18 meses e 10 anos. Contudo, na medida em que existem informações de outras fontes, e sobre outros grupos de idade, esses dados parecem bastante coerentes. As informações sobre crianças que nasceram mortas,

*(1). Em carta a um amigo (cecil, 1969).

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ou que morreram ainda muito pequenas, são mencionadas no final do capítulo.

Naturalmente, ao realizar esses estudos, são necessárias todas as mesmas salvaguardas da sensibilidade profissional e da ética mencionadas nos estudos relacionados com viúvas e viúvos.

Pais de crianças com doenças fatais

Fontes


No caso de pais de crianças com doenças fatais é possível começar o estudo imediatamente depois de feito o diagnóstico — portanto, alguns meses antes da morte — e continuá-lo depois. Há vários desses estudos publicados: o primeiro relaciona-se apenas com as reações da mãe antes da morte do filho; os outros registram reações das mães e dos pais, tanto antes como depois da morte.

No primeiro estudo, a amostra compreendeu 20 mães, entre 22 e 39 anos. Seus filhos, de 1 ano e meio a 6 anos e meio, estavam em hospitais submetendo-se a tratamento paliativo. As entrevistas foram realizadas por um assistente social psiquiátrico e variaram entre duas e cinco horas, dependendo do tempo transcorrido entre a comunicação do diagnóstico aos pais e a morte da criança, quando as observações foram suspensas. Além dos dados das entrevistas, registraram-se as observações ocasionais feitas pelas mães e também a maneira como se comportavam em relação aos filhos, médicos e enfermeiros. Nove mães também concordaram em participar do Teste de Apercepção Temática. (Os detalhes do estudo encontram-se em Bozeman, Orbach e Sutherland, 1955; e Orbach, Sutherland e Bozeman, 1955.)

Outros estudos de pais de crianças com doenças fatais foram iniciados por David A. Hamburg, do National Institute of Mental Health, dos Estados Unidos, Bethesda, Maryland, juntamente com John W. Mason, do Walter Reed Arnuy Medical Center, de Washington, D.C. Os resultados foram publicados numa série de trabalhos de vários autores, a partir de 1963. O principal objetivo desses estudos foi investigar os efeitos que uma prolongada experiência

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de estresse tem sobre as taxas de secreção endócrina de uma pessoa. Portanto, foram feitas duas séries de observações. Uma delas compreendeu informações sobre o comportamento dos pais e a experiência psicológica durante o período em que a criança esteve doente, e após sua morte; a segunda compreendeu informações sobre a função endócrina, medindo-se as taxas de excreção urinária de certos esteróides adrenocorticais.

Os pais que vinham de longe, e que eram a maioria, moravam no hospital, numa ala especial, com outros pais e com voluntários sadios que participavam de vários projetos de pesquisa cor- relatos. Os pais que moravam nas proximidades participavam de alguns dos estudos por ocasião das visitas a seus filhos, as quais tinham horário muito flexível.

No primeiro desses estudos do N.I.M.H. todos os casais de pais, com apenas uma exceção, dispuseram-se a cooperar, embora os pais de outras sete crianças nem sempre estivessem disponíveis, razão pela qual não puderam ser incluídos em todas as fases do estudo. Restavam 26 mães e 20 pais, de 23 a 49 anos, desejosos de participar e sempre disponíveis. Os pais que moravam no hospital foram entrevistados por um psiquiatra, pelo menos uma vez por semana, e também foram visitados por ele quase diariamente. Além disso, as enfermeiras registravam observações diariamente. Os pais que não moravam no hospital foram estudados de maneira menos intensiva, especialmente durante os períodos em que a criança estava suficientemente bem para ser transferida para casa; contudo, participaram a intervalos bastante regulares. As entrevistas focalizavam a maneira como os pais encaravam a doença do filho e enfrentavam a desalentadora perspectiva, e como viam os muitos problemas emocionais e práticos que surgem no cuidado de uma criança gravemente doente, sem esperanças de vida. As idades das crianças variavam de 1 ano e meio a 16 anos, sendo a média de 5 anos. Seis meses depois da morte da criança, quase metade dos pais estava disposta a participar de outras entrevistas e estimativas endócrinas. Os detalhes das amostras dos pais e dos métodos psicológicos e de comportamento usados encontram-se em Friedman, Chodoff, Mason e Hamburg (1963) e, mais resumidamente, em Chodoff, Friedman e Hamburg (1964). Um trabalho correlato de Friedman, Mason e Hamburg

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(1963) proporciona informações sobre as investigações e os resultados endócrinos.

Um segundo estudo da série do N.I.M.H., destinado a testar algumas hipóteses surgidas do primeiro, seguiu linhas semelhantes. Outros grupos de pais de crianças com doenças fatais foram observados. Na primeira parte, que se concentrou nas observações psicológicas e fisiológicas anteriores à morte da criança, um total de 19 mães e 12 pais, com 20 a 49 anos, concorda em participar. Na segunda parte, que se concentrou nas reações após a morte da criança, 21 mães e 15 pais estiveram presentes. Enquanto o filho estava doente, todos eles moraram numa ala especial do hospital. Cerca de seis meses após a morte da criança (variando o intervalo entre 19 e 42 semanas) concordaram em voltar ali, por um período de quatro dias. Foram realizadas três outras entrevistas psiquiátricas, durando cada uma entre uma e duas horas, e foram feitos estudos fisiológicos. Depois de um novo intervalo, que variou de um mínimo de um ano a mais de dois anos, cerca de dois terços desses pais (20 mães e um pai) estavam dispostos a voltar ao hospital uma segunda vez, para participar do estudo.

Uma exposição dos resultados anteriores à morte da criança é feita em Wolff et al. (1964a & b), e uma exposição dos resultados subseqüentes à morte encontra-se em Hofer et al. (1972). As constatações dessas duas partes da investigação lançam luz não só sobre os cursos habituais seguidos pelo luto de pais saudáveis, como também e mais especialmente sobre as reações defensivas, que diferem acentuadamente de uma pessoa para outra. Como muitos dos resultados desse segundo estudo do N.I.M.H. referem-se a variações individuais da reação, inclusive a correlação entre a reação psicológica e a reação endócrina, o seu exame detalhado é adiado para o capítulo 9.

Alguns outros estudos focalizaram o impacto, sobre a família como um todo, da morte de uma criança com leucemia. Num caso, relatado por Binger et ai. (1969), as famílias das crianças que morreram foram convidadas a voltar ao hospital para relatar suas experiências, tanto antes como depois da morte de seu filho. Com essas informações, a equipe pediátrica esperava melhorar a maneira de lidar com essas famílias. Das 23 famílias convidadas, 20 compareceram a entrevistas que duraram duas ou três horas.

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Em outro estudo, relatado por Kaplan et al. (1973), o objetivo foi identificar “reações adaptativas e mal-adaptativas.., o mais cedo possível depois do diagnóstico, com o objetivo de desenvolver métodos de intervenção terapêutica adequados às famílias com possibilidades de não suportar o choque. Das muitas famílias estudadas, 40 concordaram com uma entrevista de acompanhamento, três meses após a morte da criança doente.



Limitações das amostras

As limitações das amostras de pais a que recorremos principalmente (ou seja, as do estudo de Bonzeman e as dos dois estudos do N.I.M.H.) assemelham-se em três aspectos às limitações das amostras de cônjuges enlutados: todos os pais são relativamente jovens (menos de 50 anos); todos são de culturas ocidentais; e há preponderância de mulheres (o número de mães é aproximadamente duas vezes maior que o de pais). A razão desta última característica é que as mães estavam mais dispostas a participar do que os pais, e provavelmente também mais disponíveis.

Não se sabe quão representativos de todos os pais podem ser os pais de crianças mortalmente doentes com leucemia, em termos de suas personalidades. A cautela nas generalizações a partir desses resultados é, portanto, necessária.

Fases de luto

Para os pais de crianças com doenças fatais, o processo de luto começa no momento em que lhes comunicam o diagnóstico. Como no caso de viúvas e viúvos, começa com uma fase de torpor, muitas vezes interrompida por explosões de raiva. Porém, como a criança ainda está viva, a segunda fase é diferente. Em lugar da descrença na morte, como acontece no caso de viúvas e viúvos, o pai não acredita na exatidão do diagnóstico e especialmente dos prognósticos. E, diferentemente da viúva ou do viúvo, que buscam o companheiro perdido, o pai tenta conservar o filho provando que os médicos estão errados. Nos estudos a que recorremos

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remos, essas duas fases são graficamente descritas e plenamente documentadas. Em contraposição, as fases posteriores de luto, desespero e desorganização, e subseqüente reorganização, em geral são resumidamente descritas.

Fase de torpor

No primeiro estudo do N.I.M.H. todos os pais descreveram mais tarde como se sentiram atordoados e como nada lhes pareceu real, quando foram informados de que a enfermidade do filho provavelmente seria fatal. Embora superficialmente a maioria pareça ter aceito o diagnóstico e suas implicações, admitiram posteriormente que foram necessários vários dias para assimilar realmente a notícia. Enquanto isso, o sentimento fica estancado, e o pai ou a mãe podem comportar-se de maneira desligada, como se “estivessem tratando da tragédia de outra família”, dando mesmo a impressão de que estão tranqüilos.

Contudo, a raiva pode romper essa aparência a qualquer momento. Ela provavelmente será dirigida contra o médico que transmite o diagnóstico. Uma das mães do estudo de Bozeman comparou a sua reação à dos gregos, que matavam os mensageiros portadores de más notícias: “Eu poderia tê-lo matado”, disse ela.

Fase de descrença e tentativa de modificar o resultado

Durante essa fase, a mensagem do médico foi recebida, mas é contestada com veemência. A descrença pode ser dirigida para um ou dois pontos principais. Primeiro, o diagnóstico é questionado: “Sei que isso aconteceu a outros, mas não pode acontecer com meu filho.” Segundo, a alta probabilidade de um resultado fatal é questionada, especialmente sua relevância para a criança afetada: “Sei, é claro, que a leucemia é fatal, mas não relaciono isso com meu filho.”

Tanto o estudo de Bozeman, do qual foram extraídas as citações acima, como o do N.I.M.H. relatam que todos os pais entrevistados reagiram com uma ou outra versão da descrença. Em alguns

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pais, ao que parece, a alienação em relação à notícia dolorosa era consciente e deliberada; em outros, o esforço consciente não era evidente. Não era raro que amigos ou parentes estimulassem a descrença na opinião médica e prometessem esperanças pouco realistas. Quando a descrença é apenas parcial, ela mantém suspenso um efeito doloroso, e com freqüência parece ser útil. Quando, porém, é afirmada de maneira vigorosa, o pai pode não perceber a natureza do programa terapêutico proposto e com isso deixar de participar dele de maneira proveitosa. Se a descrença é vantajosa ou não depende, assim, não da sua mera presença, mas de seu predomínio e persistência diante de evidências contrárias.

Intimamente ligada à descrença na exatidão do diagnóstico e do prognóstico está a irritação para com os responsáveis por ele, ou pela sua aceitação — notadamente os médicos e as enfermeiras. Na maioria dos pais, a irritação diminui à medida que a descrença dá lugar ao reconhecimento de que os médicos podem estar certos. Numa minoria de pais, uma descrença forte, e com ela a irritação, pode persistir por semanas ou meses. O luto está, então, tomando um curso desfavorável (ver capítulo 9).

Além da irritação, períodos de atividade intensa estão também estreitamente relacionados com a descrença, e podem tomar a forma de uma busca desordenada de informações médicas sobre a doença, destinada mais a encontrar elementos para provar que o filho é uma exceção, do que para qualquer outra finalidade. Ou podem tomar a forma de um pai que se mantém excessivamente ocupado, não só cuidando e distraindo a criança de uma maneira útil, mas também, por vezes, chegando ao ponto de prejudicar com isso seus outros interesses. O grupo de Bozeman fala de mães que, durante as visitas, insistiam num contato físico próximo e se apegavam desesperadamente ao filho “como se acreditassem que podiam impedir a perda temida por uma unidade intensificada”. Uma variante do cuidado ansioso dirigido ao filho é o cuidado intenso com os outros filhos. Se essas atividades de cuidado são benéficas ou não depende, é claro, da extensão em que o pai ou a mãe consegue controlá-las, de maneira conveniente para a criança, ou as conduz compulsivamente, sem levar em conta os interesses da criança. Quanto mais compulsiva for essa atividade,

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mais provavelmente estará associada a um esforço decidido de excluir idéias e sentimentos aflitivos.

Ao lado da atividade intensa dirigida à criança enferma, vamos encontrar a tendência de negligenciar tudo o mais. O trabalho doméstico, o cuidado com os outros filhos, a recreação são esquecidos. A insônia e a perda de apetite são comuns. Bozeman fala especialmente da incapacidade da mãe em pensar no futuro:

“A vida parava para muitas delas, e nenhum assunto novo podia ser examinado até que a enfermidade terminasse, de um modo ou de outro.”

Além do sentimento de irritação para com os médicos e as enfermeiras, a grande maioria dos pais culpava-se por não ter prestado a devida atenção às primeiras manifestações da doença. Embora na maioria dos pais estudados essa autocensura não fosse intensa e eles pudessem ser tranqüilizados, havia uma minoria, em cada estudo, que demonstrava uma autocensura persistente. Por exemplo, a enfermidade da criança poderia ser interpretada como castigo de Deus; ou a mãe, sentindo necessidade de responsabilizar alguém, e relutando em culpar o marido, culpa-se a si mesma.

E muito fácil surgirem conflitos entre os pais de uma criança com uma doença fatal. Kaplan et al. (1973) descrevem várias famílias em que um dos pais está mais inclinado do que o outro a examinar os prognósticos de maneira séria. Por exemplo, numa família, a mãe reconheceu a gravidade da doença e sentiu-se atemorizada e deprimida. Quando chorava e buscava consolo do marido, este, porém, se irritava: “Por que diabo estás chorando?”, perguntava, recusando-se a aceitar o diagnóstico. Devido à incapacidade do marido de examinar o problema e lhe dar apoio, a mulher por sua vez se irritava, e as brigas eram freqüentes.

O desentendimento entre os pais pode levar também à discussão sobre se, num momento adequado, deve-se dizer à criança que ela está seriamente doente e também a seus irmãos e irmãs. Conseqüentemente, em vez de as perspectivas reais serem comunicadas de maneira sincera e simpática, num momento adequado, o que promove a compreensão e a confiança, informações contraditórias e confusas são dadas, levando a um aumento de desconfiança entre todos os membros da família. Binger e seus colegas (1969) descrevem o trágico isolamento da criança agonizante, que

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sabe que está morrendo e também que seus pais não querem que ela tenha conhecimento disso.



A crença ou descrença na exatidão dos prognósticos varia não só entre o pai e a mãe, como também, com o tempo, em cada um deles. Bozeman e seus colegas descrevem como a descrença pode variar de acordo com o desenvolvimento da doença. A alta do hospital, num período de melhora, pode constituir-se numa ocasião de euforia incontrolada, como se isso fosse indício de recuperação. Nessas ocasiões, os pais podem falar da carreira estudantil e profissional que planejaram para o filho, “tão logo a doença se torne coisa do passado”. Inversamente, quando a criança sofre uma recaída, ou outra criança morre, o pai ou a mãe podem, subitamente, reconhecer as verdadeiras perspectivas. Então, ele ou ela será consumido pela dor, suspirando e soluçando, e sofrendo toda a fraqueza e sintomas somáticos que tornam o pesar tão doloroso. Contudo, pouco depois, esse pai ou essa mãe pode voltar à descrença anterior e à atividade intensa que está associada a ela.

Depois de uma enfermidade de muitos meses, e de as esperanças terem sido repetidamente desfeitas, é possível que o pai ou a mãe faça algum progresso em relação ao reconhecimento da exatidão dos prognósticos médicos. Segue-se então certo grau de luto antecipado. No caso da perda de um dos cônjuges, há razões para acreditar que o luto antecipado raramente é completo, e que a morte real é sentida ainda como um choque. No caso de pais de crianças com doenças fatais, o luto antecipado pode ser mais completo. Por exemplo, num relatório sobre o primeiro estudo do N.I.M.H., Chodoffet ai. (1964) afirmaram que “o desapego gradativo do investimento emocional no filho foi observado na maioria dos casos em que o curso da enfermidade foi superior a três ou quatro meses, e resultou numa diminuição da reação de pesar, de modo que a fase final e a morte do filho foram freqüentemente recebidas com uma atitude de ‘resignação filosófica”. Em contraposição, os pesquisadores notam que os pais que demonstram uma forte descrença nos prognósticos não vivem o luto antecipado.

Para muitos pais, é claro, uma certa descrença persiste durante muitos meses após a morte do filho. No primeiro estudo do N.I.M.H., 23 pais foram convidados a voltar ao hospital entre 3 e

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8 meses depois da morte do filho. Dezoito deles, inclusive oito casais, aceitaram. E relataram que seus sentimentos foram variados. De um lado, estava o medo de voltar ao hospital; do outro, o sentimento de que teriam voltado, mesmo sem serem convidados. Os dois sentimentos surgiram, provavelmente, da crença persistente em que seu filho ainda era paciente do hospital. Isso foi descrito explicitamente por alguns deles, que disseram que o retorno havia sido menos doloroso do que esperavam, e que os ajudara a aceitar o fato de que seu filho já não estava vivo. De fato, com exceção de apenas dois dos 18 pais e mães que voltaram, todos descreveram a experiência como proveitosa. As exceções foram dois pais que, seis meses depois, ainda pareciam não ter aceito a perda, de maneira alguma. Havia, além disso, indícios de que pelo menos alguns dos que recusaram o convite o fizeram por temer o que teriam de enfrentar.

No segundo estudo do N.I.M.H. (Hofer et al., 1972), que se concentrou nas diferenças individuais, dos 51 pais que haviam participado antes da morte de seus filhos, 36 (21 mães e 15 pais) mostraram-se dispostos a voltar para se submeter a entrevistas e observações fisiológicas cerca de seis meses depois da morte. Nessas entrevistas e nos relatos feitos pelos pais sobre a maneira como vinham vivendo durante o intervalo, as reações mostraram que variaram entre os dois pólos. Num pólo, estavam aqueles que durante a entrevista expressaram seu sofrimento livremente e mostraram-se ansiosos em comunicar seus pensamentos e sentimentos. Demonstraram intensa emoção, descreveram tanto a culpa quanto a raiva e, quando se sentiram livres para falar, ocuparam-se quase que exclusivamente do filho morto. Na parte de seu relato sobre como estavam se sentindo desde a morte do filho, ficou evidente que experienciaram a perda várias vezes e de maneira dolorosa, e haviam conservado, à sua volta, lembranças visíveis da criança. E confessaram que ocasionalmente se surpreendiam pensando no filho como se ainda estivesse vivo. Três deles tinham consciência de que haviam pensado que poderiam encontrá-lo ainda no hospital.

No outro pólo estavam os pais que não expressaram tristeza durante as entrevistas. Alguns foram afáveis e alegres; outros frios e impessoais, ou talvez reservados e supercontrolados; alguns “pareciam

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dispostos a dar a impressão de grande força e autocontrole”. As exposições que fizeram sobre suas reações desde a morte de seus filhos sugeriam que não haviam experimentado muito pesar ativo. As lembranças da criança foram afastadas, e as conversas e os pensamentos a respeito dela, evitados.

Uma análise mais detalhada desses diversos padrões de reação é deixada para o capítulo 9. Enquanto isso, vale a pena observar que os efeitos que essas duas classes de pais enlutados tiveram sobre o entrevistador foram muito diferentes. Ele achou que os pais que demonstraram pesar levaram-no a participar de suas vidas e despertaram-lhe a simpatia; mas os que não demonstraram pesar fizeram com que se sentisse excluído.

Fases de desorganização e reorganização

Com o avanço da doença e o agravamento do estado da criança, a esperança diminui. Contudo, são poucos os pais que se desesperam totalmente enquanto o filho ainda está vivo, e, como já vimos, é comum que a descrença na morte do filho esteja presente durante os meses que se seguem a ela. Os pais cujo luto se processa de maneira favorável aos poucos reconhecem e aceitam os verdadeiros fatos. Lenta, mas firmemente, os modelos representacionais do eu e do mundo são harmonizados com a nova situação.

Todos os estudos mostram que a boa ou a má evolução do luto depende, em grande parte, das relações dos pais. Quando eles podem partilhar o sofrimento, mantendo-se unidos a cada fase, transmitem conforto e apoio um ao outro, e o resultado de seu luto é favorável. Quando, ao contrário, os pais estão em conflito e não há apoio mútuo, a família pode desmoronar e/ou cada um de seus membros tornar-se um paciente psiquiátrico.

Nos estudos utilizados por nós, a taxa dos que adoeceram, seja referente a casais, indivíduos, ou ambos, foi muito elevada. Das 40 famílias estudadas por Kaplan e seus colegas (1973) três meses depois da morte do filho, a maioria apresentou problemas que não eram evidentes antes ou que foram exacerbados pela perda (David M. Kaplan, comunicação pessoal). Em 28 dessas famílias, havia problemas matrimoniais, inclusive dois divórcios e

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sete separações (que subseqüentemente levaram ao divórcio). Em 30 das famílias, um dos pais, ou ambos, sofria sintomas psiquiátricos ou psicossomáticos, ou estava bebendo muito; e em 25 havia problemas com os filhos sobreviventes. Das 20 famílias estudadas pelo grupo Binger, onze registraram perturbações emocionais suficientemente intensas para exigir assistência psiquiátrica a membros que nunca haviam necessitado dela antes. Entre os pais e mães, houve vários casos de depressão grave ou de sintomas psicossomáticos, um caso de afonia histérica e outro de divórcio. Em cerca de metade das famílias, um ou mais irmãos e irmãs do paciente, que antes gozavam boa saúde, apresentaram sintomas que incluíam rejeição à escola, depressão e intensa ansiedade de separação. Assim, poucas famílias escaparam totalmente a qualquer dano.



Não pode haver dúvidas de que grande parte das perturbações registradas entre os filhos sobreviventes resulta mais das modificações no comportamento dos pais com relação a eles do que de qualquer efeito direto que a morte possa ter exercido sobre as próprias crianças. O fim do casamento, a depressão da mãe, as explicações de que Deus levou o filho que morreu podem provocar ansiedade sobre a separação, a recusa em se afastar de casa e o comportamento de raiva. Culpar um filho pela morte do outro não é incomum e é muito prejudicial, embora isso tenha mais probabilidade de acontecer quando a morte é repentina.

Entre as conclusões propiciadas por esses estudos está a de que o padrão de reação do pai à enfermidade fatal de um filho tende a ser modelado durante as primeiras semanas depois de feito o diagnóstico, e a partir de então sofre poucas modificações.

Quando os pais ainda são jovens, não é raro que resolvam substituir o filho perdido, tendo outro. No primeiro estudo do N.I.M.H. verificou-se que, de 24 casais, cinco mães ficaram grávidas outra vez, ou durante a enfermidade do filho, ou imediatamente depois; e em duas delas sabe-se que a concepção foi intencional. Poucos meses depois, uma sexta mãe tinha esperanças de ficar grávida, e um sétimo casal teria planejado adotar uma criança (Friedman et al., 1963).

Há muitas razões para duvidar da prudência dessas substituições muito apressadas, já que existe o perigo de que o luto pela

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criança perdida não se complete e que o novo filho seja visto não apenas como a substituição que é, mas como o retorno daquele que morreu. Isso pode levar a uma relação deformada e patogênica entre os pais e o novo filho (ver capítulo 9). Melhor seria para os pais que esperassem um ano ou mais, antes de começar de novo, para que pudessem reorganizar a imagem da criança perdida e assim conservá-la como uma lembrança viva, distinta de qualquer novo filho que possam ter.



Pais de crianças que nascem mortas ou que morrem cedo

Nos últimos anos, uma atenção crescente tem sido dada aos pais de crianças que nascem mortas ou que morrem dias ou meses depois do nascimento. As principais verificações são que, apesar de o laço entre o pai e o filho ser ainda recente, os padrões gerais de reação não diferem muito dos que ocorrem nos casos de viuvez (Klaus e Kennell, 1976). O torpor, seguido de aflição somática, anseio, raiva e subseqüente irritabilidade e depressão, é comum. O mesmo acontece com as preocupações com a imagem do bebê morto, e os sonhos com ele. Uma das mães descreveu o sonho que tinha com o bebê e o momento em que acordava: “Eu não sabia onde o bebê estava, mas queria pegá-lo no colo...”

Muitas mães expressam um forte desejo de pegar a criança morta, desejo freqüentemente frustrado pelas práticas hospitalares. Lewis (1976) descreve como a mãe de um bebê muito prematuro, que morreu depois de dez dias na incubadora, foi estimulada a segurá-lo. Com grande nervosismo, ela tirou-lhe todas as roupas, beijou-o todo e passeou com ele. Pouco depois, acalmou-se e entregou o bebê morto de volta à enfermeira.

Klaus e Kennell, nos Estados Unidos, e Lewis, no Reino Unido, manifestaram suas preocupações quanto à maneira como esses nascimentos e a morte de bebês prematuros são tratados pelo pessoal dos hospitais. Acreditando que isso é o melhor a ser feito, o pessoal do hospital elimina rapidamente qualquer vestígio do bebê morto e coloca o corpo, sem funeral, numa sepultura comum. Com freqüência, poucas informações são dadas aos pais e todo o episódio é envolvido pelo silêncio.

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Todos os autores ressaltam como esse procedimento aumenta muito os problemas emocionais enfrentados pelos pais, e recomendam enfaticamente a sua mudança. Acham que os pais devem ter permissão de visitar o bebê doente, de participar dos cuidados dispensados a ele e estar junto dele quando morre. Depois de morto, devem ser estimulados a vê-lo, tocá-lo e segurá-lo. O bebê deve ter um enterro simples, um túmulo e, se possível, um nome. Sem isso, os pais enfrentam, como observa Lewis, um não- acontecimento, e não têm a quem chorar.



Mesmo quando contam com cuidadosa assistência, os pais, especialmente as mães, podem ser consumidos por um sentimento de vergonha por não terem sido capazes de dar à luz um bebê sadio, e/ou de culpa por não terem sido bem-sucedidos nos cuidados com o bebê que morreu. Por essa razão, e outras, Klaus e Kennell recomendam que se devem realizar entrevistas de orientação com os pais, juntos; a primeira imediatamente depois da morte e a seguinte dois ou três dias depois, quando já estarão menos chocados e em melhores condições de expressar seus sentimentos, preocupações e dúvidas, e também de utilizar as informações que lhes são transmitidas. Além disso, os autores recomendam uma terceira entrevista alguns meses depois, para verificar se o luto está seguindo um curso normal e, caso contrário, proporcionar maior assistência. Ressaltam especialmente o valor da ajuda aos pais, para que suportem juntos o pesar.

Infelizmente, não faltam provas de que a perda de um bebê pode dar origem a problemas sérios, tanto para os pais, especialmente para as mães, como para os outros filhos. Das 65 mães suecas estudadas por Cullberg*(2), um ou dois anos depois da morte de seus recém-nascidos, 19 evidenciaram graves distúrbios psiquiátricos (ataques de ansiedade, fobias, pensamentos obsessivos, depressões profundas).

Inevitavelmente, perturbações dessas proporções, numa mãe, podem ter efeitos contrários se ela tiver outros filhos. Registraram-se incapacidade de cuidar dos filhos sobreviventes e, por vezes, uma rejeição franca deles. Além disso, quando um bebê morre

*(2). Citado por Klaus e Kennell (1976).

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de repente e de maneira inexplicável em casa, como na “morte no berço”, uma mãe aflita pode acusar, impulsivamente, um filho mais velho de ser responsável. Halpern (1972) e Tooley (1975) relatam casos em que uma mãe enlutada não só acusou um filho mais velho (na escala etária de 3 a 5) como também o castigou severamente. Subseqüentemente, essas crianças tiveram de receber atenção psiquiátrica, por serem instáveis, despeitadas e destruidoras *(3). Não é de surpreender que a infância dessas mães tivesse sido difícil, ou que casamentos tivessem sido infelizes.



Além do risco de que o nascimento de um natimorto, ou a morte de um recém-nascido, possa afetar as relações entre a mãe e os filhos mais velhos, há o risco de que possa afetar também seus sentimentos quanto à possibilidade de ter um novo filho. Wolff et al. (1970) registram que uma grande proporção de mulheres que deram à luz um natimorto não quis ter mais filhos. Lewis e Page (1978) descrevem uma mãe que, deprimida depois do nascimento de outro bebê, uma menina, voltou-se contra ela com medo de que a criança a fizesse sofrer. Embora a princípio os pais se mantivessem calados sobre o nascimento, anteriormente, de um natimorto, uma vez convencidos a falar sobre o assunto, ambos expressaram sentimentos profundos de pesar pela perda e de raiva com relação ao hospital. Essas entrevistas proporcionaram alívio e melhoraram a condição da mãe e a sua relação com o novo bebê. Mais uma vez, esses pais haviam conhecido experiências anteriores que os tomavam especialmente vulneráveis a uma perda.

Laços afetivos de deferentes tipos: uma nota

Ressaltei, neste capítulo, que o padrão de reação à morte de um filho, ou ao nascimento de um natimorto, tem muito em comum com o padrão de reação à perda de um cônjuge. Em relação

*(3). No volume II desta obra, ao final do capítulo 18, faz-se um relato (extraído de Moss, 1960) sobre uma mulher de 45 anos que desde a infancia sofria de intenso medo de cães. Durante a terapia, constatou-se que isso se devia ao fato de sua mãe ter lançado sobre ela a culpa pela morte de uma irmã mais nova para a qual, ao que parece, o cão da família havia de fato contribuído.

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às conseqüências, porém, há uma diferença importante. Enquanto a solidão é uma das principais características após a morte de um cônjuge, ela não parece ser predominante após a morte de um filho. De maneira correspondente, o sentimento de solidão após a morte de um cônjuge não é habitualmente minorado pela presença de um filho.



Essas observações são muito significativas para a teoria dos laços afetivos. Mostram que, embora os diferentes tipos de laços afetivos possam ter muito em comum, não podem ser considerados como idênticos*(4). Assim, para realizarmos progressos será necessário estudar não só as muitas características que os vários tipos de laços têm em comum, mas também as diferenças entre eles. Tendo em vista o número de tipos de laços — filho para o pai, pai para o filho, cônjuge para cônjuge e irmão para irmão, com os muitos subtipos resultantes das diferenças de sexo —, isso representa uma empresa formidável.

*(4). Agradeço a Robert Weiss por ter chamado minha atenção para esses resultados e suas implicações.

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Capítulo 8



O luto em outras culturas

Mesmo entre os povos mais primitivos a atitude com a morte é infinitamente mais complexa e, posso acrescentar, mais próxima da nossa atitude do que habitualmente se pensa... Os parentes e amigos mais próximos sofrem uma profunda perturbação na sua vida emocional.

BRONISLAW MALIN0WSKI, Magic, Science and Religion

Crenças e costumes comuns a muitas culturas

Em seus extensos escritos sobre os costumes de luto de outros povos, os antropólogos sociais interessaram-se mais pela variedade de rituais existentes do que pelas reações emocionais dos enlutados. Não obstante, certos dados mostram que as reações se assemelham em linhas gerais, e com freqüência em detalhes, às que nos são familiares no Ocidente. Os costumes sociais diferem muito. A reação humana é mais ou menos a mesma*(1).

Primeiro, uma palavra sobre os costumes sociais. “São poucos os traços ou práticas universais encontrados em todas as sociedades humanas”, diz Gorer (1973, pp. 423-4). “Todas as sociedades humanas conhecidas falam uma língua, conservam o fogo e têm algum tipo de instrumento cortante; todas as sociedades conhecidas desenvolvem os laços biológicos de mãe, pai e filho em sistemas de parentesco; todas as sociedades têm alguma divisão de trabalho baseada na idade e no sexo; todas as sociedades têm

*(1). Nas generalizações que se seguem, recorri à obra de vários antropólogos que escreveram sobre o assunto nos últimos anos, Raymond Firth, Geoffrey Gorer, David Mandelbaum, Phyllis Palgi e Paul C Rosenblatt, bem como aos textos clássicos de Durkhe,m, Frazer e Malinowski. Também utilizei uma resenha sobre estudos de culturas cruzadas empreendidos em conjunto por um psicanalista e um rabino, George Krupp e Bernard Kligfeld.

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proibições de incesto e regras que regulam o comportamento sexual, designando os casais compatíveis e legitimando os descendentes; e todas as sociedades têm regras e rituais sobre a eliminação dos cadáveres e o comportamento adequado dos enlutados.” Em certas sociedades, o funeral é a mais importante de todas as cerimônias sociais em termos do número de presentes e da duração (Mandelbaum, 1959; Palgi, 1973).

Os antropólogos discutiram por que os ritos fúnebres desempenham um papel tão grande na vida social dos povos. “Seu objeto ostensivo é a pessoa morta”, escreve Firth (1961), “mas ele beneficia não o morto, mas os vivos.., são para os que ficam... que o ritual é realmente realizado.” Ele postula, então, que o funeral tem três funções principais.

A primeira é a ajuda que proporciona aos enlutados, por exemplo, auxiliando-os a lidar com sua incerteza, fazendo-os encarar que a perda de fato ocorreu, dando a oportunidade de expressar publicamente seu pesar e, definindo o período adequado de luto, de fixar um termo a ele. Além disso, e por meio desses rituais, os enlutados são introduzidos no novo papel social que passam a ter de desempenhar.

A segunda função é que o funeral permite a todos os outros membros da comunidade tomar conhecimento público de sua perda e, de uma maneira predeterminada, não só se despedir do morto corno também expressar as fortes emoções de medo e raiva que freqüentemente estão envolvidas. Desempenhando uma seqüência social e dirigindo o comportamento emocional para canais aceitáveis, os ritos fúnebres servem para manter a integridade da sociedade que continua.

A terceira função postulada por Firth, que ele chama de econômica, é a de proporcionar a ocasião de uma complexa troca de bens e serviços entre famílias e grupos. Além dos benefícios materiais que podem resultar, essas trocas talvez possam ser consideradas também como uma demonstração de altruísmo recíproco (Trivers, 1971). Quando a calamidade atinge urna família ou uni grupo, todas as outras famílias ou grupos expressam sua disposição de ajudar, ainda que de maneira simbólica. Com isso, tornam se todos credores, por implicação e tradição, da assistência de todos os outros, se a adversidade vier a atingi-los também.

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O estudo do estado de espírito com o qual os amigos e parentes próximos comparecem a um funeral mostra que ele funciona também de outras maneiras além das mencionadas por Firth. Uma delas é dar oportunidade aos vivos de expressar gratidão ao morto; outra é dar-lhes a oportunidade de praticar certos atos considerados benéficos para a pessoa que se foi. Esses motivos são expressos no cerimonial e no sepultamento, que se acredita estarem de acordo com os desejos da pessoa morta, e nas orações pelo seu bem-estar futuro.

Voltando agora à bibliografia antropológica, vemos que na maioria das sociedades aceita-se, sem discutir, que a pessoa enlutada sofra um choque pessoal e fique socialmente desorientada. Além disso, há certos tipos específicos de reação e crença que, mesmo não sendo universais, aproximam-se muito dessa condição. Três deles se destacam.

Ao que parece, quase todas as sociedades acreditam que, apesar de uma morte fisica, a pessoa não só vive como continua as suas relações com os vivos, pelo menos durante algum tempo. Em muitas culturas, essas relações são concebidas como totalmente superficiais; nesse caso, as regras e os rituais servem para preservá-las. Em outras culturas, especialmente as mais primitivas, as relações persistentes são, até certo ponto, consideradas como adversas. Nesse caso, existem regras e rituais para a proteção dos vivos e o destino a ser dado aos mortos (ver especialmente Frazer. 1943-4). Não obstante, segundo Malinowski (1925), toda sociedade concebe essas relações como mais benéficas do que prejudiciais: “os elementos negativos nunca surgem sozinhos, ou são dominantes”, afirma ele.

O exame das razões pelas quais essas relações persistentes devem ser vistas de maneiras tão diversas nos afastaria demais de nosso tema. Um exame superficial nos sugere que cada cultura seleciona como estereótipo apenas uma entre uma ampla gama de experiências pessoais relatadas por pessoas que estão de luto pela perda de um parente. Essas experiências vão, como já vimos no capitulo 6, de uma sensação da presença do morto como um companheiro confortador, até a sensação de que ele é potencialmente hostil: O importante no presente contexto é que, não importa a maneira pela qual uma cultura possa conceber essa continuação

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de relações, em todas elas um senso da persistência da pessoa morta é sancionado socialmente, e o comportamento adequado é determinado.



Um segundo aspecto comum à grande maioria das culturas é a previsão de que qualquer pessoa enlutada poderá sentir raiva da pessoa que considere responsável pela morte. Essa ubiqüidade da raiva torna-se compreensível se lembrarmos que na maioria das comunidades não-ocidentais a morte ocorre com mais freqüência entre crianças, adolescentes e adultos em pleno vigor da vida do que aos velhos. Em conseqüência, a maioria das mortes é precoce; e, quanto mais precoce a morte é considerada, mais provavelmente alguém será responsabilizado por ela, e odiado por isso.

Como já vimos em capítulos anteriores, entre os potencialmente responsáveis estão terceiras pessoas, o eu e a pessoa morta. Muitas culturas definem quem, entre esses, pode ser adequadamente responsabilizado e, por implicação, quem não pode. Como toda cultura tem suas crenças próprias e suas regras, as formas prescritas para o comportamento de raiva dos enlutados diferem muito de sociedade para sociedade. Em algumas, a expressão ativa da raiva é parte integrante dos ritos fúnebres; em outras, os costumes funerais estabelecem fortes sanções contra a expressão de violência e, em vez disso, dirigem os sentimentos hostis para pessoas que não estão presentes na cerimônia. As pessoas que vivem a uma pequena distância dali, por exemplo, membros de uma vila ou tribo vizinha, são particularmente comuns como alvos de culpa. De acordo com Durkheim (1915, p. 400), a vingança de sangue e a caça de cabeças bem podem ter começado dessa maneira*(2).

Não obstante, embora seja comum dirigir a raiva pela perda para fora do grupo, há muitas sociedades nas quais se aceita que a culpa seja lançada sobre, e a raiva dirigida contra, o próprio eu, ou, o que é menos comum, sobre a pessoa que morreu. Queixas

*(2). Um estudo do desenvolvimento do anti-semitismo fanático de Hitler sugere, fortemente, que começou aos 18 anos, depois da morte de sua mãe, de câncer, em 1907. Durante a enfermidade, a mãe foi tratada por um médico judeu. O tratamento, que bem pode ter sido errado, parece ter causado muita dor e talvez tenha agravado a sua enfermidade. De qualquer modo, Hitler o considerava culpado pela morte de sua mãe e a partir daí passou a considerar todos os judeus como inimigos (Binion, 1973).

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contra o morto por ter abandonado os vivos são conhecidas e sancionadas em muitas sociedades. “Oh, por que nos deixaste?” é um lamento muito generalizado. Os ataques concretos contra o morto, sejam verbais ou físicos, talvez sejam menos raros do que se poderia supor. Mandelbaum (1959) relata que entre os índios Hopi do Arizona a tradição determina que se atribua aos funerais e à morte a menor importância possível. “Seus ritos fúnebres são pequenos assuntos privados, realizados com rapidez e logo esquecidos. Os que sofrem a perda podem sentir a dor tão profundamente quanto os enlutados de qualquer sociedade” (p. 201), mas as expressões claras de pesar são desestimuladas. Não obstante, durante um estudo de campo desse povo, Kennard (1937) comprovou que as reações privadas deixavam de conformar-se às prescrições públicas, especialmente quando morre uma pessoa jovem, ou de idade mediana. Na busca de uma possível causa dessa morte, pode-se estabelecer que a pessoa morreu deliberadamente a fim de irritar os vivos, e nesse caso merece com justiça a raiva destes. Kennard descreve uma mulher que “esbofeteava o rosto de um cadáver e gritava: ‘Você é mesquinho por fazer isso comigo!’”.



Num pólo oposto estão inúmeras outras sociedades em que a expressão de raiva contra o morto é rigorosamente proibida. Em algumas dessas sociedades, talvez muitas, dirigir a raiva contra o próprio eu não só é permitido, como recomendado. Por exemplo, entre os judeus marroquinos é um costume antigo que as carpideiras rasguem as carnes com as unhas até que o sangue corra. Palgi (1973) descreve como esse ritual pode criar conflitos sociais quando praticado em Israel, por imigrantes marroquinos.

Um terceiro aspecto comum aos rituais do luto é a prescrição habitual de um período dentro do qual ele deve terminar. Embora a duração desse prazo varie muito de cultura para cultura, o ano civil do judaísmo tradicional, ao final do qual as pessoas enlutadas devem ter encontrado meios de retornar a uma vida social mais normal*(3), não é atípico. Em várias sociedades, ritos especiais de luto e comemoração são realizados nesse período.

*(3). Examinando as várias fases do luto determinadas pela religião judaica, Pollock (1972) sugeriu que elas podem estar relacionadas com as fases psicológicas atravessadas pelo luto sadio.

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Para ilustrar vários desses temas, recorremos a uma exposição de Mandelbaum (1959) sobre duas cerimônias fúnebres diferentes recomendadas pelos Kota, um dos povos tribais remanescentes que vivem numa remota área da Índia, e cujos ritos fúnebres (pelo menos até princípios da década de 1950) ainda mantinham muito das formas antigas.

Os Kota realizam duas cerimônias fúnebres, chamadas respectivamente de Verde e de Seca. A Verde ocorre logo depois da morte e nela o corpo é cremado. Só os parentes e amigos próximos do morto comparecem. A cerimônia Seca é uma solenidade comunal, realizada a intervalos de um ou dois anos para comemorar todas as mortes ocorridas desde o último funeral Seco. A essas cerimônias comparecem todos os Kota da área. Durante os muitos meses que transcorrem entre o funeral Verde e o funeral Seco, considera-se que o morto ainda desempenha um papel social. Em particular, a viúva é considerada ainda como a esposa do marido morto, de modo que, se ficar grávida, o filho é considerado como dele, com todos os direitos sociais que isso lhe confere. Só por ocasião do funeral Seco o espírito do morto vai embora, e desaparece a sua situação social.

O funeral Seco dura 11 dias e é altamente ritualizado. Durante a primeira semana, os mortos daquele ano são lembrados um por um, e os enlutados são novamente tomados pelo pesar. Ao primeiro som do lamento fúnebre com o qual a cerimônia tem início, todas as mulheres enlutadas param, tomadas de dor. Sentam-se, cobrem as cabeças, gemem e soluçam durante todo aquele dia e o dia seguinte. Os homens de uma família enlutada, ocupados nos preparativos da cerimônia, só param para chorar a certos intervalos. Os mais atingidos pelo pesar são as viúvas e os viúvos, os quais devem observar os mais rigorosos tabus de luto e ser submetidos ao mais extenso ritual de purificação. Os irmãos e filhos de uma pessoa morta têm papéis menos destacados, mas ainda assim importantes, a desempenhar. O curioso é que não há nenhuma disposição com relação ao luto a ser cumprido pelos pais em caso de morte de um filho ou filha, embora, relata Mandelbaum, “é possível que, pessoalmente, sejam tão atingidos pelo pesar quanto os pais enlutados em qualquer sociedade” (pp. 193-4).

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No oitavo dia realiza-se uma segunda cremação, na qual um pedaço do crânio, tirado na época da primeira cremação e guardado com reverência desde então, é colocado numa pira juntamente com os bens e ornamentos pessoais da viúva ou do viúvo. Depois disso, a pessoa enlutada e outras passam toda a noite no local da cremação.

No alvorecer do dia seguinte, o estado de espírito modifica-se subitamente. Há danças e festejos durante os quais viúvas e viúvos executam rituais destinados a conduzi-los progressivamente para a vida social normal. Ao anoitecer atinge-se o auge das solenidades. Quebra-se um pote, o qual indica que os espíritos dos mortos estão partindo deste mundo. Os vivos retornam à aldeia sem olhar para trás. Naquela noite, os viúvos e as viúvas mantêm relações sexuais, de preferência com um irmão ou irmã do cônjuge morto. Finalmente, há dois dias de cantos e danças.

Comentando as solenidades dos Kota, Mandelbaum endossa inteiramente as opiniões de Firth sobre as funções sociais dos costumes fúnebres. A coesão é demonstrada e as relações de parentesco, além da família, são reafirmadas. Todos os participantes saem com “um renovado sentimento de pertencer a um todo social, a toda a comunidade dos Kota”. Ao mesmo tempo, as reações pessoais e emocionais dos enlutados são reconhecidas e sancionadas, e no devido momento recebem ajuda e encorajamento para retornar a uma vida social normal.

Rosenblatt (1975) observa que muitas sociedades adotam costumes que, qualquer que seja a sua lógica ostensiva, parecem ter o efeito de facilitar um novo casamento e a retomada de uma vida de casado aparentemente normal pelos viúvos. A maioria desses costumes implica a eliminação dos restos mortais. Inclui a prática de um tabu sobre o nome do falecido, a destruição ou distribuição de suas propriedades, e a mudança de residência. Via de regra, esses costumes são parte de uma série de crenças não relacionadas aos efeitos notados por Rosenblatt. Alguns deles, por exemplo, relacionam-se com o medo de fantasmas, de contaminação ou de feitiçaria contagiosa. Outros são recomendados para honrar o mortos. Não obstante, é provável que Rosenblatt esteja certo ao acreditar que uma das principais razões de sua existência e conduzir o viúvo na transição da viuvez para uma nova vida de

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casado. As proporções em que isso pode ajudar uma viúva serão provavelmente determinadas por muitos fatores, dos quais o momento do ritual não é o menos importante.



Assim, a consulta à bibliografia antropológica mostra que, embora os padrões culturais sejam muito diferentes naquilo que recomendam e naquilo que proíbem, e nas proporções em que a cerimônia é prolongada ou reduzida, praticamente em todos eles há regras e rituais de pelo menos três tipos: para determinar como a continuação das relações com o morto deve ser conduzida, para prescrever como a culpa deve ser atribuída e a raiva expressa, e para fixar o tempo de duração do luto. Dessa maneira, a cultura canaliza as reações psicológicas das pessoas e, até certo ponto, as ritualiza. As origens das próprias reações estão, porém, em nível mais profundo. Isso se torna evidente quando examinamos as experiências psicológicas de pessoas que participam das cerimônias.

As duas exposições ilustrativas que se seguem foram tomadas de culturas de tipos bastante contrastantes — uma pequena comunidade remota do Pacífico e outra do Japão moderno.

Luto por um filho adulto em Tikopia

Tikopia é uma pequena ilha do Pacífico, a 160 quilômetros a sudeste das Ilhas Salomão. Quando Firth*(4) a estudou na década de 1920, a comunidade de cerca de 1300 pessoas ainda vivia extremamente isolada, sendo visitada por pessoas de fora em média apenas uma vez por ano. À parte algumas ferramentas levadas ou trocadas em navios europeus, as pessoas dependiam do material e da tecnologia locais. A alimentação era proporcionada pela pesca e agricultura, mas as margens eram tão pequenas que uma seca ou um furacão podiam significar a fome. Apesar de seu tamanho reduzido, a estrutura social da comunidade era complexa: impunha limites ao comportamento e também conferia vantagens aos que se conformavam. As relações formalizadas entre parentes,

*(4). O relato feito aqui é extraído de Elements of Social Organization, de Firth (1961), em que há referências aos vários livros e artigos escritos por ele, nos quais descreve e analisa a sociedade de Tikopia.

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com ênfase que variava na liberdade e nas obrigações de proteger, assistir e apoiar, não só definiam os deveres e privilégios de uma pessoa, como também mitigavam as tensões e serviam, de maneira vigorosa, como fatores de integração social. Para ilustrar a maneira como a comunidade tratava a perda, Firth descreve os acontecimentos que se seguiram à morte, no mar, do filho mais velho do chefe (Firth, 1961, pp. 61-72).

O rapaz, quase homem feito, havia voltado para casa de mau humor e tivera um pequeno desentendimento com o pai, que o censurava por um comportamento inadequado. Com isso, o rapaz saiu de casa, levou sua canoa para o mar e nunca mais foi visto. A medida que os meses passavam, aumentava a certeza de que ele se afogara. Em circunstâncias semelhantes, que não são raras, a tradição determina um enterro simulado, em que tapetes e roupas de casca de árvores são enterrados numa sepultura vazia. A isso se chama “estender roupas na sepultura para secar o perdido”.

Depois de cerca de um ano de luto pelo rapaz, o que implica a observação de tabus alimentares e abstenção de atividades públicas, seu pai resolveu que era tempo de realizar o funeral. Mas essa proposta entrava em choque com os planos já preparados de realizar um festival de dança ligado a outras atividades, O atrito entre o chefe e seu próprio pai e irmãos, com relação a que cerimônia se deveria realizar em primeiro lugar, levou a uma inesperada explosão de raiva por parte do chefe que, em lágrimas e de maneira incoerente, pôs-se a gritar observações violentas. Todos ficaram muito preocupados. Depois de algum tempo, e com a intervenção de intermediários, a paz familiar foi restabelecida. Houve um acordo tácito sobre o funeral.

No dia seguinte, Firth, que já conhecia bem o chefe, pôde conversar com ele. Logo o chefe tocou na questão do filho morto, Noakena, e disse, com bastante amargura: “Ele me abandonou e foi para o mar.” Em seguida contou dois sonhos que tivera na noite anterior à briga com seu pai e seus irmãos. Em ambos, o espírito do filho lhe aparecera, pela primeira vez desde o seu desaparecimento*(5)

*(5). As descrições dos sonhos são ligeiramente condensadas da exposição de Firth. As citações são declarações do pai, traduzidas para o inglês por Firth.

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No primeiro sonho, pai e filho estavam colhendo cocos e houve certo desentendimento entre eles sobre se Noakena devia entregar o coco, como seu pai queria, ou simplesmente jogá-lo. Quando o rapaz afastou-se para outra árvore, o pai chamou-o pelo nome várias vezes, mas sem resposta. “Chamei novamente:

‘Noakena, maldição! Por que não me respondes?’ Em seguida ouvi-o resmungar qualquer coisa em voz alta, e ele desapareceu. Voltei então para casa.”

No segundo sonho apareceram duas mulheres, uma das quais era a irmã do chefe que havia morrido, mas que tomou a forma de uma moça que morava numa casa próxima. Depois de dar alguns outros detalhes, o pai continuou, ilustrando seu relato com a ação dramática: “E então Noakena se aproximou de mim... — Ficou a meu lado e olhei seu rosto e seu corpo. Ele arrastou-se até onde eu estava deitado, inclinou-se sobre mim e disse: ‘Você disse que eu devia me secar?’ Tive um sobressalto. Estendi os braços para abraçá-lo, e exclamei: ‘Finalmente! Meu filho!’ E então minha mão bateu nesta caixa [que estava ao lado da esteira onde dormia]... Acordei, sentei-me e agarrei as roupas... — Desdobrei-as, dizendo: ‘E com isso que vamos secar você...’ Sentei-me em seguida e chorei por ele...” Firth registra que o pai, ao contar seu sonho, “tinha o rosto marcado pela emoção, sua voz estava velada e entrecortada, e ele estava prestes a chorar. Sua exclamação, ao abrir os braços para mostrar como havia tentado abraçar o filho e apenas batera com a mão na caixa de madeira, foi pungente...”.

Na manhã seguinte, o pai estava num estado altamente emocional e reagiu violentamente à oposição demonstrada à idéia de realizar logo o funeral. “Era como se eu tivesse um fogo na barriga”, observou ele durante uma explicação.

Só é necessário um pequeno comentário. Primeiro, o sentimento e o comportamento retratados no sonho — raiva de ser abandonado, desejo de reunião, remorso — em nada diferem dos sentimentos e comportamento retratados nos sonhos de luto dos povos ocidentais. Segundo, mesmo que não exista, como nesse caso, um corpo para ser enterrado, a sociedade exige que o funeral se cumpra. Na verdade, foi a reflexão sobre essa cerimônia dos Tikopias que levou Firth a insistir em que a principal função do rito fúnebre não é enterrar o corpo, mas os benefícios psicológicos que proporciona aos enlutados e à sociedade como um todo.

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Luto pelo marido no Japão

No Japão, tanto no budismo como no xintoísmo, há um respeito profundo pelos antepassados. Eles são normalmente mencionados por termos usados também para designar seres divinos; acredita-se que seus espíritos podem ser chamados de volta a este mundo. Os rituais de luto estimulam a continuação da relação com qualquer pessoa que morre; assim sendo, toda família constrói um altar na sala de estar, no qual há uma fotografia do morto e uma urna de cinzas, flores, água, arroz e outras oferendas.

Quando uma mulher perde o marido, portanto, seu primeiro dever é construir um altar para ele. Ela visita o altar pelo menos uma vez por dia, para oferecer incenso. Além disso, a tradição recomenda que o altar seja visitado outras vezes, talvez para consultar o morto sobre um problema qualquer, para partilhar com ele acontecimentos alegres, ou chorar em sua presença. Juntamente com outros membros da família, que compartilham de seu pesar, a esposa pode cultuar, alimentar e lamentar ou idealizar o morto. Dessa forma, a relação com ele mantém-se inalterada durante sua transformação de homem vivo em ancestral reverenciado.

Reconhecendo como essas crenças e costumes são diferentes para os ocidentais, um grupo de psiquiatras japoneses fez um estudo, pequeno mas sistemático, de viúvas em Tóquio, com o objetivo de compará-lo às experiências das viúvas londrinas descritas por Marris (1958) e Parkes (1965). O trabalho resultante de Yamamoto et al. (1969), e do qual foi extraída a descrição acima de crenças e costumes, é de grande interesse.

Vinte viúvas entre 24 e 52 anos foram entrevistadas em suas próprias casas, cerca de seis semanas após a morte de seus maridos num acidente rodoviário*(6). A maioria deles era da classe trabalhadora e estava a pé ou de bicicleta, a caminho de casa ou do trabalho. A duração do casamento oscilava entre um ano e 26 anos (media, 14 anos). Com uma única exceção, todas tinham filhos,

*(6). Foram contatadas inicialmente, por carta, 55 viúvas. Destas, 23 haviam concordado em ser entrevistadas sete recusaram-se e as outras não foram localizadas ou não responderam. Das 23 que concordaram, três estavam doentes ou ausentes na ocasião das entrevistas

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na grande maioria dos casos um ou dois. Quatorze viúvas tinham crenças religiosas bem definidas (13 budistas e uma xintoísta); seis não as tinham.



As experiências de luto descritas pelas viúvas de Tóquio são extremamente semelhantes às descritas pelas viúvas de Londres. Doze delas falaram da dificuldade de acreditar que o marido estivesse morto; por exemplo, uma delas ia até a parada do bonde na hora que o marido costumava voltar do trabalho, e outra ia até a porta quando ouvia uma bicicleta motorizada, supondo ser o marido. Das 20 viúvas, apenas duas não haviam seguido a tradição de erguer um altar. Sentiam uma forte sensação da presença do marido e, como entre as viúvas ocidentais, a maioria se consolava com isso. A ambigüidade da situação foi transmitida de maneira muito clara por uma delas: “Quando olho seu rosto sorridente sinto que ele está vivo, mas olho então a urna e sei que está morto.”

Como todos os maridos morreram em acidentes rodoviários, não é de surpreender que 12 viúvas acusassem o outro motorista e sentissem raiva dele. Havia pouca autocensura. Em relação à raiva sentida contra o marido, o relatório é quase omisso e o leitor pode indagar se foram feitas as perguntas relativas. Uma viúva, porém, declarou voluntariamente que estava irritada com seu marido e pretendia censurá-lo quando voltasse. (O relatório não diz por que ela o censuraria mas, se nos pudermos orientar pela experiência ocidental, a censura deveria ser por não ter tomado as precauções devidas.)

A proporção de viúvas que registraram ansiedade, depressão ou insônia pouco difere, entre as de Tóquio e as de Londres. Há, porém, uma grande diferença nas proporções que descrevem tentativas de escapar às coisas que lembram a morte do marido; em Tóquio, essa proporção foi três vezes maior do que em Londres. Como possíveis explicações dessa alta incidência, Yamamoto e seus colegas chamam a atenção para o fato de que suas entrevistas foram realizadas durante o período de luto mais intenso das viúvas, que em todos os casos a morte fora repentina e que em alguns casos as viúvas haviam presenciado cenas de sangue e deprimentes. A possibilidade de esse último detalhe ser de importância especial nos resultados de Tóquio é indicada pelas verificações de Maddison e seus colegas, que são relatadas no capítulo 10.

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Também é possível que a presença constante, em suas salas de estar, do altar aos maridos mortos tenha contribuído em parte para provocar o seu desejo de fugir das lembranças.

É interessante o fato de que quatro das seis viúvas de Tóquio que não tinham religião ainda assim seguiram a tradição de erigir um altar, e que uma das outras duas planejasse fazer o mesmo. Trata-se de mais uma ilustração da forte necessidade dos enlutados de manter a relação com a pessoa morta, quer estejam conscientemente de acordo com as crenças, ou delas discordem. Um exemplo comparável é relatado por Palgi (1973) de Israel: “Pouco depois da Guerra dos Seis Dias houve uma súbita onda de interesse pelo espiritualismo entre alguns grupos mais jovens e cultos, de origem ocidental. Houve até mesmo incidentes em alguns dos kibutzim seculares de esquerda, constituídos de jovens soldados que participavam de sessões numa tentativa de estabelecer contato com seus camaradas mortos.”

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Capítulo 9



Variantes com distúrbios

Sorrow concealed, like an oven stopp’d,

Doth burn the heart to einders where it is. *

SHAKESPEARE, Titus Andronicus

Duas variantes principais

Grande parte da bibliografia sobre o luto perturbado vem da obra de psicanalistas, e outros psicoterapeutas, que localizaram as perturbações emocionais de alguns de seus pacientes numa perda sofrida algum tempo atrás. Não só se aprenderam muitas coisas a partir desses estudos sobre a psicopatologia do luto, como também foram as suas constatações que primeiro chamaram a atenção para o campo, e levaram a estudos mais sistemáticos nos últimos anos. Neste capítulo começamos utilizando os resultados desses estudos recentes porque, sendo baseados em amostras bastante representativas, apresentam uma perspectiva mais ampla e mais fidedigna para a interpretação dos problemas do que as verificações obtidas exclusivamente de casos psiquiátricos. Uma vez, porém, fixado o cenário, os resultados terapêuticos tomam-se uma fonte valiosa para o aprofundamento de nossa compreensão dos processos, cognitivos e emocionais, em ação.

As variantes de luto perturbado levam a muitas formas de enfermidades físicas*(1). Psicologicamente, resultam na redução mais ou menos séria da capacidade do enlutado de manter relações amorosas

* A dor oculta, como o forno entupido,/Transforma o coração em cinzas, onde ele está. (N. do T.)

1. Para literatura sobre enfermidades físicas, ver Parkes (1970c).

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rosas, ou, seja está reduzida, podem limitá-la ainda mais. Afetam também, muitas vezes, a capacidade que tem a pessoa enlutada de organizar o resto de sua vida. As variantes com distúrbios podem ter diferentes graus de gravidade, indo de muito leves a extremamente graves. Nos graus menores, elas não se distinguem facilmente do luto sadio. Para os objetivos de nossa exposição, porém, são descritas aqui principalmente em suas versões mais extremas.

Numa das duas variantes com distúrbios, as reações emocionais à perda são habitualmente intensas e prolongadas, em muitos casos com raiva ou auto-acusação dominantes e persistentes, com notável ausência de pesar. Enquanto essas reações continuam, a pessoa enlutada é incapaz de planejar novamente sua vida, que com freqüência se torna, e continua, tristemente desorganizada. A depressão é um sintoma importante, muitas vezes combinado ou alternado com ansiedade, “agorafobia” (ver volume II, capitulo 19), hipocondria ou alcoolismo. Essa variante pode ser chamada de luto crônico. A primeira vista, a outra variante parece ser. exatamente o oposto, pois nela há uma ausência mais ou menos prolongada de pesar consciente e a vida da pessoa enlutada continua a ser organizada quase que como antes. Não obstante, ela está sujeita a ser acometida por várias enfermidades psicológicas ou fisiológicas; e pode, de súbito, e aparentemente de maneira inexplicável, tornar-se agudamente deprimida. Durante a psicoterapia com essas pessoas (às vezes motivada por sintomas mal definidos e/ou dificuldades interpessoais que se desenvolveram sem a ocorrência de nenhuma crise, e às vezes depois da crise) verifica-se que as perturbações são derivadas do luto sadio, embora estranhamente desligadas, cognitiva e emocionalmente, da perda que conduziu a elas.

Por mais diferentes que essas duas variantes possam parecer, elas têm, não obstante, muitos aspectos comuns. Em ambas, pode- se verificar que persiste a crença, consciente ou inconsciente, de que a perda ainda é reversível. A premência de busca pode, portanto, continuar a possuir o enlutado, seja de maneira constante ou episódica, a raiva e/ou a auto-acusação podem ser facilmente despertadas, o pesar e a tristeza podem estar ausentes. Nas duas variantes, o curso do luto permanece incompleto. Como os modelos representacionais que a pessoa tem de si mesma e do mundo

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que a cerca continuam inalterados, sua vida é planejada sobre uma base falsa, ou então cai numa desorganização não planejada.

Quando se compreende que as duas principais variantes do luto perturbado têm muito em comum, a existência de condições clínicas com aspectos presentes em ambos os casos, ou que representam uma oscilação entre eles, não constitui surpresa. Uma combinação comum é aquela em que, depois de uma perda, a pessoa mostra, durante algumas semanas ou meses, a ausência de pesar consciente e então, talvez abruptamente, é esmagada por emoções intensas e avança até um estado de luto crônico. Em termos das quatro fases de luto descritas no capítulo 6, a ausência de pesar consciente pode ser considerada como uma extensão, patologicamente prolongada, da fase de torpor, ao passo que as várias formas de luto crônico podem ser consideradas como versões ampliadas e deformadas das fases de anseio e busca, desorganização e desespero.

Como as duas variantes têm elementos em comum, nem todos os termos usados para descrevê-las são distintos. De fato, muitos termos são usados. Para a primeira variante, Lindemann (1944) introduziu o termo “deformada” e Anderson (1949), o termo “crônica”; para a segunda, termos como ausente (Deutsch, 1937), retardada, inibida e recalcada são usados.

Além dessas duas variantes principais do luto perturbado, há uma terceira, menos comum — a euforia. Em certas pessoas, ela pode ser tão grave que se apresenta como um episódio maníaco.

Antes de descrever melhor essas variantes, talvez seja útil examinar de novo o penoso dilema enfrentado por toda pessoa enlutada, para ver em que ponto, no curso do luto, as variantes patológicas divergem das variantes sadias. Enquanto não acredita que sua perda é irrecuperável, a pessoa enlutada sente esperanças e é impelida à ação; isso, porém, leva a todas as ansiedades e sofrimentos do esforço frustrado. A alternativa, ou seja, quando a pessoa acredita que a perda é permanente, pode ser mais realista; não obstante, a princípio é no todo demasiado penosa, e talvez até aterrorizadora, para nela permanecer por muito tempo. Talvez seja um bem, portanto, que o ser humano seja feito de tal modo que os processos mentais e as formas de comportamento que lhe proporcionam alívio sejam parte de sua natureza. Não obstante,

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esse alívio só pode ser limitado e a tarefa de resolver o dilema continua. Da maneira como esse dilema for solucionado depende o resultado de seu luto — avançará no sentido do reconhecimento de suas novas circunstâncias, para uma revisão de seus modelos representacionais e uma redefinição de suas metas na vida, ou então para um estado de suspensão do crescimento, no qual é prisioneiro de um dilema que não pode resolver.

Tradicionalmente, os processos mentais e também as formas de comportamento que aliviam o sofrimento do luto são conhecidos como defesas e mencionados por termos como repressão, cisão, negação, dissociação, projeção, deslocamento, identificação e formação de reação. Há uma ampla bibliografia, que procura distinguir diferentes processos e explicá-los em termos de um ou de outro modelo do mecanismo mental e de um ou outro ponto de fixação; mas não há uma concordância geral com relação ao uso de termos, e há muita sobreposição de sentido. Neste volume adotamos uma nova abordagem. Como já descrevemos no capítulo 4, o modelo do mecanismo mental utilizado baseia-se nos trabalhos existentes sobre o processamento humano da informação. De acordo com esse novo enfoque e para evitar as muitas implicações teóricas que todo termo tradicional tem, usamos expressões menos carregadas de teoria que se mantêm mais próximas dos fenômenos observados.

Minha tese é que os processos tradicionalmente denominados defensivos podem ser, todos, compreendidos como exemplo da exclusão defensiva ou da informação indesejada; e que a maioria deles só difere uns dos outros em relação às proporções e/ou persistência da exclusão. Muitos são encontrados tanto nas variantes sadias como nas variantes com distúrbios, mas uns poucos limitam-se às últimas. Como primeiro passo para a sua separação, examinemos primeiro os que, numa maioria de casos, são perfeitamente compatíveis com um resultado sadio.

Com base em seu estudo das viúvas londrinas, Parkes (1 970a) relaciona vários desses processos. Um ou mais deles, deduziu Parkes, eram ativos em todos os participantes de sua série. Cada viúva, como constatou, apresentava seu padrão idiossincrático próprio e não havia nenhuma correlação entre um processo e outro. Sua relação é a seguinte:

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a) processos que levam a pessoa enlutada a sentir-se entorpecida e incapaz de pensar sobre o que aconteceu;



b) processos que desviam a atenção e a atividade dos pensamentos e lembranças dolorosas dirigindo-os para outros, neutros ou agradáveis;

c) processos que mantêm uma crença de que a perda não é permanente e que a reunião ainda é possível;

d) processos que resultam no reconhecimento de que a perda de fato ocorreu, combinados com um sentimento de que, apesar disso, persistem os laços com o morto, manifestados com freqüência numa sensação consoladora da presença constante da pessoa perdida.

Como há boas razões para acreditar que os processos do quarto tipo, longe de contribuir para a patologia, são parte integrante do luto sadio, são excluídos de maior exame neste capítulo. Os processos de cada um dos outros tipos podem, porém, assumir formas patológicas.

Os critérios que distinguem mais claramente as formas saudáveis de processos defensivos das formas patológicas são a extensão de tempo em que eles persistem e a extensão em que influem apenas sobre uma parte do funcionamento mental, ou chegam a dominá-lo completamente. Vejam-se, por exemplo, os processos que desviam a atenção e a atividade de pensamentos e lembranças dolorosas, e os dirigem para outros, neutros ou agradáveis. Quando esses processos assumem o controle apenas episodicamente, provavelmente são perfeitamente compatíveis com a normalidade. Quando, pelo contrário, fixam-se de maneira rígida, levam a uma inibição prolongada de todas as reações usuais à perda.

Em que medida os processos de exclusão defensiva estão sob controle voluntário é, com freqüência, difícil de determinar. Há, na verdade, um contínuo que vai daquilo que parece ser claramente um processo involuntário, como o torpor que constitui uma reação imediata comum ao luto, ao ato de evitar pessoas e lugares que possam despertar crises penosas de saudade e pranto. Quanto à consciência da pessoa, os processos relacionados em (c) são particularmente variáveis. Numa dimensão, vão de uma crença clara e consciente de que a perda não é permanente a uma

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convicção de que é tão mal definida e distante da consciência que pode exigir grande trabalho terapêutico para torná-la manifesta, com exemplos de todas as gradações intermediárias de que a mente humana é capaz. Em outra dimensão, essas crenças vão de uma posição aberta a novas informações, e portanto à revisão, até uma posição totalmente fechada e resistente a qualquer informação que as possa questionar.



Além desses vários tipos e formas de processo defensivo, há pelo menos dois outros tipos que ocorrem durante o luto e que, exceto quando apenas ocasionalmente presentes, apenas não parecem ser nunca compatíveis com um resultado saudável. Compreendem:

e) processos que desviam a raiva da pessoa que a provocou para alguma outra pessoa, e que são geralmente chamados na literatura psicanalítica de deslocamento;

f) processos pelos quais as reações emocionais à perda tornam-se cognitivamente desligadas da situação que as provocou, e que na terminologia tradicional podem ser chamados de repressão, cisão ou dissociação.

Praticamente todas as combinações dos processos acima descri tos podem estar presentes numa pessoa, simultânea ou sucessivamente. Isso constitui um problema para os teóricos e explica, provavelmente, muitas das discordâncias existentes.

Na descrição das seguintes variantes com distúrbios devo muito aos vários estudos já mencionados nos capítulos 6 e 7.

Luto crônico

Entre as oitenta pessoas enlutadas entrevistadas por Gorer (1965, para detalhes ver capítulo 6), nove estavam num estado de desespero crônico, apesar de já terem transcorrido no mínimo doze meses desde a sua perda. “O desespero é quase que palpável ao entrevistador leigo; a voz fraca, os músculos faciais flácidos, a fala insegura e em frases curtas. Três dessas nove pessoas.., estavam sentadas sozinhas, no escuro.” Das nove, cinco haviam perdido

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um cônjuge (três viúvas e dois viúvos), duas haviam perdido a mãe (ambos homens de meia-idade) e duas haviam perdido filhos crescidos (uma mulher casada e um viúvo). Assim, os dois sexos e vários tipos de perda estão representados na amostra.

Gorer manifesta surpresa diante da proporção de pessoas deprimidas em sua amostra (cerca de 10%), que lhe parece demasiado grande. Outros estudos de amostras mais ou menos representativas de pessoas enlutadas, porém, não registram uma incidência menor. Por exemplo, das 22 viúvas londrinas estudadas por Parkes (1 970a) durante pelo menos um ano, três estavam, no final daquele período, num estado semelhante ao descrito por Gorer. Dos 68 viúvos e viúvas de Boston estudados por Glick et ai. (1974), a maioria durante dois anos ou mais, duas viúvas tomaram- se alcoólatras com depressão e duas outras, gravemente deprimidas (uma delas tentou o suicídio várias vezes). E um dos viúvos restantes estava profundamente deprimido e desorganizado*(2).

Embora ao expor seus resultados Gorer evite usar termos como depressão e melancolia (sob a alegação de que devem ser reservados a diagnósticos psiquiátricos), ele acredita que sejam aplicáveis às condições que descreve. Provavelmente a maioria dos psiquiatras concordaria com ele: uma das três viúvas que encontrou em estado de desespero suicidou-se poucos meses depois de entrevistada. Não obstante, há uma escola de psiquiatria que sustenta uma opinião oposta. Por exemplo, Clayton e seus colegas (1974), apesar de terem demonstrado que as 16 pessoas enlutadas por eles descritas como deprimidas evidenciavam características que, sob todos os aspectos, conformavam-se aos critérios já adotados para diagnosticar um distúrbio afetivo primário*(3), ainda assim

2. Outros estudos registram uma incidência ainda maior de condições depressivas, aproximadamente um ano depois do falecimento. Assim, das 132 viúvas de Boston, EUA, e 243 em Sydney, Austrália, estudadas por Maddison e Viola (1968) por meio de um questionário distribuído 13 meses depois do falecimento do marido, 22% sofriam de depressão, sendo que mais da metade destes tinha necessidade de tratamento médico. Dos 92 viúvos e viúvas mais velhos, cuja média de idade era 61 anos, estudados em St. Louis, Missouri, e entrevistados 13 meses depois do falecimento do cônjuge, 16 demonstravam muitos sintomas depressivos, 12 deles estiveram continuamente deprimidos, durante todo o ano (Bornstein et al., 1973).

3. No diagnóstico da depressão foram incluídos os entrevistados que, no momento da entrevista, admitiam um estado de espírito negativo caracterizado por sentimento depressivo, tristeza, desespero, desânimo, etc., e mais quatro dos oito sintomas seguintes: (i) perda de apetite ou peso, (ii) dificuldade de dormir, (iii) fadiga, (iv) agitação (sentimento de inquietação) ou retardamento, (v) perda de interesse, (vi) dificuldade de concentração, (vii) sentimentos de culpa. (viii) desejo de estar morto ou idéias suicidas.

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sim afirmam que tais pessoas não devem receber esse diagnóstico. E isso porque tal condição é uma reação à perda e porque, em contraste com pacientes semelhantes sob cuidado psiquiátrico que experimentam a mesma condição como uma “mudança”, a pessoa enlutada a considera como “normal”. Como os estudos de Brown e Harris (1978a)*(4) mostram que a maioria de todos os casos de distúrbio depressivo são reações a uma perda, acredito (com eles) que essa distinção é insustentável. A Opinião adotada aqui é que a grande maioria das condições depressivas é mais bem classificada como uma série graduada, com as formas mais sérias tendo características mórbidas semelhantes às encontradas nas formas menos sérias, embora talvez mais intensas, e com certas outras características adicionais.

No caso do luto crônico parece claro que a depressão pode ter graus muito variados. O relato seguinte sobre uma mãe de 30 anos que participou no segundo dos estudos do N.I.M.H. sobre pais de crianças portadoras de doenças fatais (detalhes no capítulo 7) descreve uma condição próxima do extremo menos grave da escala.

Como outros pais que participaram desse estudo, a Sra. Q.Q. foi entrevistada duas vezes por um psiquiatra, algum tempo depois de ter tomado conhecimento do diagnóstico de seu filho. Nas entrevistas, bastante espaçadas no tempo e que em conjunto duraram de duas a quatro horas, o entrevistado devia descrever, o mais detalhadamente possível, como era a experiência de ser pai ou mãe de uma criança com doença fatal. Além dessa descrição, tomava-se nota de seu modo de ser e de se comportar durante a entrevista. Embora o entrevistador pedisse aos entrevistados para repassar novamente toda a sua experiência, verificou-se que eles não só estavam dispostos a fazê-lo, como também que a maioria o

*(4). Brown e Harris referem-se ao erro de Clayton e seus colegas em classificar esses estados como distúrbio efetivo clínico como um exemplo surpreendente de confusão lógica que resulta sem que suposições etiológicas sejam transformadas em definições de diagnóstico, em lugar de serem examinadas independentemente.

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fez com grande interesse, fornecendo informações que não eram nem estereotipadas nem superficiais. Isso porque as entrevistas lhes davam a oportunidade de, primeiro, confiar alguns de seus sentimentos mais profundos a alguém que não tinha participação pessoal na crise e, segundo, ao contribuir para o projeto de pesquisa, sentir que eram capazes de fazer alguma coisa útil numa situação que, de outro modo, fazia-os sentirem-se desamparados e inúteis*(5).



Durante as seis últimas semanas de vida de seu filho, a sra. Q.Q. deu sempre a impressão de estar tensa e, freqüentemente, ansiosa, agitada e chorosa. Preocupava-se constantemente com seus sentimentos e falava de ser “incapaz de resistir por mais tempo”. Durante a entrevista, foi extremamente difícil fazer com que se concentrasse nos dados realistas de agravamento constante do estado do filho. A todas as tentativas neste sentido, ela reagia não só mostrando-se aborrecida, como concentrando-se em seus próprios sofrimentos, excluindo todas as outras coisas, inclusive o exame do estado de seu filho. Os médicos e as enfermeiras, bem como seu marido, começaram a se preocupar tanto com ela que passaram a não lhe revelar os fatos reais sobre o filho.

Durante os dois dias de agonia do filho, porém, a Sra. Q.Q. teve uma súbita mudança de estado de espírito. Tomou-se muito menos emotiva e agitada e, em lugar disso, ficava tranqüilamente com o filho, cuidando carinhosamente dele. Disse, pela primeira vez, que sabia que ele ia morrer, e, quando lhe perguntaram como se sentia, respondeu com calma que estava bem. Numa entrevista de acompanhamento, mais tarde, a Sra. Q.Q. descreveu esses dois últimos dias. Interiormente, disse ela, sentia-se tão infeliz e perturbada quanto antes, mas suas preocupações anteriores pareciam agora pouco importantes. Compreendera que o filho estava morrendo e queria ajudá-lo a não ter medo; queria também desculpar-se junto dele por qualquer coisa que tivesse feito e que o tivesse tomado infeliz. E, principalmente, ela queria dizer adeus e acariciá-lo para expressar alguns de seus sentimentos temos para os quais não podia encontrar palavras.

*(5). Este relato abreviado é extraído de Wolff et li. (1964b), que se refere a essa mãe como Sra. Q. Aqui, ela é mencionada como Sra. Q.Q. para distingui-la de outra mãe já citada anteriormente como ara. Q.

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Em comentários sobre o caso, Wolff e seus colegas observam que o estado emocional da Sra. Q.Q. modificou-se de acordo com a direção de suas preocupações. Inicialmente ela evitara pensar no filho e no destino que o aguardava, tendo concentrado toda a sua atenção no seu próprio sofrimento, mostrando-se tensa, ansiosa, agitada. Mais tarde, transferira sua atenção para o menino e começara a cuidar ternamente dele; ao mesmo tempo, deixara de se preocupar com seus próprios sofrimentos e tornara-se relativamente calma.

A partir de observações desse tipo, juntamente com medidas de certas variáveis psicológicas*(6), Wolff e seus colegas chegaram a uma conclusão muito importante. O nível de expressão aberta de afeto é um indício muito enganoso da maneira como a pessoa reage a uma situação de tensão. Isso porque, como no caso da Sra. Q.Q., um alto nível de afeição claramente demonstrada pode ser parte de uma reação que está em grande parte desligada da situação que a provocou. Na verdade, a própria intensidade do afeto pode desempenhar um papel importante, contribuindo para desviar a atenção, tanto do quase-enlutado como também de seus companheiros, da situação aflitiva. Inversamente, quando a situação é reconhecida e enfrentada, como acontece durante o luto sadio, a expressão clara de afeto pode reduzir-se. A mudança principal, porém, está na qualidade do afeto. Em lugar da ansiedade, da agitação e do desespero, sem causa, há uma tristeza e uma saudade, combinadas talvez com memórias queridas que, embora

*(6). Neste estudo, bem como em outros (por exemplo, Sachar et ai., 1967, 1968), considera-se que a taxa de excreção de certos esteróides varia de acordo com a extensão em que a pessoa se envolve na situação estressante ou, em lugar disso, desvia dela a sua atenção. Embora os níveis absolutos variem muito de pessoa para pessoa, quanto maior o esforço feito para enfrentar uma situação de aflição, mais provável é que sua taxa de excreção se eleve. Em contraposição, as taxas não revelam nenhuma relação com o nível de afeto declarado: assim, permanecem baixas tanto durante o luto crônico, quando o afeto declarado tende a ser elevado, como também durante a ausência prolongada de pesar, quando há pouca ou nenhuma expressão declarada de afeto. De acordo com esses resultados, a sra. Q.Q. tinha uma baixa taxa de excreção para esses esteróides, no período em que sua atenção se desviou de seu filho e voltou-se para seus próprios problemas, mas a taxa aumentou acentuadamente nos dois últimos dias, quando sua atitude se modificou e ela passou a se preocupar muito com ele.

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tristes, São mesmo assim muito agradáveis. À distinção estabelecida por Wolff voltaremos constantemente neste livro.

Passemos agora ao exemplo da pessoa enlutada cujo sofrimento tornou-se muito mais forte e crônico do que o da Sra. Q.Q. e que, em conseqüência foi internada num hospital psiquiátrico*(7).

O Sr. M. tinha 68 anos quando sua mulher morreu. Estavam casados há 41 anos e segundo um parente ele “fora muito bom para ela” durante toda a vida de casados. Ela morreu inesperadamente, depois de uma rápida enfermidade. Ele ficou “entorpecido” por vários dias. Tomou todas as providências para o enterro e depois trancou-se em casa, sem querer ver ninguém. Dormia mal, comia pouco e perdeu interesse pelas coisas que fazia habitualmente. Preocupava-se com idéias de auto-acusação e tinha crises de choro durante as quais se responsabilizava por ter falhado com a mulher. Culpava-se por tê-la internado num hospital (temendo que ela tivesse contraído alguma infecção hospitalar) e sentia remorsos por não ter sido um marido melhor e ter causado preocupações à esposa, ao ter adoecido ele próprio. Ao mesmo tempo, evidenciava uma irritabilidade geral, acusando os filhos de não terem tratado bem a mãe no passado, e culpando o hospital pela morte da mulher. Quando comparecia a reuniões de uma associação do lugar, perdia a calma e perturbava os outros participantes.

O filho levou-o a uma viagem pelo exterior, na esperança de tirá-lo da depressão, mas o Sr. M. ficou ainda mais perturbado do que antes e interrompeu o passeio, voltando para casa, da qual se vinha ocupando com desinteresse desde a morte da esposa.

Dez meses depois do falecimento da esposa ele foi internado num hospital psiquiátrico onde, depois de passar algum tempo na psicoterapia, falando de sua perda, melhorou consideravelmente. Foi então que o conheci e fiquei surpreso com a maneira como falava dos defeitos de sua mulher, ao mesmo tempo que negava ter qualquer ressentimento. “Eu esperava tanta coisa da minha aposentadoria — essa foi uma das coisas que nos prejudicaram. Eu queria viajar de férias para o exterior, mas não consegui fazer com que ela concordasse. Ela fora criada no hábito de prescindir das coisas supérfulas

*(7). Esse paciente foi observado durante um estudo anterior por Parkes (1965), em que ele entrevistou pacientes internados num hospital psiquiátrico devido a um estado, geralmente depressivo, desenvolvido durante os seis meses que se seguiram á perda. A exposição é extraída, sem modificações, de Parkes (1972, pp. 112-3).

Nunca consegui curá-la disso.” Ele havia comprado uma casa, mas “ela a considerava como um empecilho” — embora se tivesse apegado à casa, “sentindo-se mais feliz ali do que em qualquer outro lugar”. Sua atitude receosa evidenciava-se em numerosos medos. “Ela tinha medo do mar — nunca a forcei a viajar ao exterior. Os filhos lhe pediam para fazer coisas e ela automaticamente respondia não. Nenhum homem poderia ter desejado melhor esposa.”

Além dos muitos aspectos típicos dessas condições, observamos a combinação de auto-acusação com a culpa dirigida a terceiros (os filhos e o hospital), de um lado, a ausência total de críticas ou ressentimento para com a esposa, de outro. Apesar de falar das muitas maneiras em que ela o frustrara e decepcionara, ele insiste em considerá-la como uma esposa perfeita. O caso ilustra muito bem a afirmação de Freud, de que as críticas que a pessoa deprimida faz a si mesma muitas vezes aplicam-se mais à pessoa perdida. Ilustra também o fato de que, sempre que a raiva persistente ou a auto-acusação ocorrem, elas se manifestam juntas — uma associação relatada também por Parkes (1965) como estatisticamente significativa em sua série de casos.

Embora grande parte da auto-acusação seja provocada pela pessoa perdida e redirigida para o eu e a terceiros, há também condições em que ela é, pelo menos em parte, dirigida adequadamente para o eu, embora se apegue a alguma deficiência sem importância, em vez de se basear em fatos reais em relação aos quais a pessoa enlutada pudesse estar realmente em falta.

Embora a auto-acusação, na maioria das vezes associada à raiva acusadora dirigida para terceiros, seja uma característica de todos os casos mais graves de luto crônico, há também casos em que nenhum desses dois aspectos é destacado. Por exemplo, entre 16 viúvas e viúvos com depressão crônica descritos por Clayton e seus colegas, o sentimento de culpa existia em apenas dois, o sentimento de falta de valor em apenas seis, e a tendência a responsabilizar alguém pela morte, em apenas oito (Bornstein et ai., 1973). Mas não é improvável que esses resultados sejam, em parte, conseqüência do fato de esses pesquisadores terem utilizado uma única entrevista de apenas uma hora, sendo possível que

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entrevistas mais longas ou repetidas tivessem mostrado uma incidência maior de casos de raiva, culpa ou sentimento de falta de valor.



Características da reação vaticinadora do luto crônico

Como já dissemos, Parkes (l970a) verificou que certas pessoas que subseqüentemente evidenciaram um luto crônico mostram pouca ou nenhuma reação durante as semanas imediatamente posteriores à perda. Em algumas pessoas esse intervalo é uma extensão da fase de torpor para além de alguns dias; outras nem mesmo experimentam torpor. Quando o luto tem início, o que provavelmente acontece dentro de um ou dois meses pode ser abrupto. Também é provável que ele seja mais intenso e perturbador do que no luto sadio.

Um exemplo dessa seqüência, dado por Parkes, é o de uma viúva londrina, a sra. X., que descreveu como, ao receber a notícia da morte do marido, permaneceu calma e “não sentiu nada” — e como, portanto, surpreendeu-se mais tarde ao chorar. Havia evitado conscientemente os sentimentos, disse ela, porque temia ser dominada por eles ou perder a razão. Durante três semanas, continuou a mostrar-se controlada e relativamente estável, até que finalmente teve uma crise na rua e chorou. Refletindo sobre essas três semanas, ela as descreveu, posteriormente, como tendo sido um “caminho à beira de um negro poço”.

Verificou-se, no estudo de Harvard, que as viúvas e os viúvos que se saíram mal nas entrevistas de acompanhamento, dois ou três anos depois da perda, provavelmente já evidenciavam, durante as entrevistas de três e seis semanas, uma perturbação aguda, na forma de um ou mais dos seguintes sintomas: anseio excepcionalmente intenso e continuado, desespero excepcionalmente forte expresso no desejo de morte, raiva e amargura persistentes, culpa e auto-acusação acentuadas (Parkes, 1 975b). Além disso, em vez de melhorarem durante o curso do primeiro ano, como ocorreu com os que tiveram uma recuperação razoavelmente boa, essas viúvas e viúvos continuaram a mostrar-se deprimidos e desorganizados. Como resultado de seu estudo, Glick e

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seus colegas (1974) concluíram que, se a recuperação não come.. çou no final do primeiro ano, as perspectivas não são boas.



As constatações de Clayton sobre o desespero são mais ou menos as mesmas. Dos 16 viúvos considerados como deprimidos 13 meses depois da morte do cônjuge, 12 estavam entre os 38 que evidenciavam depressão acentuada um mês após a perda; e, além desses 12, outros três também foram considerados deprimidos, numa entrevista feita quatro meses depois da perda. Embora a depressão um mês após a perda fosse estatisticamente o indicador mais vigoroso da possibilidade de haver depressão aos 13 meses, não se deve esquecer que dois terços daqueles que foram considerados deprimidos um mês depois da perda estavam, apesar disso, saindo-se bem um ano mais tarde (Bornstein etal., 1973).

Outra constatação do estudo de St. Louis foi que uma proporção significativamente maior dos que foram considerados deprimidos 13 meses depois da perda registrou ter sofrido uma reação intensa no aniversário da morte do cônjuge, constatação feita também por Parkes (1972).

Outra característica vaticinadora do luto crônico é a persistência da raiva e do ressentimento muito tempo depois das primeiras semanas. Isso, segundo comprovou Parkes (1972), está correlacionado com a persistência da tensão, a inquietação e o anseio intenso. Esse último aspecto foi ilustrado pela Sra. J., viúva de 60 anos a quem Parkes entrevistou nove meses depois da perda do marido, que morreu de câncer do pulmão aos 78 anos. Quando lhe lembravam que o marido estava realmente morto, ela tinha uma explosão de raiva: “Oh, Fred, por que você me deixou? Se você soubesse como seria, não me teria deixado.” Posteriormente, negou que estivesse irritada e observou: “E pecado sentir raiva.” Três meses depois, no aniversário da perda, lembrava-se de todos os momentos do infeliz dia em que seu marido morreu.

“Há um ano, acontecia nesta data o casamento da Princesa Alexandra. Disse ao meu marido: ‘Não se esqueça do casamento.’ Quando voltei, perguntei-lhe: ‘Você assistiu ao casamento?’, e ele respondeu: ‘Não, esqueci.’ Assistimos juntos, à noite, mas ele tinha os olhos fechados. Escreveu um cartão para sua irmã e posso vê-lo claramente. Posso dizer todas as coisas que fez naqueles dias. Eu lhe disse: ‘Você não tem visto nada.’ E ele: ‘Não, não tenho.”

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A partir de então e durante vários anos, ela continuou manifestando luto crônico, preparada aparentemente para continuar a lamentar a morte do marido para sempre, expressando repetidas vezes sua angústia e decepção*(8).



A análise da maneira como a persistência da raiva e do ressentimento após uma perda pode relacionar-se tanto com os padrões de personalidade das pessoas com tendência ao luto perturbado, como com as experiências infantis dessas pessoas, será feita nos capítulos 11 e 12.

A descrição seguinte, de uma viúva londrina de 42 anos*(9), ilustra uma seqüência bastante típica dos acontecimentos:

Depois da morte de seu marido, a Sra. Y. demonstrou pouca emoção, reação que explicou como conseqüência de ter sido criada de modo a não demonstrar seus sentimentos. Quando era criança, seu lar fora instável. Fez, posteriormente, o que chamou de “casamento de companheirismo”, que evidentemente havia sido insatisfatório sob muitos aspectos. Não obstante, insistiu em que os quatro últimos anos haviam sido “muito felizes”.

Seu marido morreu inesperadamente no dia em que deveria sair do hospital, depois de ter sido considerado como recuperado de uma trombose coronária. Ela fora incapaz de chorar e durante três semanas “continuara vivendo como se nada tivesse acontecido”. Durante a quarta semana, porém, foi tomada de “sentimentos terríveis de desolação”, começou a dormir mal e a ter pesadelos nos quais tentava acordar o marido que dormia. Durante o dia tinha sentimentos de pânico; e a lembrança nítida do cadáver do marido continuava a povoar-lhe a mente. Dores de cabeça das quais sofria há anos agravaram-se; e brigou com a mãe e com os seus patrões. Continuou deprimida e inquieta.

Nove meses depois do falecimento do marido emigrou para a Austrália. Quatro meses depois, em resposta a uma solicitação, escreveu detalhadamente dizendo-se “muito deprimida” e “sentindo muita falta de meu marido”. Não tinha amigos na Austrália, sentia- se insegura e preocupada com o futuro.

*(8). Informações sobre a Sra. J. são encontradas em Parkes (1972, pp. 48, 81, 89 e

125) e numa comunicação pessoal. Outras referências ao caso serão encontradas no capítulo 11.

*(9). Esse relato é uma versão reescrita do relato fornecido por Parkes (1 970a).

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Os aspectos descritos acima, que ocorrem repetidamente nos relatos de pessoas cujo luto progride de maneira desfavorável, são: no caso de morte súbita, reação retardada, pesadelos relacionados com a morte, brigas com parentes e outros, tentativa de fugir do cenário onde ocorreu a morte; e, antes da perda, uma história de infância intranqüila e de uma educação que enfatiza a contenção das emoções.



Outra característica que leva a prever um resultado desfavorável para o luto é a informação, dada pela pessoa enlutada algumas semanas depois da ocorrência da morte, sobre a utilidade que, na sua opinião, têm para ela os parentes, amigos e outros, em seu luto. E uma variável para a qual Maddison chamou a atenção (Maddison e Walker, 1967; Maddison, Viola e Walker, 1969), e que é mais bem examinada no capítulo seguinte.

Mumificação

No curso de seu estudo, Gorer (1965) encontrou seis pessoas, quatro viúvos e duas viúvas, que se orgulharam em mostrar-lhe como haviam conservado suas casas exatamente como eram antes da morte do cônjuge. Um viúvo de 58 anos, cuja mulher morrera 15 meses antes, explicou (pg 80):

Ela tinha lugares certos para diferentes coisas e eu não mexi em nada. Tudo está no mesmo lugar em que ela deixou... As coisas são feitas da mesma maneira que quando ela estava aqui... tudo parece, na verdade, normal...

Dois outros viúvos continuavam comprando flores para as esposas no Natal e nos dias de seus aniversários, nos últimos quatro e cinco anos, respectivamente. A Rainha Vitória, que perdeu o marido muito repentinamente, quando tinha apenas 42 anos, não só preservou todos os objetos do Príncipe Albert como ele os dispunha, como também continuou, durante toda a sua vida, a fazer com que preparassem suas roupas para uso diário e trouxessem água para que ele se barbeasse (Longford, 1964)*(10).

*(10). Gardner e Pritchard (1977) descrevem seis casos em que a pessoa que sofreu uma perda guardou o corpo do morto na casa, por períodos que foram de uma semana a dez anos. Dessas pessoas, duas eram evidentemente psicóticas e uma era uma Viúva excêntrica e idosa que vivia como reclusa. As outras três, porém, eram homens solteiros cujas mães, com quem sempre viveram, haviam morrido. Um deles, que guardou o corpo durante dois anos até que foi descoberto por um limpador de janela, transformou o quarto da mãe num santuário e explicou: “Eu não podia aceitar que ela tivesse morrido, eu queria que as coisas continuassem como antes.”

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Para descrever essa forma de reação a uma perda, Gorer introduz a expressão “mumificação”. E uma boa metáfora porque, embalsamando o corpo e enterrando-o junto com vários objetos de uso pessoal e doméstico, os egípcios estavam fazendo provisões para a vida da pessoa após a morte. Da forma pela qual é vista nas culturas ocidentais de hoje, a mumificação pode representar a crença mais ou menos consciente da pessoa enlutada de que a pessoa morta voltará, e o desejo de assegurar que será bem recebida, quando isso acontecer. Essa hipótese nasce da informação que me foi dada por uma paciente, mãe de uma criança pequena, a quem eu estava tratando de uma ansiedade e depressão agudas. Ao perder muito subitamente seu velho pai (numa operação de catarata), ela insistiu durante um ano ou mais que seu apartamento e o de sua mãe não deviam ser decorados. Explicou-se dizendo que acreditava que o hospital havia cometido um erro na identidade do homem morto, e que tinha a certeza de que seu pai ainda estava vivo, sendo importante que ele encontrasse tudo inalterado, quando finalmente voltasse. Embora tivesse plena consciência, ela mantinha em segredo essa crença, porque a mãe e outras pessoas poderiam rir dela*(11).



Assim, a mumificação é, pelo menos inicialmente, o corolário lógico da convicção de que a pessoa morta voltará. Pode, porém, sobreviver às suas origens e continuar, porque abandoná-la seria aceitar a perda, o que a pessoa enlutada não consegue fazer.

O viúvo, cujo relato (citado acima) de como manteve tudo na casa exatamente como era quando sua mulher estava viva e que afirmava que “tudo parece... normal”, acabou observando de forma patética: “E apenas o meu sentimento de que tudo parece vazio. Quando entro na sala e não há ninguém ali, é o pior de tudo.”

*(11). Uma exposição mais detalhada é dada em Bowlby (1963). Outras constatações desse caso de mãe e filho, mencionados como Sra. Q. e Stephen, são encontradas no segundo volume desta obra, capítulos 15 e 20.

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Suicídio

As idéias de suicídio, concebidas especialmente como meio de unir-se à pessoa morta, são comuns nos primeiros meses de luto. Por exemplo, das viúvas de Boston, entrevistadas três semanas depois da perda, uma em cada cinco disse que desejaria morrer, se não fossem os filhos. Idéias semelhantes foram expressas por várias viúvas de Londres, uma das quais foi ao ponto de tentar o suicídio sem muita convicção.

Tentativas mais sérias, e suicídios levados a termo, porém, são menos comuns. Mesmo assim, entre os 60 entrevistados de Boston que tiveram acompanhamento, entre dois e quatro anos após a perda, uma viúva com depressão grave tentou o suicídio várias vezes; uma das viúvas entrevistadas por Gorer suicidou-se poucos meses depois da entrevista.

Muitas evidências internas, inclusive o desejo comumente expresso de unir-se à pessoa perdida, indicam na maioria dos casos a existência de uma ligação causal direta entre o suicídio concluído e uma perda anterior. Essa probabilidade encontra forte apoio num estudo epidemiológico realizado no sul da Inglaterra por Bunch (1972).

Bunch comparou a incidência de uma perda recente em 75 casos de suicídio — 40 dos quais cometidos por homens e 35 por mulheres, maiores de 21 anos — com a de um grupo de controle da mesma idade, sexo e estado civil. No grupo de suicídios, a incidência da perda de um dos pais ou cônjuge, pela morte, durante os dois anos anteriores, foi cinco vezes maior do que no grupo de controle (24% e 4,7%, respectivamente), diferença altamente significativa. As diferenças entre os grupos, examinados separadamente conforme se tratasse da mãe ou do cônjuge, também tiveram significação estatística. Um grupo de risco especialmente alto foi o de homens solteiros que perderam a mãe.

Ausência prolongada de pesar consciente

Helene Deutsch foi a primeira a chamar a atenção para essa condição. Num breve artigo publicado em 1937, ela descreveu quatro pacientes adultos que haviam sofrido, desde a infância, dificuldades

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sérias de personalidade e depressões episódicas. No curso do tratamento psicanalítico, verificou que esses problemas podiam ser atribuídos a uma perda sofrida pelos pacientes na infãncia, mas que nunca havia sido lamentada. Em cada caso, a vida emocional do paciente de alguma maneira se desliga do fato. Desde então, essa condição foi sendo reconhecida, e um grande número de casos, referindo-se em sua maioria a perdas ocorridas na infância ou adolescência, pode ser encontrado na bibliografia, juntamente com muita teorização. Exemplos disso são os trabalhos de Root (1957), Krupp (1965), Fleming e Altschul (1963), Lipson (1963), Jacobson (1965) e Volkan (1970, 1972, 1975). Não obstante, essa condição pode seguir-se também a uma perda ocorrida durante a vida adulta. Por exemplo, Corney e Horton (1974) descreveram uma síndrome típica numa jovem mulher casada cujas crises de choro e irritabilidade mostraram, sob terapia, ter relação, mas não ligação, com um aborto (aos quatro meses e meio) ocorrido alguns meses antes. As referências a esses trabalhos, porém, são breves, pois todos se baseiam no método retrospectivo. Valemo-nos, aqui, de observações prospectivas da condição, registradas pelos que estudaram o curso do luto em grupos representativos de viúvas e viúvos ou de pais que perderam um filho.

Sabemos hoje que uma breve fase de torpor, depois de uma perda, é muito comum; esperamos, porém, que dure apenas alguns dias, ou talvez uma semana. Quando se prolonga por mais tempo, há razões para preocupação. Vimos, por exemplo, como um prolongamento de algumas semanas ou meses pode constituir-se num presságio de luto crônico. Amplas evidências mostram hoje que esse prolongamento, parcial ou completo, pode continuar por muito mais tempo, certamente durante anos ou décadas, e presumivelmente, em certos casos, para o resto da vida.

Um cético poderia indagar, a esta altura, como sabemos que o estado de espírito da pessoa é de luto perturbado e não simplesmente que essa pessoa não foi afetada pela perda e, portanto, não tem motivos de lamentar-se. A resposta é que em muitos casos há indícios de que a pessoa enlutada foi, de fato, afetada e que seu equilíbrio mental foi perturbado. Sem dúvida tais indícios são mais evidentes em algumas pessoas do que em outras; e, se estivessem totalmente ausentes, reconhecemos que teríamos apenas

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uma suposição. Mas os conhecemos o suficiente para descrever pelo menos alguns deles.

Os adultos que revelam prolongada ausência de sofrimento consciente, em geral, pessoas auto-suficientes, orgulhosas de sua independência e autocontroladas, que desprezam o sentimentalismo, consideram as lágrimas como uma fraqueza. Depois da perda, orgulham-se em continuar como se nada tivesse acontecido, permanecem ocupados e eficientes, e demonstram estar enfrentando muito bem a situação. Mas o observador atento notará que estão tensos e, com freqüência, são irritadiços. Não fazem referência à perda, evitam coisas que possam lembrar o desaparecido e não gostam de condolências nem que se fale do assunto. Podem ocorrer sintomas físicos; dores de cabeça, palpitações, dores. A insônia é comum e os sonhos, desagradáveis.

Há, naturalmente, muitas variantes dessa condição, sendo impossível fazer justiça a todas. Em algumas pessoas, a boa disposição parece um pouco forçada; em outras, dura e formal. Algumas pessoas ficam mais sociáveis do que antes, outras tornam-se retraídas; em ambos os casos, pode haver um excesso de bebida. Crises de choro ou de depressão podem ocorrer, aparentemente sem qualquer motivo. Certos assuntos são cuidadosamente evitados. O medo de um colapso emocional pode ser evidente, seja reconhecido, como por vezes ocorre, ou não. Os filhos crescidos tornam-se protetores de um pai viúvo, temendo que a menor referência à perda por um amigo descuidado ou um visitante possa perturbar um equilíbrio precário. O consolo não é desejado, nem bem recebido.

Para ilustrar alguns desses aspectos, descrevemos as reações registradas por uma mãe de 40 anos — que participou do segundo estudo do N.I.M.H. sobre pais com filhos portadores de doença fatal — durante a enfermidade de seu filho, e cujos detalhes estão no capítulo 7*(l2)

A Sra. I. era uma mulher inteligente, sensível e carinhosa, teimosa e com tendências dominadoras. Como mãe, dedicava grande

*(12). A exposição que se segue, reescrita para evitar a teorização, é extraída do apêndice de Wolff et al. (1964b).

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energia aos cuidados e à proteção dos filhos; mas fazia isso como se fosse um martírio e parecia ter muitas necessidades próprias que não eram atendidas.



Durante a entrevista, parecia abatida e um pouco triste e preocupada. Não expressou sentimento de culpa. Às vezes parecia bastante franca com o entrevistador, outras vezes reservada e defensiva. Durante todo o tempo controlou o que dizia e, muito obviamente, evitava referências a qualquer coisa que pudesse ser dolorosa, como os pensamentos sobre o futuro. Quando foi perguntado como encarava o resultado provável da enfermidade do filho, achou que não havia necessidade de focalizar o assunto. Embora desse a impressão de achar a entrevista desagradável, também parecia que, por estar sendo útil, dispunha-se, “como sempre”, a sacrificar seus próprios interesses.

Ao descrever suas experiências com o filho, durante a enfermidade deste, pareceu ao entrevistador que ela adotava uma atitude de Poliana. Dizia que devia estar otimista porque seu filho estava passando bem, mas para sua surpresa sentia-se triste e preocupada com o futuro. Na maior parte do tempo, mantinha-se febrilmente ocupada com os cuidados com o filho, atenta para todas as suas necessidades. Escondia do filho a verdade sobre a doença e contestava a possibilidade de que ele já soubesse dos fatos. Controlava sempre o seu comportamento para que o menino não percebesse que ela se sentia infeliz. Apesar de sua atividade constante e de seu otimismo aparente. admitia que muitas vezes se sentia preocupada com a possibilidade de que os remédios que o filho estava tomando de nada adiantassem. Não dormia bem e seu apetite diminuíra, embora ocasionalmente se alimentasse de maneira compulsiva. Pelas referências que fez à sua infância tomou-se evidente que fora consideravelmente infeliz e que sofrera privação emocional, embora negasse ter sentido qualquer hostilidade com relação aos pais. Desde muito cedo fora auto-suficiente e assumira a responsabilidade por outros, e desenvolveu uma “concha protetora” para si mesma, como dizia.

Muitas pessoas que reagem dessa maneira a uma perda, ou a uma perda eminente, conseguem, como a Sra. L., evitar a perda de controle. Outras são menos bem-sucedidas e por vezes, e contra a sua vontade, choram e ficam perturbadas. Por exemplo, Parkes (1972) descreve o caso da Sra. F., uma viúva de 45 anos com três

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filhos adolescentes e cujo marido, dez anos mais velho do que ela, morreu de repente*(13).

Durante três semanas após ter sofrido a perda, a Sra. F. sentiu-se “chocada”, mas não experimentou nenhuma outra emoção e, como a Sra. I., manteve-se muito ocupada. Não obstante, tornou-se tensa e inquieta, tinha dores de cabeça e pouco apetite. Ao final de três semanas, tornou-se angustiada e deprimida e, para seu grande aborrecimento, teve acessos de choro em duas ocasiões. Mais tarde, porém, assumiu o controle dos negócios do marido e a partir de então empenhou-se no que parecia uma batalha incessante para manter a sua posição social e seus bens. Desde o início, foi incapaz de falar da morte do marido com seus filhos, nem pôde confiar na mãe. Em lugar disso, permaneceu tensa e angustiada, as dores de cabeça continuaram e apresentou sintomas de indigestão crônica. As relações com uma das filhas agravaram-se sensivelmente.

Ao comentar a incapacidade que tinha a Sra. F. de demonstrar pesar, Parkes chamou a atenção para quatro aspectos inter-relacionados de sua personalidade: a imagem que tinha de si mesma como uma mulher sofisticada, segura, livre de sentimentos e capaz de controlar sua própria sorte; sua afirmação de que seu casamento fora mais por conveniência do que por amor, o que significava que a morte do marido não lhe trazia nenhum pesar; seu ateísmo reconhecido e seu desprezo pelos consolos e rituais da religião; e sua relutância em revelar seus pensamentos e sentimentos a alguém.

O caso mais extremo de ausência de pesar já registrado talvez seja o de um pai que participou do mesmo projeto de pesquisa que a Sra. Q.Q. e a Sra. I *(14), Trata-se do Sr. A.A., de 33 anos, pai de uma criança com leucemia.

Tendo a profissão de vendedor, o Sr. A.A. era jovial, receptivo e gordo; tinha tendência a mostrar-se excessivamente cordial e empenhava-se em causar boa impressão. Com os pesquisadores, com os quais tentava entabular longas discussões intelectuais, procurava

*(13) Versão reescrita de um caso descrito por Parkes (1972, pp. 140-1).

*(14). Essa exposição, também reescrita, é de Wolff et al. (19Mb).

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colaborar mais do que o necessário. Não obstante, embora visitasse o hospital todos os dias, evitava passar o tempo com o filho. Enquanto a mulher ficava junto da criança, o Sr. A.A. conversava com outros pais ou via televisão na sala de recreação. Sua ausência da ala onde estava o filho era justificada por ele com a alegação de que se sentia deprimido ao ver todas as outras crianças doentes.



Num fim de semana em que sua mulher não pôde ir visitar o filho, o Sr. A.A. ficou sozinho com a criança, com quem passou muito mais tempo do que habitualmente. Durante esse fim de semana, teve uma entrevista de 90 minutos com o psiquiatra, que esperava que nessa ocasião ele revelasse pelo menos certa ansiedade ou aflição. Isso, porém, não aconteceu, O Sr. A.A. parecia estar como sempre, e disse que preferia estar sozinho com o filho porque quando a esposa não estava presente o menino demonstrava maior interesse por ele. A lembrança que as enfermeiras têm desse fim-de-semana mostram que o Sr. A.A. parecia bem disposto e, como sempre, agradável e conversador. Assim, aparentemente não havia nenhum indício de sofrimento profundo.

Lembramos, porém, que um dos objetivos do projeto era investigar os efeitos que uma experiência de tensão prolongada tinha sobre as taxas de secreção endócrina de uma pessoa. Assim sendo, durante todo o tempo da doença do filho, foram feitas leituras das taxas de excreção de alguns dos esteróides do Sr. A.A. Os resultados foram dramáticos. No fim de semana em que esteve sozinho com o filho, a taxa subiu para mais do dobro do nível habitual. Essa comprovação mostra de maneira inequívoca que naquele período certos componentes fisiológicos do luto estavam sendo ativados, embora os componentes psicológicos e de comportamento habituais estivessem ausentes. Tendo em vista o comportamento anterior do Sr. A.A., não constituiu surpresa que, quando finalmente se agravou o estado de seu filho e a morte tornou-se iminente, ele tenha encontrado boas razões para ausentar-se do hospital.

Cuidado compulsivo com outros

Embora as pessoas descritas relutassem em falar da perda que estavam na iminência de sofrer, ou tinham sofrido, e se sentissem gratas por não serem inclinadas a emoções aflitivas como Outras pessoas, ainda assim não eram menos capazes de se preocupar

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profunda e às vezes excessivamente, como a Sra. I., com o bem-estar de outras pessoas. Elas escolhem, muitas vezes, alguém que tenha uma vida triste ou difícil, em geral alguém que tenha sofrido uma perda. O cuidado que dedicam pode equivaler quase que a uma obsessão, e é prestado mesmo que não seja bem recebido. Esse cuidado também é prestado quer tenha havido alguma forma de perda real, quer a perda tenha sido apenas imaginada pela pessoa que presta assistência. Nas suas melhores manifestações, esse cuidado pode ter algum valor para o assistido, pelo menos durante algum tempo. Nas piores, pode resultar em relações intensamente possessivas que, embora supostamente em beneficio do assistido, transformam-no, na realidade, num prisioneiro. Além disso, a pessoa que tem essa compulsão para cuidar pode-se tomar invejosa da boa vida que, supostamente, está proporcionado ao assistido.



Como a pessoa que presta assistência parece atribuir à pessoa assistida toda a tristeza e necessidade que ela é incapaz de reconhecer, ou não quer reconhecer, em si, podemos supor que o assistido é colocado no lugar daquele que assiste. Às vezes dá-se o nome de “identificação projetiva” ao processo psicológico que leva a esse tipo de relação; não a empregamos aqui porque, como muitas expressões semelhantes, é usada em mais de um sentido e vem de um paradigma teórico, que nela é implícito, diferente do adotado neste trabalho.

Como é comum que o cuidado compulsivo se desenvolva inicialmente durante a infância, em conseqüência de experiências sobre as quais hoje muito se conhece, a discussão mais detalhada do padrão e de sua psicopatologia é adiada para capítulos posteriores (ver capítulos 12, 19 e 21).

Tratamento de lembranças

Em acentuado contraste com a tendência que têm os enlutados crônicos de conservar todos os pertences do morto em condição modificada, prontos para serem imediatamente usados quando ele voltar, os que evitam o pesar provavelmente se desfazem

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de roupas e outros pertences que possam servir de lembrança da pessoa perdida. Numa limpeza precipitada e sem critério, coisas que outros considerariam valiosas são destinadas ao esquecimento.



Há, porém, exceções. Volkan (1972, 1975) descreve vários pacientes que, apesar de não terem chorado a morte de um parente, mesmo assim conservaram secretamente alguns objetos que a ele haviam pertencido. Esses objetos, às vezes um anel, um relógio ou uma máquina fotográfica, ou também uma fotografia ou simplesmente alguma coisa que estava ao alcance da mão no momento da morte, eram cuidadosamente guardados, sem serem usados. Podiam não ser contemplados nunca, ou então eram contemplados ocasionalmente, e em particular. Um homem que tinha 38 anos quando o pai, já bastante idoso, morreu guardava o carro velho do pai e gastava grandes somas para mantê-lo em perfeito estado, apesar de nunca usá-lo. Uma mulher, Júlia, que tinha 30 e poucos anos quando a mãe morreu conservou sem usar um luxuoso vestido vermelho que comprara para si mesma, mas do qual a mãe, com quem ela vivia e de quem cuidava delicadamente durante muitos anos, se apossara.

Nesse último caso havia indícios claros de que Júlia esperava a volta da mãe. Durante a psicoterapia, iniciada oito meses após o falecimento, ela descreveu a maneira especial pela qual conservava o vestido e como imaginava que a mãe apareceria, de alguma maneira, de dentro dele. Descreveu também sonhos em que a mãe aparecia indisfarçada e viva, e dos quais Júlia despertava com um sentimento de pânico de que talvez sua mãe “não tivesse partido”*(15). No caso do homem, que também apresentou sintomas e que durante a psicoterapia falou da maneira pela qual conservava o carro do pai, Volkan não apresenta evidências desse tipo. Não obstante, se a teoria proposta é correta, devemos supor que ele também esperava que o pai voltasse e, então, quisesse usar o carro.

*(15). Informações sobre as relações que Júlia tinha com a mãe encontram-se no capítulo 12.

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Precipitantes da crise

Mais cedo ou mais tarde, pelo menos alguns dos que evitam qualquer sentimento consciente entram em crise — habitualmente, alguma forma de depressão. Não é de surpreender que isso ocorra, mas pode-se indagar por que isso acontece em determinado momento.

Sabe-se hoje que existem certas classes de acontecimentos que podem agir como precipitantes da crise. Entre elas estão:

— aniversário da morte que não foi lamentada;

— outra perda, de um tipo aparentemente menor;

— chegada à mesma idade que tinha o pai ou a mãe por ocasião de sua morte;

— perda sofrida por uma pessoa que recebe os cuidados compulsivos e com cuja experiência o enlutado malsucedido pode estar identificado.

Cada uma dessas quatro classes de acontecimentos, devemos notar, pode facilmente passar despercebida a qualquer pessoa, mesmo que esta tenha conhecimento desses precipitantes. Para quem desconhece essas possibilidades, e/ou cujas expectativas teóricas são dirigidas para outros pontos, não há qualquer possibilidade de que elas sejam notadas. Por essas razões, não temos informação sobre a freqüência relativa com que fatos desses tipos atuam como precipitantes.

Para quase todas as pessoas que sofrem uma perda, cada aniversário pode provocar o reaparecimento dos mesmos pensamentos e sentimentos experimentados antes. Os que se tornam cronicamente deprimidos, como sabemos, estão mais inclinados a sofrer uma perturbação maior em tais ocasiões (Bornstein et ai., 1973). Assim sendo, não é de surpreender que algumas das pessoas que nunca lamentaram conscientemente o seu pesar apresentem de repente, e de maneira aparentemente inexplicável, uma forte reação emocional em tais ocasiões, apesar de a perda ter ocorrido, talvez, muitos anos antes. O exemplo seguinte é descrito por Raphael (1975):

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Pouco depois do segundo aniversário da morte de seu marido, a sra. o. apresentou um estado de depressão psicótica. Antes disso, ela parecia pelo menos para seus filhos, estar enfrentando bem a sua perda. Não havia chorado nem falado do marido em qualquer momento desde sua morte; mas todas as manhãs colocava suas roupas para serem usadas como de costume, e todas as noites preparava sua refeição na hora em que ele habitualmente voltava do trabalho. Os filhos descreviam como se orgulhavam da força da mãe e como nunca falavam do pai, porque achavam que os dois haviam sido tão unidos que faria mal à mãe lembrar-se dele. Depois do colapso ela confessou que, sem os filhos saberem, mantivera longas conversas com o marido, todas as noites.

Durante a terapia, a Sra. O. foi estimulada a falar detalhadamente do marido e de sua relação com ele, ajudada por fotografias de família, e a expressar seus sentimentos numa atmosfera em que eram aceitos como naturais. Nesse ambiente, ela chorou pela primeira vez. Inicialmente, falou das boas qualidades do marido e insistiu em que este nunca deixara faltar nada a ela, amara-a e protegera-a. Só mais tarde pôde admitir o quanto sempre dependera dele e como se sentira irritada e impotente diante do que lhe parecia ter sido um ato de abandono por ele.

Embora exista hoje uma grande bibliografia sobre as reações de aniversário, é espantoso o número de casos em que a reação se relaciona com a perda de um dos pais durante a infância, ou a adolescência (ver, por exemplo, resenha de Pollock, 1972).

Todos os que procuram ajudar pessoas em dificuldades psicológicas após a perda recente sabem como é freqüente que o pesar do momento provoque, por vezes pela primeira vez, pesar em relação a uma perda ocorrida muitos anos antes. Lindemann (1944) registra o caso de uma mulher de 38 anos cuja forte reação à morte recente de sua mãe foi profundamente agravada pelo pesar, até então não expresso, pelo irmão, morto em circunstâncias trágicas 20 anos antes.

Outro exemplo (colhido da experiência de uma pessoa conhecida) é o de uma mulher de cerca de 40 anos, que começou a chorar amargamente depois da morte de seu periquito, que pertencera antes à sua mãe. Espantada por ter sofrido tanto, ela compreendeu logo que a perda recente despertara o pesar por sua mãe, morta já bem idosa alguns anos antes e por quem ela não havia

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lamentado muito. Com a rápida identificação da conexão e a subseqüente reação limitada no tempo, podemos supor que essa reação foi relativamente norma*(l6).

Uma provável explicação para a tendência que as perdas recentes têm de ativar ou reativar o pesar por uma perda sofrida antes é que, quando uma pessoa perde a figura a que está apegada naquele momento, é natural que busque consolo numa figura de apego anterior. Se, porém, esta última — por exemplo, um dos pais — está morta, o sofrimento da perda anterior voltará a ser experimentado (ou, possivelmente, será experimentado pela primeira vez). Segue-se, portanto, o luto pela perda anterior*(17).

Como ocorre nas reações de aniversário, verificamos que grande parte da literatura sobre a maneira pela qual as perdas antigas refere-se à perda de um dos pais, talvez de um irmão, sofrida durante a infância ou a adolescência. O mesmo ocorre com a terceira e quarta classes de acontecimentos precipitantes. Por isso, a análise mais detalhada de todos eles é adiada para um capítulo posterior.

Dificuldades pessoais sem crise

Muitas pessoas que não conseguiram manifestar sofrimento pela perda de alguém que lhes era importante, embora não sofram nenhuma crise real, mesmo assim sentem-se profundamente descontentes com suas vidas. Aos poucos, chegam a compreender que suas relações pessoais são de certa forma vazias, especialmente as relações com membros do sexo oposto e com os filhos. A descrição seguinte, feita por uma viúva e citada por Lindemann

*(16). Nem todas as reações às mortes de animais de estimação são, porém, saudáveis. Tanto Keddie (1977) como também Rynearson (1978) relatam casos de luto perturbado crônico que se seguiram à morte de um desses animais. Nos três casos de mulheres adultas descritos por Rynearson, cada uma das pacientes parece ter-se voltado para um animal durante a infância como substituto de uma relação extremamente infeliz com a mãe. Em todas, a reação perturbada à perda do animal era um reflexo das experiências extremamente dolorosas que tiveram com a mãe, antes de finalmente se desesperarem dessas relações e de se voltarem para o animal.

*(17). Agradeço a Emmy Gut por sugerir essa explicação.

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(1944) é típica: “Cumpro todos os atos exteriores de viver. Cuido dos filhos; faço minhas obrigações; compareço a reuniões sociais; mas é como se estivesse no teatro: aquilo na realidade não me diz respeito. Não sinto nada. Se sentisse, seria raiva de todos.” Termos como “despersonalização” e “senso de irrealidade” são usados para descrever esses estados mentais. E, quando a perda ocorreu na infância e a ausência de sofrimento consciente está arraigada, esse estado pode ser mencionado pela expressão de Winnicott, “falso eu” (ver capítulo 12).

Devemos ressaltar que a observação final do paciente de Lindemann — de que, se tivesse quaisquer sentimentos, seriam de raiva de todos — é apenas uma meia verdade. A raiva certamente existiria, dirigida para a pessoa que perdeu. Mas além da raiva, e pelo menos tão importante quanto esta para que a pessoa voltasse a sentir-se ela mesma, seria a descoberta, dentro de si, também de saudade do marido e de tristeza por sua perda.

Como também aqui muitos desses estados são produtos mais da experiência infantil do que da experiência adulta, a análise mais detalhada será feita em outro capítulo.

Localização inadequada da presença da pessoa perdida

Ao falarmos, no capítulo 6, das reações comuns à perda, dedicamos grande atenção à sensação constante da presença da pessoa morta. Ressaltamos que, enquanto talvez metade de todas as pessoas localiza o morto de maneira mais ou menos adequada, como, por exemplo, no túmulo ou na sua cadeira favorita, e vêem nele uma companhia, uma minoria o situa num lugar inadequado, como, por exemplo, dentro de um animal ou objeto físico, dentro de outra pessoa, ou dentro do próprio morto. Como só essas localizações inadequadas podem ser consideradas como patológicas, a distinção tem grande importância. Como o termo identificação foi usado de maneira bastante imprecisa para cobrir todos esses estados e outros além deles, e também deu origem a muita teoria complexa, ele é pouco usado aqui.

As localizações errôneas, quando ocorrem, parecem estar sempre associadas ao luto incompleto; com muita freqüência, são

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parte do luto crônico. Quando a má localização se faz dentro do eu, um estado de hipocondria ou histeria pode ser ocasionalmente diagnosticado. Quando se faz dentro de outra pessoa, pode ser feito um diagnóstico de comportamento histérico ou psicopata. Esses termos não são de grande valor. O importante é que o estado seja reconhecido como de luto malsucedido, e em conseqüência de uma localização errônea da presença da pessoa perdida.



Localização indevida em outras pessoas

Considerar alguma pessoa nova como substituta, sob certos aspectos, de alguém que foi perdido é comum, e não deve provocar problemas especiais (embora exista sempre um certo perigo de que se façam comparações indesejadas). Atribuir a outra pessoa a identidade pessoal completa da pessoa perdida, porém, é uma questão muito diferente, porque se tornam inevitáveis deformações de grande alcance na relação. Isso é particularmente sério quando a pessoa afetada é uma criança; isso ocorre, ao que parece provável, com mais freqüência do que dentro de um adulto, mesmo que seja apenas por ser mais fácil dotar uma criança de uma nova identidade delineada a partir de outra pessoa, do que fazê-lo com um adulto, que já dispõe de identidade estabelecida. A nova identidade atribuída à criança pelo pai ou mãe enlutados pode não só ser a de um irmão morto, como também de um dos avós ou do pai ou mãe mortos.

Um exemplo de uma viúva que localizou indevidamente o seu marido no filho pequeno é descrito rapidamente por Prugh e Harlov (1962, p. 38).

O marido dessa mulher, com quem se dizia que mantinha uma relação muito estreita, morreu seis meses depois de ela ter dado à luz um filho, que se parecia muito com ele. Depois disso, sua relação com o menino sofreu profunda influência da identificação que fez dele com o marido. Por exemplo, durante vários anos ela passou muito tempo vestindo-o de maneira que ele se parecesse com o pai. Não é de surpreender que tivessem surgido problemas entre o filho e a mãe; mais tarde, ele se tomou rebelde, fugiu e começou a participar de um grupo delinqüente.

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As dificuldades que essa mulher enfrentara no luto pelo marido foram consideradas como relacionadas com o fato de o seu próprio pai ter morrido quando ela era ainda muito moça.



Uma viúva de 35 anos, cuja relação com o filho começou de maneira semelhante, é descrita por Raphael (1976).

À época da morte de seu marido, depois de uma operação, a sra. M. estava no sétimo mês de gravidez de seu primeiro filho. Pouco depois, a criança, um menino, nasceu prematuramente. Depois que a Sra. M. voltou do hospital com o bebê, foi procurada pelo entrevistador. Embora tivesse chorado pouco, e algumas vezes manifestasse tristeza, todos os seus pensamentos eram para a criança, e logo tomou-se evidente que ela a via como uma “reencarnação” do marido, palavra que ela própria usou. Insistiu em que a criança tinha “dedos compridos como os do pai e um rosto igualzinho ao dele, e que por isso o marido continuava com ela. Todas as vezes que o entrevistador tentou estimulá-la a expressar pesar, a Sra. M. insistia em que o menino representava uma substituição de seu marido.

Em entrevistas subseqüentes*(18), a idealização que a Sra. M. fazia tanto de seu marido como da criança deu lugar a imagens mais realistas de ambos, e também a uma apreciação mais realista de seus sentimentos. Sentia-se isolada e abandonada, disse ela, como “um navio sem leme”, e tinha inveja dos cuidados e atenções que o bebê recebia. Posteriormente, seu luto progrediu de maneira bastante favorável.

Exemplos de crianças cujas perturbações psiquiátricas são atribuíveis ao fato de terem sido tratadas, desde a concepção, simplesmente como réplicas de irmãos mortos são apresentados por Cain e Cain (1964). Colhendo seus dados de um estudo de seis crianças, quatro meninos e duas meninas, entre 7 e 12 anos, esses autores apresentaram a seguinte história como bastante típica.

*(18). A Sra. M., que também perdera um irmão mais velho alguns meses antes e um amigo íntimo alguns dias depois, fazia parte de um grupo de viúvas para as quais se previa um mal resultado e que estavam dispostas a receber entrevistas terapêuticas durante os primeiros meses do luto, O projeto de Raphael é descrito na segunda metade do capitulo seguinte. A exposição sobre a Sra. M., dada acima, é uma versão reescrita da narrativa de Raphael.

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Uma criança no período de latência ou princípio da adolescência, com quem um dos pais, ou ambos, tivera uma relação particularmente intensa, morre. Seus pais sofrem com essa perda trágica e um deles, ou ambos, apresenta um estado de luto crônico no qual o desespero, a auto-acusação acerba e a saudade e a idealização persistentes do filho morto são proeminentes. Tomam, então, a decisão de ter outro filho (na metade dos casos, essa decisão é estimulada pelo médico, a fim de dar ao pai ou à mãe enlutados alguma coisa nova pela qual viver). Em cinco dos seis casos, os pais já tinham outros filhos e não abrigavam, antes, a intenção de ter mais.

Em nenhum dos casos descritos, porém, o nascimento de um novo filho contribuiu muito para aliviar os pais do luto crônico. Na verdade, a atmosfera do lar parece ter continuado fúnebre, com um ou ambos os pais ainda totalmente preocupados com o filho morto e ainda lutando incessantemente com questões como a razão pela qual a morte ocorrera e como teriam sido as coisas se ela não tivesse ocorrido. Como o papel atribuído ao novo filho foi o de réplica do irmão desaparecido, todas as suas expressões e todo o seu desempenho eram constantemente comparados com a imagem fortemente idealizada que os pais faziam do morto. As semelhanças eram vistas com satisfação, as diferenças eram ignoradas ou deploradas. A insistência dos pais em que o novo filho era uma réplica persistiu mesmo quando a criança era de sexo diferente.

Inevitavelmente, a criança substituta era cercada de restrição para que não ficasse doente ou sofresse um acidente e também morresse. Qualquer sintoma, por mais trivial, era tratado como perigoso, todos os riscos eram exagerados. Ocasionalmente, a mãe podia impor uma restrição ameaçando matar-se se alguma coisa acontecesse também a esse filho.

Os efeitos que tal tratamento teve sobre essas crianças foram calamitosos. Sem nunca lhes ser permitida uma identidade própria, cresceram sabendo que aos olhos dos pais eram apenas réplicas inadequadas de seus irmãos mortos. Além disso, como os originais haviam morrido, os filhos substitutos supunham, confiantemente, que também morreriam. E, enquanto isso não acontecia, mostravam-se perpetuamente angustiados, atemorizados, como os

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pais, de todas as doenças e riscos, e fortemente dependentes deles. Dois desses filhos apresentaram sintomas semelhantes aos do irmão morto: uma das crianças cujo irmão se havia sufocado com um pedaço de pão sofria constantemente de uma “obstrução” na garganta e de falta de ar; uma menina cujo irmão morrera de leucemia tendo sensações peculiares nos braços sentiu dores nos mesmos lugares. Essas crianças aproximavam-se das idades em que haviam morrido seus irmãos. Os estados clínicos dos seis oscilavam entre “neuroses moderadamente graves a (duas) psicoses”.



Os pais, especialmente as mães, que haviam tratado os filhos de maneira altamente patogênica, evidenciaram, na opinião dos autores, várias características neuróticas antes de sofrer a perda traumática. Cain e Cain referem-se, primeiro, às “personalidades culposas, geralmente depressivas, fóbicas e/ou compulsivas” dessas mães e, segundo, ao “investimento narcísico” especialmente intenso que cada um fizera no filho morto. Foram surpreendidos também pelo número de perdas sofridas por essas mães durante suas infâncias. Como veremos nos capítulos 11 e 12, todos esses traços são característicos de pessoas com tendência a desenvolver o luto crônico*(19).

*(19). James Barrie, autor de Peter Pan, conta como, desde a idade de 6 anos e meio, procurou preencher o lugar de um irmão mais velho que morrera, causando prostração à mãe. Esse irmão, David, morreu num acidente de patinação, aos li anos. Segundo filho de uma família de Oito, David sempre fora o favorito da mãe, que tinha grandes ambições para ele. Tranqüilo, estudioso e bem-sucedido na escola, estava destinado à carreira religiosa. Com a sua súbita morte, a mãe ficou acamada e tomou- se permanentemente inválida, deixando uma menina mais velha para cuidar dos filhos mais novos.

Barrie fala de suas tentativas de substituir David. Começaram pouco depois da morte deste. A mãe ficava na cama, segurando a camisola de batismo que fora usada para todos os filhos. James subia na cama e ouvia a mãe indagar, ansiosamente: “E você? É você?” Acreditando que ela se dirigia ao irmão morto, James respondia numa voz baixa e solitária: “Não, não é ele, sou apenas eu.” Subseqüentemente, sua irmã lhe pediu que fizesse com que a mãe falasse de David. E ela falou, a ponto de suas preocupações com o filho morto levarem James a sentir-se totalmente excluído. A partir de então, nas palavras de seu biógrafo Janet Dunbar (1970, p. 22), James ficou “obcecado pelo intenso desejo de tomar-se tão parecido com David que sua mãe não notasse a diferença”.

Tanto a irmã, como a mãe e o próprio James tiveram, ao que parece, alguma participação no estabelecimento do papel de James como personificação de David. Evidentemente o papel permitiu a James um acesso à sua mãe que, de outra forma, ele não teria. Além disso, como confidente da mãe, agia quase como um conselheiro para os problemas provocados pelo falecimento e ouvia com atenção os longos relatos da mãe sobre a sua própria infância perturbada. Quando tinha 8 anos, a mãe dela morreu e ela teve de assumir o papel de “mãezinha” com relação a seu pai e ao irmão mais novo, que também se chamava David. Devemos lembrar que, como a informação dada acima é retirada de um livro que o próprio Barrie escreveu sobre sua mãe, ela bem pode ser tendenciosa, seja voluntária ou involuntariamente.

Barrie cresceu e teve muitas dificuldades emocionais. Seu casamento permaneceu não-consumado. De um lado, desenvolveu fortes relações platônicas com mulheres casadas; de outro, tomou-se uma pessoa compulsivamente levada a prestar assistência aos outros, notadamente a cinco rapazes que ficaram órfãos e com relação aos quais se tomou acentuadamente possessivo. Um amigo que o conhecia bem escreveu:

“...ele me parece mais do que velho, na verdade duvido que tenha sido jovem algum dia”. Não é difícil identificar, em suas peças e histórias, os temas derivados seja da infância de sua mãe, seja de sua própria relação com ela.

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Ao fazer essas generalizações, Cain e Cain têm perfeita consciência de que elas estão baseadas em dados obtidos muito depois dos acontecimentos relevantes. Sabem também que a amostra das crianças, pelo fato de ter sido recolhida numa clínica psiquiátrica, é inevitavelmente tendenciosa e não esclarece a proporção de pais que, ao lamentarem a perda de um filho, adotam esse tipo de comportamento. Observam também que, devido aos problemas de personalidade dos pais, as perturbações nas suas relações com os filhos provavelmente teriam ocorrido de uma maneira ou de outra. Esse campo merece, evidentemente, maior pesquisa.



Localizações indevidas em animais ou objetos físicos

Pode-se considerar estranho localizar a presença de uma pessoa perdida num animal ou num objeto físico. Mas essa atitude pode ser mais comum do que imaginam: isso porque não só a maioria das pessoas do mundo acredita em alguma forma de reencarnação, freqüentemente em forma animal, mas também, segundo Gorer (1965), porque atualmente crenças desse tipo são alimentadas por um em cada dez dos naturais da Grã-Bretanha.

Localizações indevidas desse tipo são ilustradas pelo caso da Sra. P. que, aos 30 anos de idade, foi internada num hospital psiquiátrico devido a uma perturbação emocional crônica surgida

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logo depois da morte de sua mãe*(20). A seqüência de acontecimentos foi a seguinte:

Quando sua mãe morreu, a Sra. P. dirigiu conscientemente sua busca para os contatos com o espírito dela. Juntamente com a irmã, improvisou uma prancheta com a ajuda da qual “recebia” mensagens que acreditava serem de sua mãe.

Numa dessas sessões, ela observou um vaso em forma humana que se parecia com a mãe. Achou que o espírito desta havia entrado no jarro e convenceu a irmã a fazer-lhe presente dele. Durante algumas semanas teve o vaso sempre à mão e experimentava uma forte sensação da presença de sua mãe. Mas o vaso constituiu- se numa faca de dois gumes, pois ela se sentia ao mesmo tempo atraída e atemorizada diante dele. Seu marido ficou irritado com esse comportamento e finalmente, contra a vontade dela, quebrou o vaso. A mulher achou que os pedaços, que ela enterrou no jardim, “pareciam quentes” — presumivelmente, um sinal de vida.

A Sra. P. não abandonou a busca. Pouco depois de quebrado o vaso, adquiriu um cachorro. A mãe sempre dissera que, se alguma vez reencarnasse, seria na forma de um cachorro. Quando entrevistei a Sra. P. três anos depois, ela dizia, a respeito do animal: “Ela não é como as outras cachorras. Ela faz tudo. Só sai a passeio comigo ou com meu marido. Ela parece comer tudo o que minha mãe costumava comer. Ela não gosta de homens.”

A sra. P. descreveu a mãe como tendo sido uma mulher segura de si e um tanto dominadora, e a si mesma como uma filha dedicada.

Localizações indevidas no eu. sintomas identificadores

As localizações indevidas da pessoa morta no eu tomam várias formas, todas elas capazes de levar aos sintomas que podem ser descritos, com exatidão, como identificadores. Uma forma é um sentimento consciente da presença do morto dentro de si. Uma das viúvas de Londres que teve essa experiência já foi menciona-

*(20). Esse relato é integralmente extraído de Parkes (1972, p. 60).

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da rapidamente no capítulo 6. Outra, a Sra. D., assim descreveu suas experiências: “Ao amanhecer, quatro dias depois da morte de meu marido, alguma coisa mexeu-se subitamente dentro de mim — invadiu-me — uma presença, quase que me empurrou da cama — terrivelmente esmagadora.” A partir de então, ela teve uma forte sensação da presença do marido perto dela, mas nem sempre “dentro” dela. No final do ano, ela alegava estar vendo muitas coisas “com os olhos dele”. Era uma condição que bem lhe poderia ter parecido estranha e que era quase que certamente patológica, já que ao final de um ano ela ainda estava socialmente isolada e cheia de auto-acusações. “Sinto-me uma criminosa”, disse ela, “terrivelmente culpada.” Soube-se que durante toda a sua vida de casados ela e o marido não se deram bem, sendo o marido acusado de sacrificar os interesses da família por seu comportamento irresponsável (Parkes, 1972, pp. 103, 137-8).



Ao examinar a reação de pilotos de caça às mortes, em ação, de seus camaradas, Bond (1953) descreve um estado que pode ser comparável ao da Sra. D., se bem que menos consciente. Embora a reação habitual à morte de um amigo fosse a de vingança, houve casos em que o piloto convenceu-se de que teria a mesma sorte do amigo e, a partir de então, parecia querer provocar o mesmo fim. Ao descrever um caso típico, Bond continua: “Ele vê, agora, a sua ocupação de voar de uma maneira totalmente diferente. Já não é um aviador jovem e feliz, na iminência de conseguir uma grande vitória para seu país, mas um jovem que vai morrer exatamente da mesma maneira como o amigo morreu.” Depois de tratar vários desses jovens pela psicoterapia, Bond concluiu que a relação entre o sobrevivente e o piloto morto fora ambivalente:

“Em cada um desses rapazes não era difícil encontrar o pensamento de raiva ou pensamento de egoísmo que lhes dava satisfação pela morte do amigo.” O reconhecimento desse fato e a expressão de pesar levaram à recuperação.

Outra forma de localização indevida no eu provoca o aparecimento de certos tipos de sintomas, muitas vezes mas nem sempre semelhantes aos da última enfermidade da pessoa enlutada. Nessa forma de luto perturbado, a localização indevida da presença da pessoa perdida no eu, se é assim que tal condição deve ser entendida, é completamente inconsciente.

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Entre os que citam exemplos estão Murray (1937) e Krupp (1965); Parkes (1972, pp. 114-6) também descreve vários casos. De onze pacientes observados por ele num hospital psiquiátrico, com sintomas hipocondríacos e histéricos desenvolvidos seis meses depois de uma perda, quatro tinham dores que se assemelhavam às de trombose coronária, um tinha uma dor semelhante à do câncer pulmonar, outro uma dor semelhante à que teria sofrido o filho morto em acidente de automóvel, três mostravam os efeitos de um ataque, e houve um caso de vômitos repetidos. Em todos os casos os sintomas haviam aparecido depois da morte de um parente próximo, ocasionada por uma doença cujos sintomas eram imitados pelos pacientes.

Um exemplo dramático descrito por Parkes é o da mulher que já estava em psicoterapia na época em que seu pai morreu em conseqüência de um ataque que lhe paralisou o lado esquerdo do corpo. Ela cuidara dele durante várias semanas antes de sua morte. Na noite que se seguiu ao seu falecimento, ela teve um sonho (que descreveu ao analista no dia seguinte) no qual via o pai no caixão. Ele havia estendido a mão para ela e tocado o lado esquerdo de seu corpo; acordou, sentindo o seu lado esquerdo paralisado. Nesse caso a paralisia desapareceu logo e ela não teve outros sintomas desse tipo. Como em tantos outros casos de luto perturbado, também nesse exemplo as relações anteriores não haviam sido boas; durante a psicoterapia ela falou longamente do mau que, sob vários aspectos, seu pai lhe havia causado quando jovem.

O luto perturbado não se limitava às culturas ocidentais. Miller e Schoenfeld (1973), por exemplo, informam que entre os Navajos é relativamente comum o estado depressivo, por vezes com sintomas hipocondríacos, depois de uma perda. E pelas descrições que fazem, parece que tais condições não são diferentes do luto crônico no Ocidente. Para ilustrar, os autores dão detalhes de uma mulher casada, de 48 anos, levada a tratamento psiquiátrico porque sentia dores em duas partes de seu corpo. Primeiro, havia uma linha de dor que ia de orelha a orelha, através da parte anterior de sua cabeça; segundo, havia uma dor que lhe descia pelo abdômen. A paciente descrevia as dores como agudas. Haviam começado cerca de três meses após a morte de seu sobrinho,

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que ela criara e considerava como filho. Investigando-se o caso, soube-se que fora feita uma autópsia no rapaz e que, depois disso, a paciente vestira e preparara o corpo. A localização de sua dor abdominal coincidia com a localização da incisão da autópsia, e a dor na sua cabeça correspondia inversamente à incisão rotineira usada no exame do crânio e do cérebro.

Devemos notar que os costumes de luto dos Navajos são semelhantes aos de seus vizinhos, os Hopi, descritos no capítulo 8, ou seja, extremamente breves, evitando-se na medida do possível a expressão de emoção. Além disso, há um tabu sobre o contato com o corpo, que essa paciente havia desobedecido. Embora exista uma cerimônia navajo destinada a tratar desses problemas, ela não a havia solicitado devido à sua ostensiva fé cristã. Não obstante, em seguida, consultou um feiticeiro e submeteu-se às cerimônias adequadas. A partir de então, os sintomas desapareceram.

Euforia

Embora a euforia seja bem reconhecida como uma reação atípica à perda, não ocorre comumente, não havendo estudos sistemáticos sobre ela. Os estudos existentes mostram que ela ocorre pelo menos em duas formas muito distintas.



Em alguns casos, uma reação eufórica à morte está associada a uma recusa enfática em acreditar que a morte ocorreu, em combinação com um sentimento vivo da presença continuada da pessoa morta. Em outros casos, parece que acontece o inverso: a perda não só é reconhecida, como também se pretende que seja extremamente vantajosa para a pessoa enlutada. Nenhuma teoria simples pode cobrir os dois casos.

Um exemplo do primeiro tipo de reação já foi dado no capítulo 6. Ao lhe perguntarem se sentia que seu marido estava perto dela, uma das viúvas londrinas entrevistadas por Parkes respondeu: “Não é uma sensação de sua presença — ele está aqui, dentro de mim. É por isso que me sinto sempre feliz. É como se duas pessoas fossem uma só... embora eu esteja sozinha, é como se estivéssemos juntos, se entende o que quero dizer... Não creio que tenha

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força de vontade para continuar sozinha, por isso ele precisa estar comigo.” Nessa última observação, o desespero e a falta de esperanças latentes em sua reação se destacam acentuadamente.



Uma reação eufórica desse tipo é claramente instável, sendo capaz de desaparecer e ser substituída pelo pesar intenso. Em contraposição, numa pequena minoria de casos, o estado de espírito pode persistir, ou repetir-se, e podem seguir-se episódios hipomaníacos. Embora nenhum caso desses tenha sido descrito em qualquer dos estudos até agora mencionados, um exemplo da seqüência é oferecido por Rickarby (1977).

A Sra. A. tinha 44 anos e dois filhos crescidos quando o marido, de quem estava separada, morreu num acidente de automóvel. Ao ser informada do fato, não demonstrou qualquer emoção e começou a tomar as medidas para o enterro, no qual, ao que se informou, ela estava “falsamente bem disposta”. Seis dias depois do falecimento, tomou-se agitada e hiperativa, com necessidade de falar. Num estado eufórico, falou muito do marido, idealizando-o e suas relações e afirmando que ele a estava ouvindo.

Depois de três semanas num estado maníaco, durante o qual foi tratada com remédios, tomou-se triste e manifestou preocupação quanto ao futuro. Durante as sessões terapêuticas expressou muita raiva pelo marido pelo fato de ele a ter abandonado cerca de oito meses antes, bem como raiva e culpa pela sua morte.

Na verdade, o casamento fora extremamente infeliz durante muitos anos, caracterizado pela hostilidade e pelo retraimento de ambos os lados. Dizia-se que a Sra. A. criticava todas as pessoas, que rejeitava o marido e os filhos e que tinha dirigido toda a sua afeição para um cachorro velho. Três anos depois, ela teve uma séria enfermidade depressiva.

Ao analisar esse paciente, e outros, em que havia uma conexão entre uma enfermidade maníaca e uma perda, Rickarby invoca a hipótese psicossomática, apresentada por Bunney e outros (1972), segundo a qual um episódio maníaco é uma reação a uma experiência de tensão numa pessoa geneticamente predisposta. Tendo em vista as relações pessoais da Sra. A., não parece improvável que experiências adversas durante sua infância também tenham contribuído para a sua vulnerabilidade.

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O fato de que a perda sofrida na infância pode aumentar a vulnerabilidade é comprovado pelo exame de uma série de adultos hipomaníacos descritos por MacCurdy (1925). Em vários deles, uma característica destacada era sua insistência na presença continuada de um dos pais, ou irmão, que havia morrido muitos anos antes, durante a sua (dos pacientes) infância.

Não há exemplos, nos estudos mencionados, de uma viúva ou viúvo que pretenda euforicamente que a morte do cônjuge lhe tenha sido totalmente vantajosa, embora isso possa ser um recurso resultante da recusa da pessoa em participar. Mais informações úteis sobre tais reações nos são proporcionadas por Weiss (l975b) em seu estudo de casais separados, sendo útil mencionarmos rapidamente os seus resultados (pp. 53-6). Um exemplo é de uma mulher de 40 e poucos anos, separada do marido depois de quase 20 anos de casamento:

Senti-me eufórica durante cerca de três meses. Fazia tudo o que queria. Não estava habituada a sair muito, por isso fui ao teatro. Não fazia essas coisas antes do casamento. Ficava sentada num bar, bebendo, conversando com qualquer pessoa. Encontrei muitos tipos diferentes de pessoas.

Depois de três meses, e tendo conhecido apenas uma ou duas pessoas realmente interessantes, achei que era uma vida vazia. Compreendi que minha família representava muita coisa para mim e que eu já não tinha família. Havia apenas as crianças e eu. E as coisas que eu fizera com meu marido já não podia fazê-las mais.

Enquanto a euforia durou, observa Weiss, essas pessoas pareciam excepcionalmente ativas e também eficientes, embora a tensão latente e a ansiedade também pudessem ser evidentes. Por exemplo, a insistência em que tudo estava correndo bem podia ser desmentida por uma torrente de palavras ou um maneirismo nervoso.

Na experiência de Weiss, uma reação eufórica é extremamente frágil e pode ser destruída por algum revés menor ou mesmo, simplesmente, pela consciência de que ela não vai durar. Uma vez terminada, provavelmente será substituída pela consternação da separação e pela saudade do cônjuge.

As reflexões das pessoas que experimentaram a euforia estão de acordo em que ela, por mais eficiente que seja a atividade a que

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possa levar, é superficial. Uma mulher, que durante os primeiros meses de separação descreveu como se sentia dona do mundo, dois anos depois, referiu-se a esses mesmos primeiros meses como tendo sido difíceis.

Explicando suas descobertas, Weiss sugere que a euforia reflete uma “avaliação de que a figura de apego afinal de contas não é necessária, que se pode passar muito bem sozinho” (p. 54). Ele vê o seu desaparecimento como “o reconhecimento de que a vida sem apego é insatisfatória... — o mundo parece subitamente deserto e a pessoa, só. A consternação resultante disso pode ser ainda pior pelo fato de seguir tão perto um estado em que a pessoa se sentia perfeitamente auto-suficiente” (p. 56)*(21).

Se compararmos a condição descrita por Weiss e a condição descrita antes, em que há uma sensação viva de que a pessoa morta é um companheiro vivo, é evidente que, embora o estado de espírito pareça semelhante, as duas condições são bem diferentes na psicopatologia. Numa delas, os desejos de apego continuam a ser dirigidos para a figura original, que se pretende ainda corresponder a eles. Na outra, em contrapartida, o desejo de apego é negado e a pretensão à auto-suficiência é mais importante. Sob esses aspectos, tal estado tem muita coisa em comum com a ausência prolongada de pesar e está relacionado com o estado de autoconfiança compulsiva.

Completa-se assim nossa descrição das variantes comuns do luto perturbado, tal como observadas em adultos enlutados. Examinaremos, em seguida, o que sabemos das condições que tendem a influenciar o luto a seguir um curso patológico.

*(21). Weiss é de opinião que nesse estado os sentimentos de apego voltam-se para o próprio eu, e propõe “apego narcísico” como possível descrição. Tenho dúvidas, porém, da utilidade dessa formulação. Ele não apresenta evidências claras de que os sentimentos de apego são, de fato, dirigidos para o eu apenas que a pessoa em questão afirma estar completamente livre de apego aos outros e age como se assim fosse.

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Capítulo 10

Condições que afetam o curso do luto

Sempre encontra remédio quem de suas penas fala.

SPENCER, The Faerie Queene

Cinco categorias de variáveis

Embora atualmente, graças às pesquisas dos últimos 20 anos, muito se saiba sobre as razões pelas quais o luto de certas pessoas segue um curso patológico, ao passo que o luto de outras segue um curso sadio, o problema continua sendo muito difícil e temos muito ainda a aprender sobre ele. As variáveis com probabilidade de relevância são numerosas; tendem a ocorrer em grupos, de modo que é difícil separar os elementos de cada grupo: eles interagem de maneiras complexas. E muitos dos que parecem ser mais influentes estão entre os mais controversos. Tudo o que se pode tentar é apresentar uma classificação das variáveis, dar breves indicações do provável papel de cada uma e dirigir a atenção para aquelas que provavelmente terão maior influência sobre o resultado.

As variáveis podem ser classificadas em cinco tipos:

— a identidade e o papel da pessoa perdida;

— a idade e o sexo da pessoa enlutada;

— as causas e circunstâncias da perda;

— as circunstâncias sociais e psicológicas que afetam a pessoa enlutada na época da perda e depois dela;

— a personalidade do enlutado, com especial referência à sua capacidade de estabelecer relações amorosas e de reagir a situações estressantes.

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Na determinação do curso do luto, a variável mais influente parece ser a personalidade da pessoa enlutada, especialmente a maneira como se organizam seu comportamento de apego e os modos de reação que ela adota em situações estressantes. Assim, ao postular que certos tipos de organização da personalidade são mais vulneráveis à perda do que outros, sigo a tradição psicanalítica; a diferença está na maneira como as causas da vulnerabilidade são concebidas.

Os efeitos das muitas outras variáveis sobre o curso do luto são inevitavelmente mediados pelas suas interações com as estruturas de personalidade da pessoa enlutada. Muitas dessas outras variáveis, pelo que os dados sugerem, exercem grande influência, seja contribuindo muito para facilitar o luto sadio ou funcionando no sentido oposto. É possível que algumas delas, atuando em conjunto, possam levar até mesmo uma pessoa relativamente estável ao luto patológico; parece mais freqüente, porém, que seu efeito sobre uma pessoa estável seja provocar um luto mais intenso e mais prolongado do que ocorreria sem essas variáveis. Em contraposição, seus efeitos sobre a personalidade vulnerável são muito mais sérios. E evidente que, nessas pessoas, elas não só influenciam a intensidade e duração do luto, para melhor ou para pior, como também influenciam, e muito, a forma que ele toma, seja no sentido de uma forma relativamente sadia, ou no sentido de qualquer uma de suas variantes patológicas.

Dessas variáveis, as três primeiras são as de definição mais fácil e podem ser examinadas rapidamente. Em seguida, examinaremos as condições sociais e psicológicas que afetam a pessoa enlutada na época em que sofre a perda e durante os meses ou anos que se seguem a ela. A existência de algumas dessas condições pode ser independente, no todo ou em grande parte, de qualquer influência que a própria pessoa enlutada esteja exercendo. Em contraposição, a pessoa enlutada pode estar desempenhando um certo papel, que com freqüência parece ser importante, no sentido da produção de outras condições. Essa seqüência de exposição deixa para o fim, e na verdade para o capítulo seguinte, o exame da personalidade da pessoa enlutada. As razões do adiamento são, primeiro, que as características da personalidade são menos fáceis de definir do que as outras variáveis e, segundo, que seu exame

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leva a questões de desenvolvimento da personalidade e ao papel desempenhado pela experiência familiar na determinação das diferenças individuais, que para nós é da maior relevância para o entendimento da psicopatologia do luto.

Identidade e papel da pessoa perdida

Alguns dos estudos sobre o luto perturbado encontrados na bibliografia ocupam-se de outras perdas além da perda de pessoas, como, por exemplo, de uma casa, de um animal de estimação, de um objeto amado, ou de algum bem puramente simbólico. Aqui, porém, limitamo-nos às perdas de pessoas, já que, por si mesmas, levantam um número de questões maior do que nos é possível examinar adequadamente. Além disso, quando a perda de um animal de estimação provoca o luto perturbado, há evidências de que a relação com esse animal tinha adquirido tal significação emocional intensa devido a relações humanas que terminaram numa rejeição persistente ou numa perda *(1).

Quase todos os exemplos registrados de luto perturbado provocado pela morte de uma pessoa resultam da perda de um parente próximo — em geral, os pais (inclusive substitutos dos pais), o cônjuge ou filho; ocasionalmente, um irmão ou avô. Relatos sobre a perda de parentes mais distantes ou de um amigo são extremamente raros. Há várias razões para essa restrição a parentes próximos. Algumas são artificiais. Por exemplo, grande parte da pesquisa dos últimos anos selecionou para estudo, deliberada- mente, apenas as pessoas que haviam perdido parentes próximos. Outra razão é que durante o trabalho clínico de rotina as perdas de parentes próximos, por serem de definição mais fácil, são identificados

*(1). Keddie (1977) e Rynearson (1979) relatam, cada um deles, três casos, todos de mulheres. Num deles a paciente, aos 3 anos de idade, apegou-se profundamente a um cãozinho que ganhara pouco depois da perda dos pais, devido à separação. Em três casos, a paciente sofrera repetidas rejeições pela mãe e voltara-se então para um cão ou um gato. Duas pacientes parecem ter considerado o animal de estimação como substituto de um filho, uma delas, de um filho que morreu ainda pequeno, e a outra, depois de uma histerectomia precoce.

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mais depressa e com maior segurança como sendo de grande relevância para a condição clínica, do que os outros tipos de perda. Não obstante, mesmo depois de descontadas essas tendências artificiais, parece haver razões bastante sólidas para acreditar que uma esmagadora maioria dos casos de luto perturbado ocorre, na verdade, depois da perda de um parente próximo. Pelo fato de esse aspecto ser, muito freqüentemente, ou aceito sem exame ou ignorado, vale a pena dar-lhe certa ênfase.

Não constitui surpresa, é claro, que, quando o luto perturbado ocorre na infância e na adolescência, a perda na esmagadora maioria dos casos é a de um dos pais, ou de um substituto deles. Talvez seja mais surpreendente o fato de que na vida adulta, também, essas perdas continuem a ter um certo significado. Quanto a isso, devemos notar, as estatísticas não são coerentes. Por exemplo, num estudo anterior, Parkes (1964a) examinou 94 pacientes adultos, 31 homens e 63 mulheres, internados em dois hospitais psiquiátricos de Londres nos anos de 1949 a 1951, e cuja enfermidade persistente ocorrera durante a última doença ou nos seis meses que antecederam à perda de um dos pais, do cônjuge, de um irmão ou de um filho. Embora em nada menos da metade dos casos os sintomas tenham se manifestado depois da doença ou morte de um dos pais (em 23 casos, perda do pai e, em 24, perda da mãe), a incidência dessa perda não foi maior do que seria de esperar na população de onde os pacientes provinham. Contudo, num estudo mais recente e muito mais amplo, realizado por Birtchnell (1975b), no nordeste da Escócia, e com critérios diferentes, registra-se uma maior incidência de perda de pais. Numa série de 846 pacientes com 20 anos ou mais, diagnosticados como depressivos (278 homens e 568 mulheres), a perda de um dos pais pela morte ocorreu em números significativamente maiores, durante um período de um a cinco anos antes do tratamento psiquiátrico, do que seria de esperar na população em questão*(2). Nos homens, a incidência da perda da mãe, e nas mulheres da perda do pai, aumentou

*(2). Sempre que se faz uma comparação entre a incidência de um patógeno potencial num grupo de pacientes e a incidência na totalidade da população de onde vêm os pacientes, é provável que a diferença entre as duas seja subestimada. Isso porque casos não declarados dessa condição podem existir no grupo de comparação.

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em cada caso em cerca de 50%. Como os resultados aplicam- se tanto a pacientes casados como solteiros, Birtchmell conclui que o casamento não constitui proteção.

Poderíamos supor que os adultos que reagem à perda de um dos pais com um luto perturbado tiveram uma relação íntima com esse pai ou essa mãe, e que portanto a maioria deles vivia com o pai ou a mãe, ou perto deles, e os via com freqüência. Os dados até agora divulgados, porém, dão detalhes insuficientes quanto a essa possibilidade: as informações existentes referem-se apenas aos que residiam na mesma casa com o pai ou a mãe e omitem os que poderiam estar morando perto e tendo contatos freqüentes, como ocorre muitas vezes. Mesmo assim, dos pacientes do estudo de Parkes cujas enfermidades se haviam manifestado depois da perda de um dos pais, nada menos do que a metade morava com o pai ou a mãe no mínimo durante o ano imediatamente anterior ao falecimento. Como em nossa cultura apenas uma minoria dos filhos adultos vive com os pais, esse resultado, juntamente com outros registrados adiante, apóia a visão determinada pelo bom-senso de que o luto perturbado é mais provável em conseqüência da perda de alguém com quem se teve, até a ocorrência da perda, uma relação íntima, na qual as vidas estão profundamente interligadas, do que da perda de alguém com quem se teve uma relação menos íntima.

Notamos, quanto a isso, que todos os estudiosos do luto perturbado parecem concordar em que as relações que antecedem tal comportamento tendem a ser excepcionalmente próximas. Foi, porém, muito difícil especificar em que aspectos elas diferem de outras relações próximas. Muita confusão é provocada pela ambigüidade do termo “dependente”. Ele é usado, com freqüência, com relação à qualidade emocional de um apego em que a angústia quanto à possibilidade de separação ou perda, ou de ser considerado responsável por uma separação ou perda, são comumente a característica predominante, embora disfarçada. Refere-se, às vezes, apenas à dependência em relação a alguém, para o fornecimento de certos bens e serviços, ou para o preenchimento de certos papéis sociais, talvez sem que exista um apego de qualquer tipo à pessoa em questão. Em muitos casos em que a expressão é usada para uma relação, está se referindo a uma malha complexa, da qual participam ambos os componentes.

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Naturalmente, quanto mais a pessoa enlutada dependeu do falecido para a obtenção de bens e serviços, inclusive relações sociais amplas, maior é o dano que a perda traz à sua vida, e maior o esforço que tem de realizar para reorganizar novamente sua vida. Não obstante, uma relação “dependente” nesse sentido provavelmente contribui muito pouco para determinar se o luto toma uma direção sadia ou patológica. Ela certamente não é necessária; por exemplo, o luto perturbado pode manifestar-se depois da perda de um filho, ou de um dos pais, ou esposo, velho e inválido, de quem a pessoa enlutada não depende de modo algum, nesse sentido da palavra.

Podemos concluir, portanto, que esse tipo de relação estreita que com freqüência antecede o luto perturbado pouco tem a ver com a dependência em que a pessoa enlutada vivia em relação ao falecido, no sentido da obtenção de bens ou serviços, ou do cumprimento de papéis sociais. Como veremos nos próximos capítulos, muitos aspectos dessas relações são reflexos de padrões deformados de apego e prestação de cuidados há muito existentes em ambas as partes.

Embora, por motivos que discutiremos adiante, o número de casos relatados em que o luto perturbado se seguiu à perda de filho seja comparativamente menor, os estudiosos do problema impressionaram-se com a gravidade dos casos que encontraram. Lindemann (1944) observa que “parecem ocorrer reações muito graves nas mães que perderam filhos pequenos”. Quase que as mesmas palavras são usadas por Wretmark (1959) em seu relatório sobre o estudo de 28 pacientes psiquiátricos enlutados, internados num hospital de doenças mentais na Suécia, dos quais sete eram mães e um, pai. Da mesma forma, Ablon (1971), cujo estudo da perda numa comunidade de Samoa é descrito adiante, neste capítulo, relata que as mais extremas reações de pesar (perturbadas) foram registradas em duas mulheres que haviam perdido filhos adotivos. Uma delas, que perdeu um filho crescido, desenvolvera uma depressão grave. A outra, que perdera uma filha em idade escolar, tratava o neto como se fosse a filha perdida.

Gorer (1965), em seu estudo de pessoas enlutadas no Reino Unido, entrevistou seis que haviam perdido um filho adolescente ou adulto; e, pelos seus resultados, somos levados a concluir que

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a perda de um filho crescido pode ser “o mais desalentador e duradouro de todos os pesares”. Porém, suas amostras são muito pequenas para que se possa chegar a conclusões firmes. E, embora o pesar dos entrevistados fosse indubitavelmente intenso, não era necessariamente patológico.



Freqüentemente, a perda de um irmão durante a vida adulta não é seguida de luto perturbado. Por exemplo, na série de 94 pacientes psiquiátricos adultos estudados por Parkes (1 964a), embora 12 tivessem perdido um irmão, essa proporção não é maior do que se poderia esperar ao acaso. Em qualquer caso que possa acontecer, parece provável que os irmãos tivessem uma relação especial, como, por exemplo, que um deles exercesse o papel de pai ou mãe substituto. Pelo que sei, não há dados sistemáticos pelos quais se pudesse comprovar tal suposição.

Ao examinar a importância relativa da perda de um dos pais, de um cônjuge, de um filho ou irmão, como causas do luto perturbado nos adultos, devemos distinguir entre (a) o número total de pessoas afetadas e (b) a incidência do luto perturbado que se segue a um desses três tipos de perda. Isso porque as taxas de morte de pessoas com os papéis de pai, cônjuge, filho e irmão são diferentes. As taxas de morte no Ocidente são mais altas para os que têm o papel de pai, e declinam progressivamente para os que têm papel de mãe, marido, esposa e filho. (Não há dados sobre irmãos.) Assim, se a incidência do luto perturbado fosse a mesma, a despeito do parente perdido. o maior número de adultos que dele sofrem estaria inevitavelmente entre os que perderam um pai, e o menor número, entre os que perderam um filho.

De fato, ainda temos poucas informações sobre a incidência diferencial do luto nos adultos para perdas desses diferentes tipos, embora os dados de Parkes sugiram que aqueles que perderam o cônjuge correm o maior risco. Em conseqüência desses diferentes fatores, vemos que nas culturas ocidentais os adultos que sofrem de luto perturbado estão em grande parte entre aqueles que perderam um marido e, em menor escala, entre os que perderam a esposa, o pai ou a mãe, um filho, sendo relativamente rara a perda de irmão.

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Idade e sexo da pessoa enlutada

Idade na época da perda

Assim como há dificuldades para determinar a incidência diferencial do luto perturbado provocado por diferentes tipos de perda, também há dificuldades para determinar a incidência diferencial por idade (e também por sexo) dos enlutados. A maioria dos psicanalistas acredita que a incidência seja maior para as perdas sofridas durante a imaturidade do que para as sofridas na vida adulta. Mesmo para essa diferença, não há dados claros.

Para as perdas sofridas na vida adulta, os dados são igualmente escassos: a maioria das informações existentes refere-se a viúvas.

Os resultados de pelo menos dois estudos sugeriram que, quanto mais jovem for a mulher ao enviuvar, mais intenso o luto e maior a probabilidade de que sua saúde seja perturbada. Assim Parkes (1 964b), em seu estudo das visitas que 44 viúvas de Londres fizeram aos seus clínicos gerais nos primeiros 18 meses depois da perda, verificou que das 29 que tinham menos de 65 anos uma proporção maior exigia assistência aos problemas emocionais do que as 15 que tinham mais do que aquela idade. Da mesma forma Maddison e Walker (1967), em seu estudo de 132 viúvas de Boston de 45 a 60 anos, comprovaram a tendência, na metade mais jovem, a um resultado menos favorável nos 12 meses que se seguiram à perda.

Outros estudos, porém, não estabeleceram uma relação com a idade. Por exemplo, nem Maddison e Viola (1968), ao repetirem em Sydney, Austrália, seu estudo de Boston, nem Raphael (1977), em seu estudo posterior na mesma cidade, encontraram qualquer correlação entre a idade no momento da perda e os resultados. Uma possível explicação dessa discordância está no fato de que as idades das viúvas nos vários estudos diferiam, e que a possível tendência das viúvas mais jovens a reagirem à perda de maneira mais adversa do que as mais velhas só atinge uma determinada parte da escala etária. Quer assim seja ou não, os dados indicam claramente que não há idade a partir da qual a pessoa não possa reagir a uma perda com um luto perturbado. Parkes (1 964a)

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e também Kay, Roth e Hopkins (1955), em seus estudos de pacientes psiquiátricos, encontraram vários cuja doença estava evidentemente relacionada com uma perda sofrida já quando velhos. Dos 121 pacientes londrinos de ambos os sexos cujos sintomas apareceram logo depois da perda, Parkes relata que 21 tinham 65 anos ou mais.

Sexo da pessoa enlutada

Em termos de números absolutos, não há dúvida de que um número maior de mulheres do que de homens sucumbe ao luto perturbado. Mas, como a incidência da perda de cônjuge não é a mesma para os dois sexos, não podemos ter certeza de que as mulheres sejam mais vulneráveis. Além disso, bem pode ocorrer que as formas tomadas pelo luto nos dois sexos sejam diferentes, o que poderia levar a conclusões falsas. É necessário, portanto, ter cautela em relação aos resultados que se seguem.

Há certos indícios de que as viúvas sejam mais inclinadas do que os viúvos a apresentar estados de angústia e depressão que levam, inicialmente, ao tratamento com sedativos pesados (Clayton, Desmarais e Winokur, 1968) e, mais tarde, ao internamento em hospitais de doenças mentais (Parkes, 1964a). Mas os dados sobre isso, no estudo de Harvard, são equívocos (ver capítulo 6). Durante o primeiro ano, os viúvos desse estudo pareciam menos afetados do que as viúvas; depois de dois ou três anos, porém, uma mesma proporção de viúvos e de viúvas foi atingida. Dos 17 viúvos para os quais houve acompanhamento, quatro estavam acentuadamente deprimidos ou eram alcoólatras, ou ambos; das 43 viúvas com acompanhamento, duas estavam seriamente doentes e outras seis, perturbadas e desorganizadas.

As evidências quanto aos efeitos da perda de um filho são igualmente incertas. Embora existam indícios de que a perda de um filho pequeno tenha mais probabilidade de provocar efeitos severos na mãe do que no pai, em relação à perda de um filho maior, há razões para acreditar que os pais podem ser tão adversamente afetados quanto as mães (por exemplo, Purisman e Maoz, 1977).

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A conclusão parece ser que, quaisquer que sejam as correlações entre a idade e o sexo da pessoa enlutada e a tendência do pesar a seguir um curso patológico, as correlações são pequenas, e provavelmente de pouca importância, se comparadas às variáveis ainda não examinadas. Isso talvez seja bom, já que, em nosso papel profissional de tentar compreender e ajudar as pessoas enlutadas que possam estar em dificuldades, é das suas personalidades e das suas circunstâncias sociais e psicológicas que estamos tratando; ao passo que a idade e o sexo dos enlutados são inalteráveis.

Causas e circunstâncias da perda

As causas de uma perda e as circunstâncias em que ela ocorre variam muito, não sendo de surpreender que algumas facilitem mais um luto sadio e outras o tornem muito mais difícil.

Em primeiro lugar, a perda pode ser conseqüência de morte ou abandono. Ambos podem resultar no luto perturbado, não sendo possível dizer atualmente qual tem maiores probabilidades de levar a isso. O que se segue, neste capítulo, refere-se à perda por morte. As reações à perda por abandono são examinadas por Marsden (1969) e Weiss (1975b).

Em seguida, a perda pode ser súbita ou, de alguma maneira, previsível. Parece não haver dúvida de que uma morte súbita e inesperada constitui um choque inicial muito maior do que a morte prevista (por exemplo, Parkes, 1 970a); e o estudo de Harvard sobre viúvas e viúvos com menos de 45 anos mostra que, pelo menos nesse grupo etário, depois de uma morte súbita não só há um grau de perturbação emocional maior — angústia, auto-acusação, depressão —, mas também que ela persiste durante todo o primeiro ano e até mesmo o segundo e terceiro ano e, ainda, que leva, com mais freqüência, a um resultado patológico (Glick et ai., 1974; Parkes, 1975a). E uma seqüência há muito suspeitada pelos clínicos, tais como Lindemann (1944), Lehrman (1956), Pollock (1961), Siggins (1966), Volkan (1970) e Levinson (1972). No estudo de Harvard, 21 viúvas foram claramente advertidas da morte

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do marido e 22 não receberam qualquer advertência*(3). Das advertidas, apenas uma apresentava um estado patológico; das que sofreram uma perda inesperada, cinco apresentavam tal estado. Os resultados em relação aos viúvos foram semelhantes.

Outra constatação do estudo de Harvard, e que não fora prevista, é que dois ou três anos depois da perda nenhuma das 22 viúvas que perderam o marido de repente mostrava qualquer inclinação a um novo casamento, em contraste com 13 das 20 que receberam acompanhamento e foram advertidas da iminência da morte. Os autores acham que essa grande diferença na taxa de novos casamentos deve-se ao fato de que as viúvas cujas perdas foram inesperadas aterrorizavam-se diante da possibilidade de viver novamente uma situação em que corriam o risco de um golpe semelhante. Seu estado de espírito pode ser comparado à reação fóbica que freqüentemente surge em pessoas que sofreram outras catástrofes súbitas e devastadoras, como um furacão ou um incêndio.

Como o marido de uma viúva com menos de 45 anos, ou a esposa de um viúvo com menos de 45 anos, provavelmente teria menos de 50 na ocasião da morte, essa perda será provavelmente considerada pelos sobreviventes como precoce. Essa variável

para a qual Krupp e Kligfeld (1962), Gorer (1965) e Maddison (1968) chamaram todos a atenção — pode contribuir para uma forma perturbada de luto contínua e incerta, mas é evidente que ela aumenta a gravidade do golpe e a intensidade da raiva provocada.

Na verdade, há razões para suspeitar que as reações graves a um falecimento súbito, observadas com tanta freqüência no estudo de Harvard, só podem ocorrer depois de mortes que são ao mesmo tempo súbitas e precoces. Parkes (1975a) chegou a essa conclusão depois de ter comparado os resultados claros, no estudo de Harvard, relativos a viúvas e viúvos jovens, com a incapacidade do grupo de St. Louis de estabelecer qualquer relação entre a morte súbita e o resultado adverso (medido aos 13 meses, e pela

*(3). Uma advertência feita pouco antes da morte foi definida como um aviso, menos de duas semanas antes, de que o estado do cônjuge provavelmente seria fatal, e/ou um aviso, menos de três dias antes, de que a morte era iminente.

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presença de sintomas depressivos) no grupo de pessoas mais velhas estudado por eles (Bornstein et al., 1973).



Há outras circunstâncias ligadas à morte que quase que certamente tornam o luto mais ou menos difícil de ser enfrentado, embora em nenhum caso sejam capazes de ter um efeito tão grande quanto o produzido por uma morte súbita e precoce. Essas outras circunstâncias incluem:

(1) se o tipo de morte exige um longo período de assistência por parte do enlutado;

(2) se o tipo de morte resulta na deformação ou mutilação do corpo;

(3) como a informação sobre a morte chega ao enlutado;

(4) qual a relação entre as duas partes durante as semanas e os dias imediatamente anteriores à morte;

(5) a quem, se for o caso, a responsabilidade pela morte pode ser atribuída.

Examinemos cada uma delas.

(1) Embora uma morte súbita possa ser um grande choque para o sobrevivente e possa contribuir para certos tipos de dificuldade psicológica, uma enfermidade incapacitante prolongada pode constituir um grande peso e contribuir para outros tipos de dificuldades psicológicas. Em conseqüência da comparação que fez entre 20 viúvas de Boston, cujo luto evoluira de maneira desfavorável, e um grupo correspondente de viúvas que haviam progredido bem, Maddison (1968) concluiu que “um período prolongado de agonia.., pode maximizar a ambivalência preexistente e levar a acentuados sentimentos de culpa e inadequação”. A situação torna-se particularmente difícil quando o estado físico do paciente provoca dores intensas, mutilação séria ou outros aspectos deprimentes, e também quando o peso dos cuidados recai sobre um único membro da família. Nesse último caso, em que o sobrevivente dedicou por longo período seu tempo e sua atenção aos cuidados de um parente doente, pode acontecer que, depois de ocorrida a perda, ele se sinta sem papel ou função.

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(2) Inevitavelmente, o estado do corpo quando visto pela última vez afetará as lembranças da pessoa enlutada, seja de maneira favorável ou desfavorável. Há muitos registros de pessoas enlutadas perseguidas pelas lembranças ou sonhos de uma pessoa perdida cujo corpo apresentava algum tipo de mutilação; ver por exemplo Yamamoto e outros (1969). No estudo de Harvard, verifica-se que as viúvas e os viúvos entrevistados viam com bons olhos os esforços cosméticos dos agentes funerários.



(3) A notícia da morte pode chegar à pessoa enlutada de várias maneiras diferentes. Ela pode estar presente quando a morte ocorre, ou pouco depois, ou pode ser informada dela por alguma outra pessoa, sem nunca chegar a ver o cadáver. Ou a notícia lhe pode ser ocultada. Não parece haver dúvidas de que, quanto mais diretamente o enlutado tomar conhecimento da morte, menor a tendência à persistência da descrença em que a morte realmente tenha ocorrido. A descrença torna-se muito mais fácil quando a morte ocorreu longe e também quando é comunicada por estranhos. Finalmente, é natural que, quando a notícia da morte foi ocultada, como ocorre com freqüência em relação a crianças, a crença de que a pessoa morta ainda está viva e voltará, mais cedo ou mais tarde, seja vívida e persistente. Há amplas evidências de que a informação incorreta, ou menos falsa, na ocasião da morte, constitui uma determinante importante de uma ausência de pesar consciente.

(4) Durante as semanas e os dias imediatamente anteriores a uma morte, as relações entre a pessoa enlutada e a pessoa que morre podem ir de íntima e afetuosa a distante e hostil. As primeiras podem dar origem a lembranças consoladoras; as segundas, a recordações aflitivas. Naturalmente, o padrão assumido por uma relação nesse breve período reflete em grande parte o padrão de relacionamento existente antes, o qual, por sua vez, é produto da interação da personalidade do enlutado e do morto. Essas questões são complexas, e serão tratadas mais tarde; no momento, a ênfase recai sobre os acontecimentos ocorridos apenas durante um período muito limitado.

Por exemplo, é particularmente aflitivo quando a morte é antecedida, talvez apenas por horas ou dias, de uma briga em que

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foram ditas palavras duras. Raphael (1975) refere-se à culpa intensa sentida por uma mulher que, dois dias apenas antes da inesperada morte do marido, tivera com ele uma briga e considerava seriamente a possibilidade de deixá-lo — ela se sentia como se o tivesse matado. Da mesma forma, Parkes (1972, pp. 135-6) descreve o ressentimento, persistente e amargo, de uma viúva*(4) cujo marido sofrera um ataque alguns anos antes de morrer que o deixara dependente dos cuidados dela. Cada um deles criticava o outro por não se esforçar bastante e, numa crise de raiva, ele manifestou o desejo de que ela também sofresse um ataque. Pouco depois, ele morreu subitamente. Um ano depois ela ainda justificava com raiva o seu comportamento em relação ao marido, e ocasionalmente queixava-se de sintomas semelhantes aos dele. Em escala muito menor, o luto do chefe tikopiano pelo filho com quem tivera uma briga, descrito por Firth e mencionado no capítulo 8, pode ser lembrado.

No extremo oposto do espectro estão as mortes das quais ambas as partes têm conhecimento prévio, sendo capazes de partilhar mutuamente seus sentimentos e reflexões sobre a iminente separação e despedir-se de maneira amorosa. É uma experiência que pode enriquecer a ambos e que, devemos lembrar, tanto pode ser muito facilitada pela atitude e pela ajuda profissional, como pode ser dificultada por essa mesma ajuda. As medidas que podem ajudar as pessoas agonizantes e seus parentes são examinadas no livro de Parkes.

(5) Às vezes, as circunstâncias de uma morte são tais que a tendência comum de responsabilizar alguém por ela aumenta de maneira significativa. Por exemplo, um esposo ou um pai pode ter demorado mais tempo do que seria prudente para chamar o médico; inversamente, a reação a esse chamado pode ter sido tardia ou extremamente inadequada. Em certos casos de acidente ou enfermidade, a pessoa que morreu pode ter sido um dos principais responsáveis pela sua própria morte; por exemplo, dirigindo sem

*(4). Parkes denomina essa viúva de Sra. Q., mas, para evitar repetição de letras, adotei a designação de Sra. Z. Uma descrição mais detalhada do casamento da Sra. Z. é feita no capítulo 11.

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cautela, fumando ou bebendo muito, ou recusando-se de maneira inflexível a procurar assistência médica. Em outros casos, é a pessoa enlutada que pode ter desempenhado um papel significativo, seja provocando o acidente ou talvez por ser a pessoa que o morto estava tentando salvar. Em todos esses casos, há o sentimento de que a morte não precisava ter acontecido, e a raiva contra a pessoa morta, ou contra o eu, ou contra terceiros, é muito exacerbada.



Morte por suicídio

A morte por suicídio é um caso especial, em que a morte é considerada desnecessária e a tendência a atribuir culpas é, conseqüentemente, muito maior. De um lado, a pessoa morta pode ser responsabilizada por ter abandonado deliberadamente os sobreviventes; de outro, algum dos parentes pode ser considerado responsável por ter provocado o ato. Freqüentemente, a culpa é lançada sobre parentes próximos, particularmente o cônjuge sobrevivente. Outros implicados podem ser os pais, especialmente no caso de suicídio de uma criança ou adolescente; às vezes, também um filho é responsabilizado por um dos pais pela morte do outro. Entre os que fazem essa acusação incluem-se provavelmente parentes e vizinhos; não é raro que o cônjuge sobrevivente se acuse, talvez por não ter feito o bastante para impedir o suicídio ou mesmo por tê-lo encorajado. Essa auto-acusação pode ser exacerbada pelas alegações feitas por uma pessoa antes de se suicidar de que está sendo levada a isso. Tal afirmação pode ser fantasiosa. Raphael e Maddison (1976) relatam o caso de uma mulher que, poucas semanas antes da morte do marido, se havia separado dele, mandando-o embora e dizendo-lhe que se matasse. Foi o que ele fez, usando o escapamento do carro para se matar com gás carbônico.

Com esse alto potencial de acusação e sentimento de culpa, não de surpreender que a morte por suicídio possa deixar uma esteira tão impressionante de psicopatologia, que se estende não só aos sobreviventes imediatos, como também aos seus descendentes. Vários clínicos estão hoje alertas para essas seqüências

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patogênicas, havendo sobre o assunto uma crescente bibliografia, em grande parte coligida por Cain (1972). Os artigos ilustram em detalhes vigorosos os riscos psicossociais que os sobreviventes de um suicídio podem enfrentar. Parentes e vizinhos, em vez de ajudar, podem desprezá-los e culpá-los, abertamente ou não. Por sua vez, os sobreviventes, que podem estar enfrentando há muito tempo dificuldades emocionais, são tentados a contestar o veredicto, eliminar ou falsificar os fatos, transformar outros em bodes expiatórios, ou se dedicarem fanaticamente a cruzadas sociais e políticas, numa tentativa de se desligar do que aconteceu e de reparar o dano. Alternativamente, podem ser perseguidos por uma incômoda auto-acusação e tomados também eles por pensamentos suicidas. Na confusão que se segue, os filhos serão provavelmente mal informados, concitados ao silêncio, e culpados; além disso, podem ser vistos e tratados como herdeiros do desequilíbrio mental e, por isso, fadados a imitar o pai ou a mãe suicida. Um exame melhor dessas conseqüências trágicas é feito no capítulo 22.

Não obstante, como Cain é o primeiro a compreender, os casos observados nas clínicas representam apenas a fração dos sobreviventes perturbados e, para ter um quadro mais equilibrado, precisamos de informações proporcionadas por um acompanhamento de uma amostra representativa. Um começo foi feito, num recente estudo sobre a maneira como os cônjuges de 44 suicidas se comportaram durante os cinco anos seguintes à perda, empreendido por Shepherd e Barraclough (1974). Considerando-se o número de variáveis circunstanciais que afetam a direção e a intensidade da acusação, e outros fatores também, não é de surpreender que os enlutados por suicídios sejam afetados de maneiras extremamente diversas.

Trabalhando num condado ao sul da Inglaterra, Shepherd e Barraclough fizeram o acompanhamento de 17 viúvos e 27 viúvas e obtiveram informações sobre todos eles. As idades variaram entre 81 e 22 anos, o tempo de casamento de 49 anos a apenas nove meses. Quase todos já haviam sido entrevistados uma vez, logo depois da morte do cônjuge, como parte de um estudo dos precursores clínicos e sociais do suicídio. Quando o acompanhamento foi feito cinco anos depois, verificou-se que dez haviam morrido

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do, dois estavam doentes (e em lugar deles foram entrevistados os parentes), e um recusou-se a participar de nova entrevista.

O número de mortes (10) foi maior do que se poderia esperar, não só em comparação com pessoas casadas (número previsto: 4,4), mas também com os que enviuvaram de outras maneiras (6,3). Essa última diferença (com a probabilidade de cerca de 10% de ocorrer por acaso) é tal que sugere que a taxa de morte dos que enviuvaram por suicídio pode ser maior do que a de viúvos por outras causas. Nenhuma das dez mortes fora causada por suicídio, mas muitos dos sobreviventes manifestaram preocupações suicidas.

Trinta e um sobreviventes foram entrevistados por assistentes sociais. Usando um questionário, as entrevistas duraram em média uma hora, mas variaram de 20 minutos a mais de três horas.

Quando o estado psicológico atual do cônjuge foi comparado com o que deveria ter sido antes do suicídio, verificou-se que metade deles estava melhor e que a outra metade estava pior (14 melhor, 14 pior e 3 indeterminados). Muitos dos que estavam melhor haviam enfrentado casamentos muito difíceis, atribuindo a causa às dificuldades de personalidade do cônjuge, que incluíam alcoolismo, violência e hipocondria. Uma vez superados os choques do suicídio e do inquérito, o fim desse casamento foi considerado um alívio. Dos que assim pensavam, sete haviam casado novamente, e todos, com apenas uma exceção, tinham menos de 38 anos à época do suicídio. Inversamente, entre aqueles que haviam piorado, alguns tiveram um casamento feliz e se sentiram profundamente consternados pelo inesperado suicídio do companheiro, presumivelmente resultado de uma depressão súbita e grave numa personalidade que, sob outros aspectos, era forte. Num caso desse tipo, a viúva sentia-se acusada pelos parentes do marido, e retirara-se para uma vida social limitada. Não obstante, é interessante notar que ela ainda podia sentir prazer em lembrar as atividades de que participara com o marido, em épocas passadas. E necessário distinguir, no caso, entre a vida mais pobre que pode resultar de uma perda e os efeitos perturbadores do luto, quando toma um curso patológico.

Homens e mulheres tiveram, nessa série, resultados semelhantes. Contrariamente a alguns outros resultados, cônjuges mais jovens

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vens (média de idade 40) saíram-se significativamente melhor do que outros, mais velhos (média de idade 53). Outra variável associada a um melhor resultado foi uma reação favorável à primeira entrevista de pesquisa realizada pouco depois do suicídio. Das 28 pessoas que participaram de ambas as entrevistas, as 15 que se consideraram ajudadas pela primeira entrevista também tiveram um resultado melhor. Há, pelo menos, três maneiras pelas quais essa constatação pode ser interpretada. Uma delas é que, como observam os autores, é possível que algumas pessoas, tendo passado melhor em épocas mais recentes, se sentissem inclinadas a ver o passado com óculos cor-de-rosa. Outra é que uma reação favorável a essa entrevista, embora bastante real, só ocorre nas pessoas que estão fadadas a um resultado razoavelmente bom, em qualquer caso. Uma terceira é que a entrevista de pesquisa constituiu, de fato, uma experiência útil, e de alguma forma influiu no curso do luto, para melhor. Os resultados dos estudos realizados na Austrália, incluídos na seção seguinte, tendem a confirmar a segunda e a terceira dessas interpretações.

Estressores múltiplos

Ocorre ocasionalmente que uma pessoa enlutada perca mais de um parente ou amigo próximo, seja na mesma catástrofe ou dentro do período de um ano aproximadamente. Outras enfrentam o elevado risco de outra perda semelhante, como, por exemplo, por uma enfermidade séria ou pela emigração de um filho crescido; outras, ainda, podem se defrontar com algum incidente considerado como estressante. Alguns pesquisadores, como Maddison por exemplo, tanto em seu estudo de Boston (Maddison, 1968) como de Sydney (Maddison, Viola e Walker, 1969), e Parkes, em Londres (Parkes, 1 970a), tiveram a impressão de que as viúvas sujeitas a essas crises múltiplas saem-se, melhor do que as outras. Não obstante, embora essa constatação dificilmente pudesse surpreender, só recentemente foi confirmada por dados concretos.

Há, na verdade, uma dificuldade metodológica séria para determinar o que deve ser considerado como estressante e o que não deve. A circularidade do argumento é fácil. Esse problema foi tratado

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por Brown e Harris (1 978a), que adotaram um método pelo qual a tensão de cada acontecimento é avaliada independentemente da maneira como a pessoa a ela submetida possa ter reagido, ou possa pretender que reagiu. Os resultados de seu estudo sobre os acontecimentos biográficos que antecedem a deflagração de um distúrbio depressivo, no qual usaram esse método, confirmam a opinião de que as pessoas sujeitas a estressantes múltiplos têm maior tendência a desenvolver um distúrbio do que as outras pessoas (ver capítulo 14). Em novos estudos desse problema, seria de desejar que esse método de avaliação dos acontecimentos biográficos fosse adotado.



Circunstâncias sociais e psicológicas que afetam o enlutado

Há hoje evidências substanciais de que algumas das circunstâncias sociais e psicológicas que afetam a pessoa enlutada durante o ano, aproximadamente, que se segue à perda podem influenciar o curso do luto em proporções consideráveis. Embora algumas dessas circunstâncias não possam ser modificadas, é possível mudar algumas outras. Nesse fato reside a esperança de que, compreendendo melhor as questões, seja possível prestar ajuda efetiva às pessoas enlutadas.

E conveniente examinarmos esse grupo de variáveis sob os três títulos que se seguem, cada um deles com um par de subtítulos:

(1) Disposições residenciais

— se a pessoa enlutada mora com outros parentes adultos ou sozinha;

— se ela é responsável por crianças ou adolescentes.

— se as circunstâncias econômicas e as disposições da habitação tomam a vida mais fácil ou mais difícil;

— se há ou não oportunidades que facilitem a organização de um novo modo de vida social e econômica.

(2) Condições e oportunidades socioeconômicas

— se as circunstâncias econômicas e as disposições da habitação tomam a vida mais fácil ou mais difícil;

— se há ou não oportunidades que facilitem a organização de um novo modo de vida social e econômica.

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(3) Crenças e práticas que facilitam ou impedem o luto sadio

— se crenças e práticas culturalmente determinadas facilitam ou impedem o luto sadio;

se parentes, amigos e outros facilitam ou impedem o luto sadio.

Disposições residenciais

Não é de surpreender a tendência demonstrada por viúvas e viúvos que vivem sozinhos depois de apresentar resultados piores do que os viúvos e viúvas que residem com outros. Clayton (1975), por exemplo, em seu estudo de pessoas idosas, verificou que um ano depois do falecimento 27% dos que viviam sozinhos revelaram sintomas de depressão, em comparação com 5% dos que viviam com outras pessoas. Uma proporção maior também continuava usando hipnóticos (39% e 14%, respectivamente). No caso das viúvas de Londres, Parkes registra tendências na mesma direção. Adverte, porém, que, embora o isolamento social possa contribuir para a depressão, a pessoa enlutada que está deprimida também pode rejeitar o intercâmbio social. Assim a corrente causal pode correr em qualquer uma das direções e facilmente tornar-se circular, seja numa direção pior ou melhor.

Embora o fato de residir com parentes próximos adultos esteja associado a um resultado melhor para viúvas e viúvos, o mesmo não ocorre quando se reside com filhos pequenos, cuja responsabilidade tem de ser enfrentada. Essa conclusão é tanto de Parkes (1972), em conseqüência de seu estudo de Londres, como de Glick et ai. (1974), a partir de seus estudos de Boston. No último, havia 43 viúvas com filhos para cuidar, e sete sem filhos. Não se constataram diferenças de resultados entre os dois grupos, o que não é difícil de explicar.

Em ambos os estudos viu-se que a responsabilidade pelo cuidado dos filhos era ao mesmo tempo um consolo e um peso, de modo que as vantagens e desvantagens se podem equilibrar facilmente. As que eram mães acreditavam firmemente que o fato de ter filhos lhes dera uma razão de viver, as mantivera ocupadas e

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representara um beneficio substancial para elas, no primeiro ano de luto. Não obstante, um exame melhor de suas vidas mostrou as dificuldades que tiveram para cuidar sozinhas dos filhos, e até que ponto tiveram de limitar as oportunidades de construir uma vida nova para si. Nada menos de metade das pessoas investigadas declarou que os filhos se haviam comportado de maneiras que constituíram motivos de preocupações sérias. Várias descreveram como a presença do marido dá à mulher uma sensação de segurança no trato dos filhos e lhe permite ser toleravelmente coerente, e como depois tornaram-se indevidamente autoritárias, outras demasiado tolerantes, e outras ainda inclinadas a oscilar entre dois extremos. Bem-sucedidas ou não, quase todas tinham dúvidas sobre o que seria melhor para os filhos e preocupavam-se constantemente com a responsabilidade de se desenvolverem de maneira negativa.

Ter filhos para cuidar teve o efeito de limitar também as oportunidades que a viúva tinha de criar uma nova vida para si. Como as viúvas com filhos queriam estar em casa antes de os filhos saírem para a escola e também quando voltassem, e como o trabalho em tempo parcial não era fácil de encontrar, a maioria delas foi adiando a procura de um emprego. Além disso, como não queriam deixar as crianças sozinhas em casa e como as babás custavam caro, recusaram convites para reuniões sociais e também não se sentiram em condições de freqüentar cursos noturnos.

Não há necessidade de nos estendermos sobre os problemas enfrentados pelas viúvas com filhos pequenos. Evidentemente, há nessa situação um problema social e de saúde mental considerável, para cuja solução é necessária muita reflexão.

Condições e oportunidades socioeconômicas

O problema social está na melhor maneira de criar condições tanto para o bem-estar da viúva como dos filhos, sem sacrificar nenhum deles. Uma situação econômica adequada é, evidente mente, importante, e o mesmo ocorre com as acomodações. E necessário dedicar especial atenção às oportunidades de trabalho em tempo parcial, e também a esquemas de treinamento coerentes

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com o cuidado de crianças em idade pré-escolar e escolar*(5). Dando essas oportunidades a uma viúva, os problemas econômicos são, pelo menos, reduzidos, e as oportunidades que ela tem de reconstruir sua vida social melhoram. Não obstante, por mais desejáveis que sejam essas oportunidades e por mais úteis que possam ser para as viúvas capazes de responder a elas, em si e por si mesmas não influiriam muito na incidência de luto perturbado, já que os determinantes de maior peso estão, quase certamente, em outros pontos.

Crenças e práticas que facilitam ou impedem o luto sadio

Como já vimos no capítulo 8, quase toda sociedade tem suas convicções e práticas próprias, que regulam o comportamento das pessoas enlutadas. Como as crenças e práticas variam de muitas maneiras de cultura para cultura e de religião para religião, seria de esperar que tivessem influência no curso do luto, seja propiciando um resultado sadio ou, talvez, contribuindo para um resultado patológico. Um estudioso do problema, que expressou opiniões firmes sobre a sua importância, foi Gorer (1965), que se surpreendeu com a quase total ausência, na Grã-Bretanha contemporânea, de qualquer ritual e orientação aceitos por todos. Sem o apoio de costumes sancionados, as pessoas que sofreram perdas, e seus amigos, ficam desorientadas, e dificilmente sabem como comportar-se umas com as outras. Isso, na opinião de Gorer, só pode contribuir para a infelicidade e a patologia.

Outro antropólogo social que, nos últimos anos, expressou opiniões semelhantes, foi Ablon (1971), que estudou uma comunidade muito fechada, de Samoa, residente na Califórnia. Nessa comunidade quase todos vivem numa família ampliada, onde o valor fundamental é a reciprocidade, especialmente em épocas de crise. Assim, depois da morte, há uma afluência imediata de parentes e amigos que, com eficiência resultante de longa prática,

*(5) No Reino Unido, esses problemas foram examinados pela Royal Commission on One Parent Fansilies, cujo relatório faz muitas recomendações (Finer Report, H.M.S.O., 1974).

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assumem o peso das decisões e das providências, retirando-o dos ombros do cônjuge, dos pais ou dos filhos, consolando os enlutados e cuidando das crianças. Os rituais incluem tanto as cerimônias cristãs como as trocas tradicionais de bens e doações, nas quais a rede familiar e de apoio mútuo é enfatizada e destacada. Nesse tipo de comunidade, segundo acredita Ablon, as síndromes de pesar incapacitante dificilmente ocorrem. Não obstante, embora sua incidência possa ser reduzida, os dados apresentados mostram que em certas circunstâncias elas ainda ocorrem.

Em seu estudo, Ablon fez algumas visitas de acompanhamento a várias famílias cujos membros haviam sofrido perda, ou lesões sérias, num incêndio ocorrido durante uma dança samoana, cinco anos antes, e que provocou 17 mortes e muitos feridos. De cerca de 60 famílias afetadas, ele visitou 18. Pelas informações que pôde obter, Ablon teve a impressão de que os samoanos, tanto como indivíduos quanto como grupos familiares, haviam “absorvido o desastre de forma surpreendentemente boa”. A autora cita exemplos de três jovens viúvas que se casaram novamente e estavam vivendo vidas plenas e ativas; e uma quarta, com cerca de 40 anos, e com seis filhos, que havia iniciado um negócio bem-sucedido. Não obstante, a amostra de Ablon era pequena e incluía, além das pessoas que se estavam saindo bem, as duas mulheres que haviam perdido filhos adotivos e cujas condições eram, indubitavelmente, as de um luto perturbado. Essas comprovações põem em questão a teoria de que as práticas culturais, por si sós, podem explicar o curso tomado pelo luto em diferentes pessoas.

Evidências proporcionadas por outros estudos suscitam a mesma questão. Por exemplo, nem nos estudos de Parkes em Londres, nem no estudo de Harvard, a crença religiosa das viúvas e viúvos teve qualquer reação clara com o padrão de resultado.

A reflexão sofre a ambigüidade desses resultados sugere que a variável cultural é demasiado grosseira para o entendimento da influência das crenças e práticas sobre o curso do luto. Por exemplo, embora as constatações negativas de Londres e Boston possam ter resultado do fato de as subamostras religiosas em cada estudo terem sido demasiado pequenas para apresentar diferenças significativas, também é possível que dentro de cada grupo religioso, e também dentro de grupos não-religiosos, as variações de

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crença e prática fossem tão grandes quanto entre os grupos. Que essa pode ser a explicação, é uma hipótese que encontra apoio nas constatações de Ablon de que as duas mulheres samoanas cujo luto seguira um curso patológico eram culturalmente atípicas, em relação à vida familiar. Embora o divórcio não seja comum entre as samoanas de sua idade, ambas se haviam divorciado e estavam no segundo casamento. Ambas tinham apenas um outro filho e nenhuma delas vivia numa família ampliada. Essas exceções à tese de Ablon podem, portanto, servir como indicação de onde está a norma.



Quando passamos a examinar as influências que operam num nível pessoal íntimo dentro da cultura mais ampla, encontramos fortes evidências de que famílias, amigos e outros desempenham um papel destacado, seja ajudando no processo de luto, ou impedindo-o. E uma variável para a qual os clínicos há muito chamaram a atenção (por exemplo, Klein, 1940; Paul, 1966) e sobre a qual Maddison, que trabalhou durante algum tempo com Caplan em Harvard, mas cujo trabalho se fez principalmente na Austrália, focalizou sua atenção.

Sob a direção de Maddison, realizaram-se três estudos com o objetivo de elucidar a influência que tiveram parentes, amigos e outras pessoas sobre o curso do luto, O primeiro foi realizado em Boston (Maddison e Walker, 1967; Maddison, 1968), o segundo e o terceiro, em Sydney (Maddison, Viola e Walker, 1969; Raphael, 1976, 1977). Os primeiros foram retrospectivos e, portanto, têm deficiências; o terceiro, que foi prospectivo, supera essas deficiências.

Os dois estudos retrospectivos foram realizados da mesma maneira. O primeiro passo foi mandar questionários solicitando informações sobre a saúde física e mental a uma grande amostra de viúvas em Boston (132) e Sydney (243), 13 meses depois de sua perda (ver capítulo 6 para detalhes). As 57 perguntas relacionadas com a saúde foram estruturadas de modo que os únicos quesitos que contavam pontos eram os relativos às queixas registradas que eram novas, ou que se haviam tornado substancialmente mais graves desde a perda. Com base nas respostas, juntamente com uma verificação telefônica, as viúvas de cada estudo foram divididas em três grupos: aquelas cuja saúde parecia favorável, aquelas

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cuja saúde revelara acentuada deterioração, e um grupo intermediário que não mereceu maior exame. Os números e porcentagens de viúvas em cada grupo são mostrados no Quadro 2.

QUADRO 2 Deterioração da saúde

Números Boston

Nenhum: 57

Moderado: 47

Acentuado: 28

Total: 132

Porcentagens Boston

Nenhum: 43

Moderado: 36

Acentuado: 21

Total: 100

Números Sydney

Nenhum: 77

Moderado: 88

Acentuado: 78

Total: 243

Porcentagem Sydney

Nenhum: 32

Moderado: 36

Acentuado: 32

Total: 100

A segunda fase de cada estudo começou pela seleção de subamostras de viúvas (a) com resultado favorável e (b) com resultado desfavorável, com o máximo possível de correspondência de todas as variáveis sociais e pessoais, tendo em vista os dados disponíveis. No estudo de Boston, 20 pares de viúvas foram identificados como dispostos a participar da continuação do inquérito; no estudo de Sydney, 22 viúvas de resultados positivos foram comparadas com 19 outras, de resultados negativos.

Todas as pesquisadas foram entrevistadas, geralmente em suas casas, numa longa entrevista semi-estruturada que durou em média duas horas. Os objetivos eram verificar a validade do questionário (que se revelou um bom índice de como uma pessoa enfrenta seus problemas emocionais resultantes da perda) e, mais especificamente, investigar quem assistira a viúva durante a crise da perda, e se, na opinião dela, essas pessoas haviam sido úteis, inúteis, ou nenhuma das duas coisas. Outras questões visavam descobrir se ela tivera facilidade ou dificuldade em expressar seus sentimentos a cada uma das pessoas mencionadas, se estas a haviam encorajado a voltar-se para o passado, se haviam mostrado empenho em dirigir a atenção dela para os problemas do presente e do futuro, e se haviam proporcionado ajuda prática. Como o objetivo da pesquisa era apenas verificar como as próprias viúvas se recordavam de seus contatos com outras pessoas, não se procurou

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comparar seus relatos com o das pessoas com as quais haviam estado em contato.



Primeiro, constatou-se que nas duas cidades todas as viúvas, a despeito do resultado, tendiam a registrar uma boa margem de interação útil. Em cada cidade, houve uma acentuada diferença nas informações sobre interações inúteis, entre as viúvas com bons e as viúvas com maus resultados. Enquanto as primeiras diziam ter vivido poucas interações inúteis, ou nenhuma, as segundas queixavam-se de que, em lugar de lhes permitirem expressar seu pesar e sua raiva e falar sobre o marido morto e o passado, algumas pessoas haviam tornado mais difícil a manifestação do sentimento. Por exemplo, podiam insistir em que elas se recuperassem e se controlassem, em que não eram as únicas a sofrer, em que chorar não resolve e que seria melhor enfrentar os problemas do futuro, em lugar de insistir inutilmente no passado. Em contraposição, uma viúva com um bom resultado informaria que pelo menos uma pessoa com quem estivera em contato havia facilitado para ela chorar e exprimir a intensidade de seus sentimentos, e diria que foi um alívio ter podido falar livremente e muito sobre o passado com o marido e as circunstâncias de sua morte. Qualquer que tivesse sido o resultado, nenhuma viúva considerava útil a discussão de planos do futuro, nos primeiros meses *(6).

As pessoas com as quais a viúva estivera em contato eram, habitualmente, parentes e profissionais, como, por exemplo, os médicos que haviam tratado de seu marido e o seu próprio médico, um religioso e um agente funerário. Em alguns casos, um vizinho ou um comerciante haviam desempenhado algum papel. Algumas viúvas relataram como haviam encontrado mais compreensão de seus sentimentos entre conhecidos locais do que entre

*(6). Uma diferença nos resultados das duas cidades foi que em Boston, mas não em Sydney, as viúvas com maus resultados achavam que muitas das suas necessidades emocionais que não haviam sido satisfeitas eram, especialmente, a necessidade de estímulo e compreensão para ajudá-las a exprimir o pesar e a raiva, e a necessidade de oportunidade para falar longa e detalhadamente de sua perda. Em contraposição, as que tiveram bom resultado não expressaram tais necessidades insatisfeitas. (Nota: no volume 1 desta obra, capítulo 8, observa-se que o termo “necessidade” é ambíguo e deve ser evitado. No contexto em que é usado por Maddison, ele é sinônimo de desejo.)

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parentes ou profissionais que, em certos casos, disseram elas, haviam sido hostis a qualquer manifestação de pesar. Em certos casos, a mãe do marido criara grandes dificuldades, afirmando ou deixando implícito que a perda da viúva era menos importante que a dela, ou acusando-a de não ter cuidado bem do marido, ou de qualquer outra falha comparável.

Uma pessoa de importância óbvia no luto é a mãe da própria viúva, se ainda estiver viva e próxima. Alguns detalhes são dados em relação às viúvas de Boston. Como, em sua maioria, eram de meia-idade, apenas 12 das 40 viúvas ainda tinham a mãe viva. Nos casos em que a relação vinha sendo há muito tempo mutuamente satisfatória, o apoio materno parece ter sido muito valioso, e o progresso foi bom. Quando, em contraposição, as relações haviam sido difíceis, o luto foi prejudicado: todas as quatro viúvas que descreveram suas mães como tendo sido inúteis chegaram a um resultado negativo. Embora a amostra seja pequena, uma correlação direta entre a relação da viúva com sua mãe e o resultado de seu luto é notável, não sendo provável que se deva ao acaso. Sua relevância para o entendimento das pessoas inclinadas a uma reação sadia ou a uma reação patológica à perda não pode ser exagerada, e é examinada em outros capítulos.

Há, é claro, mais de uma maneira de interpretar os resultados de Maddison — como aconteceu no caso de viúvas e viúvos cujos cônjuges se haviam suicidado e que consideraram útil a primeira entrevista de pesquisa. Também nesse caso a viúva pode, retrospectivamente, ter distorcido suas experiências; ou pode ter atribuído a parentes e a outros as próprias dificuldades de expressar o sofrimento; ou o comportamento daqueles com quem estivera em contato pode, na verdade, ter contribuído de maneira significativa para os seus problemas. Em qualquer caso, dois ou mesmo todos os três desses processos poderiam ter agido. Não obstante, o próprio Maddison, embora reconheça a complexidade dos dados, tende a favorecer a terceira interpretação, ou seja, de que as experiências relatadas são ao mesmo tempo reais e influentes na determinação do resultado. Essa interpretação é vigorosamente apoiada pelas constatações de um estudo prospectivo realizado subseqüentemente no departamento de Maddison, em Sydney, por Raphael.

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Evidências proporcionadas pela intervenção terapêutica

Utilizando métodos semelhantes aos usados pelos estudos iniciais de Maddison, e valendo-se tanto de suas verificações como de uma pesquisa-piloto feita por ela mesma, Raphael (1977) procurou testar a eficácia da intervenção terapêutica quando prestada a viúvas cujo luto tendia a chegar a maus resultados, O procedimento foi o seguinte:

Os critérios de amostragem incluíam qualquer viúva com menos de 60 anos que tivesse vivido com o marido e pudesse ser contatada dentro de sete semanas depois do falecimento, e estivesse disposta a participar da pesquisa. Essas viúvas, contatadas quando requereram as suas pensões, foram convidadas pelo funcionário que as atendeu a participar de um estudo realizado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sydney, e receberam um cartão que deveria ser enviado àquela faculdade, caso concordassem. Ao todo, cerca de 200 voluntárias foram relacionadas. Por motivos administrativos, foi impossível, infelizmente, descobrir quantas viúvas convidadas recusaram-se a participar, e que diferenças poderia haver entre elas e as que aceitaram participar. Essas últimas foram visitadas em suas casas por um assistente social experiente, que primeiro explicou o projeto e o procedimento adotado, a fim de obter seu consentimento, e em seguida realizou uma longa entrevista.

Ao todo, 194 viúvas concordaram em participar. As idades variaram de 21 a 59 anos, com a média de 46 anos; 119 delas tinham filhos de 16 anos ou mais novos. Como só foram contatadas as que se consideravam habilitadas a uma pensão, três quartos ou mais vinham da metade inferior da escala socioeconômica

O objetivo da longa entrevista era obter informações suficientes sobre a viúva, seu casamento, as circunstâncias de sua perda e as experiências que tivera desde então, a fim de possibilitar uma previsão quanto às probabilidades de que seu luto se desenvolvesse de maneira favorável ou desfavorável. O principal critério para prever um resultado desfavorável era o relato freqüente, pela viúva, de intervenções inúteis por parte de parentes e outros de necessidades que continuaram insatisfeitas. Eis alguns exemplos das experiências relatadas por elas:

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“Quando eu queria falar do passado, diziam-me que esquecesse isso, que o tirasse da cabeça.”

“Eu queria falar da raiva que sentia, mas eles diziam que eu não devia ter raiva.”

“Quando tentei dizer como me sentia culpada, disseram-me que não tivesse esse sentimento, que havia feito tudo o que devia, mas na verdade eles não sabiam.”

Uma viúva, cujos protestos e tristeza normais foram tratados com grandes quantidades de tranqüilizantes, observou:

“Sentia-me mal por não poder chorar: era como se eu estivesse numa camisa-de-força.”

Entre os critérios adicionais usados para prever um resultado desfavorável estavam as crises múltiplas e um casamento que teria tomado uma forma patológica. Os detalhes são dados numa nota*(7).

*(7). As entrevistas de avaliação foram realizadas da maneira mais espontânea e aberta possível, e em geral duraram várias horas, O esquema da entrevista cobria seis tipos de informação: (a) demográfica, (b) descrição das causas e circunstâncias da morte, que levava a uma discussão dos sentimentos provocados por ela, (c) uma descrição do casamento, (d) a ocorrência de perdas concorrentes e outras mudanças importantes na vida, (e) se os parentes, profissionais e outras pessoas haviam sido, ou não, compreensivos e solidários, (f) conclusão de uma lista de intercâmbios que pudessem ser considerados como existentes ou inexistentes; se existentes, se foram considerados úteis, inúteis, ou nenhum dos dois; se inexistentes, se um contato desse tipo fora desejado ou não. Como a maioria das viúvas estava disposta a examinar suas experiências, a maior parte dessa informação foi obtida espontaneamente. Quando isso não acontecia, o entrevistador levantava pontos relevantes, observando que havia coisas que outras mulheres experimentaram depois da perda, e indagando se essas coisas também ocorreram com a viúva que estava sendo entrevistada.

O resultado desfavorável quando os dados da entrevista mostravam que um, ou mais, dos critérios seguintes haviam sido atendidos:

1. dez ou mais exemplos de que a viúva considerava os contatos como inúteis, ou que suas necessidades não haviam sido satisfeitas;

2. seis ou mais exemplos de que a viúva achava que os contatos haviam sido inúteis, combinados com a opinião de que o tipo de morte se havia constituído numa tensão para a pessoa enlutada;

3. a viúva havia sofrido um ou mais estressores adicionais três meses antes, ou três meses depois, de sua perda;

4. houve uma combinação de um tipo de morte estressante, um casamento considerado patológico e do fato de a viúva ter sentido que pelo menos uma de suas necessidades não havia sido atendida.

O critério 1 foi deduzido das respostas marcadas na lista usada durante a entrevista de avaliação. A validade dos julgamentos feitos quando da aplicação dos critérios 2, 3 e 4 foi testada e mostrou-se satisfatória para os juízes sobre a ocorrência de estressores adicionais e também de uma forma patológica de casamento. (As correlações dos julgamentos de três juizes independentes, em relação a esses critérios, foram de 95%.) A validade dos julgamentos sobre o tipo de morte não foi, porém, satisfatória (correlação de 65%).

Bem mais da metade das que foram consideradas como inclinadas a um resultado negativo foi selecionada pela aplicação do critério 1.

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Com base nas informações obtidas, as viúvas foram distribuídas em dois grupos: no Grupo A as que tinham uma previsão de resultado favorável; e no Grupo 13 as que tinham previsão de resultado desfavorável. Não houve diferenças entre as viúvas dos dois grupos quanto a idade, número de filhos ou classe socioeconômica. As do Grupo B foram então distribuídas aleatoriamente por dois subgrupos: B 1 das que receberam orientação, e B2 das que não receberam orientação. Os números dos três grupos foram os seguintes:



Grupo A: 130

Grupo B1: 31

Grupo B2: 33

Total: 194

Treze meses depois do falecimento, todas as viúvas foram convidadas a completar o mesmo questionário de saúde usado por Maddison em seus estudos anteriores. Sendo o escore obtido pelos mesmos métodos que antes, foi então possível determinar qual fora o resultado para as viúvas de cada um dos três grupos. Aquelas cujo estado de saúde se agravava acentuadamente foram comparadas com as outras. (Em 16 casos o acompanhamento não foi possível, de modo que os três grupos foram reduzidos a 122, 27 e 29, respectivamente.) Os resultados estão resumidos no Quadro 3.

4. houve uma combinação de um tipo de morte estressante, um casamento considerado patológico e do fato de a viúva ter sentido que pelo menos uma de suas necessidades não havia sido atendida.

O critério 1 foi deduzido das respostas marcadas na lista usada durante a entrevista de avaliação. A validade dos julgamentos feitos quando da aplicação dos critérios 2, 3 e 4 foi testada e mostrou-se satisfatória para os juízes sobre a ocorrência de estressores adicionais e também de uma forma patológica de casamento. (As correlações dos julgamentos de três juizes independentes, em relação a esses critérios, foram de 95%.) A validade dos julgamentos sobre o tipo de morte não foi, porém, satisfatória (correlação de 65%).

Bem mais da metade das que foram consideradas como inclinadas a um resultado negativo foi selecionada pela aplicação do critério 1.

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QUADRO 3 Resultado 13 meses após o falecimento



Grupo A

Previsão na Avaliação: Boa

Orientação: Não

Numero de Acompanhadas: 122

Resultado % de bons: 80

Resultado % de maus: 20

Grupo B1

Previsão na Avaliação: Má

Orientação: Sim

Numero de Acompanhadas: 27

Resultado % de bons: 78

Resultado % de maus: 22

Grupo B2

Previsão na Avaliação: Má

Orientação: Não

Numero de Acompanhadas: 29

Resultado % de bons: 41

Resultado % de maus: 59

Comparação entre Grupo A e Grupo B1: Não Significativos

Comparação entre Grupo A e Grupo B2: P < 001

Comparação entre Grupo B1 e Grupo B2: P < 02

Quando os resultados das pessoas dos dois grupos que não receberam orientação (Grupos A e B2) são comparados, vemos que as previsões foram razoavelmente exatas e muito melhores do que o acaso. Além disso, se os resultados dos participantes do Grupo B1 (com previsão inicial desfavorável, mas recebendo orientação) são comparados com os resultados dos dois outros grupos torna-se claro, primeiro, que os resultados do Grupo B1 são praticamente tão bons quanto os dos participantes do Grupo A (cujos resultados eram previstos, desde o início, como bons), e, segundo, que os resultados do Grupo B1 são significativamente melhores do que os do Grupo B2, cujos resultados também foram previstos como desfavoráveis, mas que não teve orientação. Um exame da possibilidade de que esse último resultado fosse conseqüência de diferenças significativas entre as viúvas do Grupo B 1 e as do Grupo B2 mostrou que na verdade não havia diferenças relevantes entre os dois grupos.

No Grupo B 1, que teve orientação, observou-se uma menor incidência de depressão, angústia, consumo excessivo de álcool e certos sintomas psicossomáticos do que no Grupo B, que não recebeu orientação.

A conclusão de que a orientação é, até certo ponto, eficaz, confirmada pelas evidências internas obtidas de um estudo detalhado das 27 viúvas do grupo que recebeu essa orientação, das quais 21 se saíram bem e seis se saíram mal. Verificou-se, primeiro, que as viúvas que melhor aproveitaram as sessões de orientação tiveram um resultado significativamente melhor do que as

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viúvas do grupo em que isso não aconteceu; assim, das seis que tiveram um mau resultado, quatro haviam abandonado logo as sessões. Segundo, houve uma elevada correlação entre as que foram julgadas por um avaliador independente como tendo caminhado com êxito no sentido de um luto sadio nas primeiras semanas de orientação, e um resultado favorável no final dos 13 meses.



Embora essas constatações indiquem claramente a eficácia das técnicas de orientação usadas, devemos ter presente que todos os participantes eram voluntários. Se as mesmas técnicas teriam ou não sido eficazes com participantes não-voluntários e quem, nesse caso, teria caminhado para um resultado negativo não se sabe.

Uma segunda conclusão é que os critérios usados no estudo para prever os resultados são válidos, pelo menos dentro de certos limites*(8). Não obstante, ainda uma vez são necessárias ressalvas. Entre as 122 voluntárias para as quais se previam bons resultados, uma em cinco teve uma evolução negativa. Além disso, é possível que algumas das outras cujas condições, 13 meses depois do falecimento, foram consideradas boas (tal como previsto) fossem pessoas que estavam inibindo o pesar e que por isso poderiam estar sujeitas a um colapso posterior. A essa possibilidade, porém, contrapõe-se a convicção de Raphael (em comunicação pessoal) de que era pouco provável a presença de tais pessoas entre as voluntárias, já é da natureza da condição que as pessoas evitem qualquer estudo que possa colocar em perigo as suas defesas.

Passemos agora às técnicas usadas por Raphael em seu projeto. Elas derivam das técnicas pioneiras de Caplan (1964) para uso em qualquer forma de intervenção na crise.

Uma semana depois de uma viúva ter sido entrevistada e avaliada como sendo sujeita a um resultado negativo, e depois de ter sido incluída num grupo de intervenção, o conselheiro ou orientador (Dra. Raphael) a visitava ou entrava em contato telefônico

*(8). Dos quatro critérios usados, o que mais possibilitou a previsão de resultado negativo foi o critério 1 (10 ou mais exemplos de que a viúva considerava os contatos como inúteis ou de que as suas necessidades não haviam sido atendidas). O critério 1 também estava relacionado com a eficácia da orientação: as viúvas cujo resultado negativo fora previsto com base nesse critério foram as que receberam mais ajuda.

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com ela. Relacionando a sua intervenção com os problemas descritos pela viúva na entrevista de avaliação, oferecia assistência. Se aceita, como aconteceu com a maioria, marcava-se nova visita. Todas as outras sessões ocorreram dentro dos três primeiros meses depois do falecimento e limitaram-se, portanto, a um período de cerca de seis semanas. Quase todas foram realizadas na casa da própria viúva e em geral duraram duas horas, ou mais. Quando indicado, foram incluídos filhos, outros membros da família e vizinhos. O número e a freqüência das sessões variaram de acordo com as necessidades e a aceitabilidade, mas nunca foi mais do que semanal*(9). Em todos os casos, o objetivo de uma sessão foi facilitar a expressão de pesar ativo — tristeza, saudade, ansiedade, raiva e culpa.

A técnica adotada por Raphael é semelhante às que são amplamente usadas hoje na orientação da pessoa enlutada.

Como primeiro passo, é útil estimular a viúva a falar livre e demoradamente das circunstâncias que levaram à morte do marido e das experiências que teve desde então. Mais tarde, pode-se estimulá-la a falar do marido como pessoa, começando talvez da época em que se conheceram e passando por sua vida de casados, com todos os seus altos e baixos. A exibição de fotografias e outras lembranças, muito natural no ambiente doméstico, é bem recebida. O mesmo acontece com a expressão de sentimentos que têm sua origem em outras perdas anteriores. Durante essas sessões, a tendência a idealizar é geralmente substituída por uma avaliação mais realista, situações que provocaram raiva ou culpa podem ser examinadas e talvez reavaliadas, a dor e a angústia da perda são reconhecidas. Sempre que a saudade e a tristeza parecerem estar inibidas, ou a raiva e a culpa mal-dirigidas, podem-se fazer perguntas adequadas. Proporcionando assim ajuda profissional no início do processo de luto, espera-se facilitar seu progresso

*(9). Para as 31 viúvas ás quais se ofereceu orientação, foram realizadas de uma a oito entrevistas, sendo quatro o número mais freqüente. Das 27 que também tiveram acompanhamento, 10 foram entrevistadas pelo menos uma vez com a presença de filhos dependentes, e, em vários casos, também com a presença de outros parentes ou vizinhos. Com duas outras viúvas, parentes ou vizinhos estiveram presentes pelo menos numa ocasião (comunicação pessoal).

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na direção sadia e impedir que se instale uma inibição intensa ou um estado de luto crônico.



O primeiro ponto a ser notado no exame dos resultados de Raphael é que os intercâmbios sociais estimulados pela técnica adotada e que se mostraram eficientes foram exatamente aqueles que, segundo protestos das viúvas, não lhes haviam sido oferecidos ou permitidos pelos parentes e outras pessoas que haviam encontrado. Tal verificação confirma plenamente a opinião de que uma variante importante na determinação do resultado é a reação que a viúva recebe de parentes, profissionais e outros, quando começa a expressar seus sentimentos.

O segundo ponto é mais geral. Quando expressa em termos da teoria de defesa delineada no capítulo 4, uma característica importante da técnica empregada é proporcionar condições em que a pessoa enlutada possa, e até seja estimulada, processar repetida e exaustivamente um grande volume de informações extremamente importantes e que até então estavam sendo excluídas. Dando ênfase, dessa forma, ao processamento da informação, estou chamando a atenção para um aspecto da técnica que tende a ser esquecido pelos teóricos. Só quando as circunstâncias detalhadas da perda e os detalhes íntimos da relação anterior, e das relações passadas, são tratados no nível da consciência é que as emoções correlatas são não só despertadas e experimentadas, como também dirigidas para as pessoas e relacionadas com as situações que lhes deram origem*(10).

Tendo em mente esses resultados, é possível examinar novamente a questão dos tipos de personalidades inclinados a desenvolver uma forma perturbada de luto. Torna-se possível, também, propor hipóteses relativas às experiências familiares que possam ter ocorrido na infância e adolescência e, daí, desenvolver uma teoria dos processos subjacentes ao luto perturbado.

*(10). Uma técnica semelhante, embora mais ativa, derivada do trabalho pioneiro de Paul e Grosser (1966) e que aplica os mesmos princípios, foi considerada eficaz para ajudar pacientes internados numa clínica psiquiátrica, os quais apresentavam síndromes clínicas variadas e cuja enfermidade se desenvolvera depois de uma perda (Lieberman, 1978). Nesta série, como em muitos outros casos semelhantes, os sintomas não haviam sido habitualmente relacionados com a perda, seja pela pessoa responsável pelo internamento ou pelo entrevistador psiquiátrico inicial. Ver também a técnica terapêutica usada por Sachar et al. (1968) com um pequeno grupo de pacientes deprimidos.

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Capítulo 11



Personalidades predispostas ao luto perturbado

Limitações dos dados

Até agora, em nossa exposição, as conclusões foram sustentadas por um considerável volume de dados colhidos diretamente, frutos de estudos sistemáticos iniciados pouco depois de uma morte. Neste capítulo, em contraposição, não dispomos de dados de primeira mão e dependemos, em lugar deles, de relatos de segunda mão, que se referem a ocorrências do passado. Além disso, tais relatos tratam não só de interações extremamente complexas de uma pessoa que, subseqüentemente sofreu uma perda, e membros de sua família imediata, como também foram feitos principalmente pelas próprias pessoas. Como sabemos, tais exposições (ver volume II, capítulo 20) estão notoriamente sujeitas a omissões, supressões e falsificações, devendo ser tratadas com reservas. Apesar dessas dificuldades, parece-nos possível discernir certos padrões que, se examinados e interpretados segundo os termos da teoria esboçada nos volumes anteriores, podem propiciar uma série de hipóteses plausíveis, interligadas e testáveis.

As evidências existentes sugerem, vigorosamente, que os adultos cujo luto segue um curso patológico provavelmente eram, antes de seu luto, predispostos a estabelecer relações afetivas de certos tipos especiais, embora contrastantes. Num desses grupos as relações tendem a ser marcadas por um elevado grau de apego angustioso, combinado com uma ambivalência clara ou disfarçada

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da. Num segundo, há uma acentuada disposição para prestar cuidado compulsivo. As pessoas desses grupos podem ser descritas como nervosas, superdependentes, agarradas ou temperamentais, ou ainda como neuróticas. Algumas informam ter sofrido colapsos anteriores, nos quais os sintomas de angústia ou depressão se destacavam. Num terceiro grupo contrastante, há esforços exaustivos para reivindicar a auto-suficiência emocional e a independência de todas as ligações afetivas, embora a própria intensidade dessas alegações revele, com freqüência, sua base precária.



Descrevemos neste capítulo as personalidades desses três tipos, observando, antes de começarmos, que as características para as quais chamamos a atenção são diferentes daquelas que são medidas pela maioria dos instrumentos clínicos (por exemplo, introversão-extroversão, obsessivas, depressivas, histéricas) e não estão necessariamente correlacionadas com elas. Observamos também como são limitados os dados sobre os quais repousam as nossas generalizações e as muitas qualificações que têm de ser feitas. O exame das hipóteses apresentadas por psicanalistas e outros para explicar o desenvolvimento de personalidades com essas características, assim como das experiências de infância que, como os dados existentes e a teoria atual sugerem, podem desempenhar um papel importante nesse desenvolvimento, é adiado para o capítulo seguinte.

Predisposição a estabelecer relações angustiosas e ambivalentes

Desde Freud, os psicanalistas têm ressaltado a tendência das pessoas que desenvolveram um distúrbio depressivo depois de uma perda a estabelecer, desde a infância, relações angustiosas e ambivalentes com as pessoas de quem gostam. Freud as descreve como personalidades que combinam “uma forte fixação ao objeto de amor” com reduzida capacidade de resistência à frustração e ao desapontamento (SE 14, p. 249). Abraham (1924a) ressalta o potencial de raiva: numa pessoa predisposta à melancolia “uma ‘frustração’, um desapontamento por parte do objeto amado, pode em qualquer momento provocar uma forte onda de raiva, que

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varrerá seus sentimentos de amor, de raízes demasiado fracas” (p. 442). “Mesmo durante os intervalos livres”, observa Abraham, o melancólico em potencial está pronto a se sentir “decepcionado, traído ou abandonado pelos seus objetos de amor” (pp. 469- 70). Rado (1928ab), Fenichel (1945), Anderson (1949) e Jacobson (1943) estão entre os muitos que escreveram nessa mesma linha.

Os estudos de Parkes, tanto em Londres (Parkes, 1972) como em Boston (Parkes et al.), e também de Maddison (1968) confirmam essas opiniões, embora ambos ressaltem as inadequações sé- rias de seus dados, obtidos de segunda mão e retrospectivamente.

No segundo encontro (aos três meses) com as viúvas londrinas que entreviStou, Parkes pediu-lhes que calculassem a freqüência com que ocorriam brigas entre elas e os maridos, usando uma escala de quatro pontos (nunca, ocasionalmente, freqüentemente e habitualmente). As que relataram maior número de brigas foram consideradas como tendo maior probabilidade de, no primeiro ano de luto, estar mais tensas na entrevista, mais propensas ao sentimento de culpa e à auto-acusação, a evidenciar mais sintomas físicos e, no final do ano, a estar mais isoladas, do que as que brigavam pouco, ou nada. Era menos provável, também, que elas tivessem experimentado, nas semanas que se seguiram à perda, uma sensação confortadora da presença do marido. Além disso Parkes verificou, o que não é de surpreender, que havia, entre as que ficaram mais perturbadas após a morte do marido, a tendência a se considerar profundamente perturbadas pelas perdas sofridas antes em suas vidas.

Os resultados do estudo de Harvard são comparáveis. Numa tentativa de avaliar as proporções da presença da ambivalência em seus casamentos, as viúvas e os viúvos responderam a várias perguntas em relação às quais o marido e a mulher podem se desentender. Tanto no final do primeiro ano como também no acompanhamento, de dois a quatro anos após a perda, as pessoas que relataram muitos desentendimentos estavam em condições significativamente piores do que as pessoas que relataram poucos, ou nenhum. Os problemas descritos ou avaliados depois do intervalo mais prolongado incluíam, numa proporção significativamente maior de pessoas

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que relataram mais desentendimentos: anseio persistente, depressão, angústia, culpa e má saúde física*(1).



Maddison (1968) registra resultados semelhantes. Entre as 20 viúvas de sua amostra de Boston cujo luto seguira um curso desfavorável e que estavam dispostas a participar de entrevistas intensivas, havia várias cujo “casamento mostrava aspectos sadomasoquistas inequívocos”. Além disso, “havia várias outras mulheres que tinham uma longa história, às vezes atravessando toda a sua vida, de comportamento ou de sintomas neuróticos claros, e que pareciam estar evidentemente relacionados com sua deterioração subseqüente”. (Devido à discutível credibilidade dos seus dados, Maddison não fornece números.)

Exemplo de viúva que, durante muitos anos, teve brigas freqüentes com o marido, e cujo luto seguiu um curso marcado pela amargura e pela raiva, é a Sra. Z., que participou do estudo de Harvard*(2).

A Sra. Z. tinha 45 anos quando o marido morreu. Foram casados durante 26 anos, mas sua relação jamais fora boa. A Sra. Z. disse que sempre gostara muito do marido, mas achava que ele nunca lhe dera o justo valor, nem demonstrara muita afeição real. Isso pode ter sido conseqüência do ciúme que ele tinha de sua relação estreita com os filhos, mas, segundo um amigo que conhecia bem o casal, o “gênio terrível” da mulher também pode ter contribuído

1. O quadro seguinte mostra as proporções, em cada grupo, dos que evidenciaram tais características, no acompanhamento de dois a quatro anos:

Saudade

Muito Desentendimento: 63



Pouco ou nenhum Desentendimento: 29

Valor de P: <0,05

Depressão

Muito Desentendimento: 45

Pouco ou nenhum Desentendimento: 14

Valor de P: <0,05

Angustia

Muito Desentendimento: 82

Pouco ou nenhum Desentendimento: 52

Valor de P: < 0,05

Culpa

Muito Desentendimento: 63



Pouco ou nenhum Desentendimento: 33

Valor de P: < 0,05

Saúde física, de boa e má

Muito Desentendimento: 39

Pouco ou nenhum Desentendimento: 10

Valor de P: <0,05

N

Muito Desentendimento: 38



Pouco ou nenhum Desentendimento: 21

Valor de P: -

*(2). Esse relato é extraído, sem alterações, de Parkes (1972, pp. 135-7). Para evitar a duplicação de letras, indico essa viúva como Sra. Z. (em lugar de Sra. Q., como no original). No capítulo 10 há uma breve referência ao caso.

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para isso. De qualquer modo, as brigas eram freqüentes. Como disse a sra. Z.: “Éramos um casal irascível.”

Vários anos antes de sua morte, o sr. Z. teve um derrame. Era um homem enérgico, meticuloso e prático e foi particularmente frustrante para ele ficar parcialmente paralisado e tomar-se dependente da mulher. Tornou-Se rabugento, resmungão, ressentido, muito exigente em relação a ela, criticando-a injustamente. Ela o “pressionava” para esforçar-se mais e fazia planos para seu futuro juntos, mas “tudo o que ele me dava eram críticas e ofensas”. E, o que lhe era mais doloroso, ele freqüentemente expressava a esperança de que ela também tivesse um derrame. A sra. Z. preocupou-se muito com isso e queixava-se de dores de cabeça, as quais temia que fossem uma indicação de que teria um derrame. O marido morreu inesperadamente, uma noite. Quando lhe disseram que era inútil continuar tentando a respiração artificial boca a boca, porque ele estava morto, a Sra. Z. não pôde acreditar. “Eu simplesmente não podia acreditar.” Teve então uma crise e chorou profusamente, permanecendo muito agitada durante dois dias.

Nas semanas que se seguiram continuou aflita e agitada, situação que piorou muito quando o testamento foi lido e ela descobriu que a maior parte dos bens do marido havia sido deixada em fideicomisso. Ficou amargurada e ressentida, dizendo: “O que fiz para merecer isso?”, e passou muito tempo tentando convencer os médicos e advogados a contestar o testamento sob a alegação de incapacidade mental do marido. Como eles se recusaram, ela sentiu raiva deles e, ao ser entrevistada, citou uma longa lista de pessoas que, na sua opinião, a haviam rejeitado.

Juntamente com essa raiva profunda havia fortes sentimentos de culpa, mas ela era incapaz de explicá-los e passava muito tempo justificando todos os aspectos de seu comportamento em relação ao marido. Estava inquieta e receosa, passando de uma ocupação para outra e incapaz de concentrar-se em nenhuma delas.

Durante o ano que se seguiu ela continuou agitada e propensa a crises de pânico. Queixou-se, em várias ocasiões, de sintomas semelhantes aos sofridos pelo marido. Com sua atitude agressiva e exigência de ajuda, afastou amigos e qualquer outro tipo de ajuda especializada.

Um psiquiatra receitou-lhe vários remédios, e isso a ajudou um pouco; mas três meses depois da morte do marido ela declarou que não estava melhor do que um ano antes. “Se eu pelo menos fosse uma viúva comum! Amargura e testamento é que são as palavras

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terríveis. Fico pensando e pensando, achando que deve haver uma saída.” Não obstante, “se ele pudesse voltar amanhã, eu gostaria dele do mesmo jeito”.



Esse relato parece deixar claro que seria injusto considerar a sra. Z. como totalmente responsável pelas brigas crônicas durante todo o seu longo casamento: o marido evidentemente agravou o seu estado. E claro que a contribuição dela foi grande e sentia que, se não se defendesse constantemente, não teria agüentado. Com relação à sua batalha quanto ao testamento, ela observou:

“Sinto que se aceitasse o que ele me fez eu estaria destruída — pisoteada.” Como observa Parkes, “sua atitude para com o mundo revelava seu medo exatamente disso, e como a hostilidade provoca a hostilidade ela criou uma situação em que foi realmente várias vezes rejeitada por outros”. Parkes suspeita que essa atitude tenha existido durante toda a sua vida.

Compulsão à prestação de cuidado

Já observamos antes, neste volume (capítulo 9), que certas pessoas reagem à perda, ou à ameaça de perda, ocupando-se intensivamente, e de maneira excessiva, do bem-estar dos outros. Em lugar de sentir tristeza e ser receptivas ao apoio oferecido a si próprias, afirmam que outra pessoa é que está em situação aflitiva e necessitando do cuidado que insistem em prestar. Se tal padrão emergir durante a infância ou adolescência, como sabemos que pode ocorrer (ver capítulos 12 e 21), essa pessoa se tornará predisposta, por toda a sua vida, a estabelecer relações afetivas segundo esse modelo. Ela tende, desse modo, a escolher alguém que esteja em dificuldade, ou que tenha algum outro tipo de problema, e, a partir de então, assume o papel exclusivo de cuidar dessa pessoa um dia. Se vier a ter filhos, há perigo de que se torne extremamente possessiva e protetora também com relação a eles, especialmente à medida que forem crescendo, e ainda de inverter a relação (ver volume II, capítulo 18).

Os relatórios clínicos deixam claro que algumas das pessoas que, na vida adulta, desenvolvem um luto crônico exibiram, durante

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muitos anos anteriores, uma compulsão a cuidar de alguém, geralmente um cônjuge ou filho. Descrições de pessoas enlutadas que se conformam a esse padrão (feitas por Cain e Cain, 1964, e mencionadas no capítulo 9) mostram pais que, depois da perda de um filho com o qual tinham relações particularmente estreitas, insistiram em que o filho “substituto” crescesse como uma réplica exata do filho morto.

Pelo menos três exemplos de cônjuges enlutados que parecem ter-se conformado a esse padrão são dados por Parkes (1972) embora ele não os categorize como tal. Um deles é o caso do Sr. M. (ver capítulo 9), que um membro da família disse ter “mimado” uma esposa angustiada e neurótica durante 41 anos de casamento e que reagira à morte dela com violentas acusações a si mesmo, aos membros de sua família e a outros, ao mesmo tempo em que idealizava a mulher morta. O segundo caso é o da Sra. J. (ver capítulo 3), que se casou com um homem 18 anos mais velho; nove meses depois da morte do marido, de câncer do pulmão, ela exclamava, com irritação: “Oh Fred, por que você me deixou?” Cerca de dez anos antes, ele se havia aposentado, e o casal parecia ter vivido exclusivamente um para o outro. Ele, por sua vez, envolvera-se totalmente com a casa, o jardim e a mulher; ficou com raiva quando ela foi trabalhar fora. A Sra. J. assim descreveu o seu próprio papel: “Há dez anos ele adoeceu... tive de cuidar dele... sentia que podia protegê-lo... cedi a todos os seus caprichos e fiz tudo para ele... eu lhe dei toda a assistência.” Nos últimos três anos, durante a sua enfermidade fatal, ela dedicara todo o tempo aos cuidados com o marido em casa.

Um terceiro exemplo é o caso da Sra. S.*(3).

A Sra. S. tinha quase 50 anos quando foi entrevistada num hospital psiquiátrico. Seu marido de fato, com quem vivera durante 11 anos, morrera subitamente dez anos antes e, desde então, ela vinha sofrendo de luto crônico. Todas as informações foram dadas por ela mesma.

Durante a entrevista, ela descreveu que havia sido criada no exterior, fora uma criança doente, infeliz na escola, e que tivera como

*(3). Esse relato é uma versão reescrita do que se encontra em Parkes (1972, pp.l09-l0e 125-7).

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preceptor o pai, durante grande parte do tempo. A mãe, ao que parece, dominara-a e importunara-a; e ela cresceu nervosa, tímida e com a convicção de ser incompetente para todas as tarefas práticas. Ao deixar o colégio aos 17 anos, continuou em casa durante três anos com sua mãe, indo depois morar sozinha, mas ainda sustentada pela mãe. Antes de sair de casa, sentira grande satisfação em cuidar de uma criança doente, e mais tarde sua principal ocupação passou a ser de baby sitter e de cuidar profissionalmente de crianças.



Aos 28 anos conheceu um homem 20 anos mais velho, separado da mulher. Reformado na Marinha como inválido, tinha dificuldades em estabelecer-se na vida civil. Foram viver juntos e ela adotou o nome do companheiro, em decisão unilateral registrada em cartório. Para grande pesar seu, não teve filhos, mas apesar disso e de sua extrema pobreza a Sra. S. descreve esse período como o melhor de sua vida.

O quadro que pinta de suas relações com o marido parece muito idealizado: “Desde o princípio nossa relação foi absolutamente ideal — tudo era tão perfeito —, ele era tão bom.” Verificou, segundo relata, que podia fazer coisas que nunca fizera antes: “Com ele, eu não tinha medo de nada... Podia cozinhar pratos novos... Não experimentava sentimento de incompetência... Eu realmente havia me encontrado.” Mas, apesar de todos esses aspectos positivos, ela descreveu que, durante todo o casamento, se sentira muito preocupada ante a perspectiva de separar-se algum dia de seu marido.

Alguns anos antes de sua morte, o Sr. S. tivera uma “tosse de fumante” que preocupou sua mulher, a qual ficou seriamente alarmada quando ele teve uma súbita hemorragia do pulmão que o levou a passar seis semanas no hospital. Pouco depois de voltar para casa, ele entrou em coma e logo morreu.

Ao relatar seu sofrimento, a Sra. S. insistiu em que “chorou sem cessar durante meses”. “Passei anos sem acreditar, e ainda hoje custo muito a acreditar. Eu não podia aceitar nem acreditar na sua morte, durante todos os minutos do dia e da noite.” Ficara no quarto, com as cortinas fechadas: “Durante semanas e semanas não podia suportar a claridade.” Tentara evitar as coisas e os lugares que lhe faziam lembrar a sua perda: “Em toda parte, andando pela rua, eu não podia ver os lugares onde havíamos sido felizes juntos... Nunca mais entrei em lugares onde havíamos sido felizes juntos... Nunca mais entrei em nosso quarto... Não podia ver animais, porque nós dois gostávamos muito deles. Não podia ouvir o rádio.” Não obstante, mesmo depois de nove anos, ela ainda guardava na lembrança

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uma imagem muito clara de seu marido, que não conseguia apagar: “Ela penetra em tudo, na vida tudo me faz lembrá-lo.”



Durante muito tempo, como declarou, costumava passar em revista, mentalmente, todos os acontecimentos que levaram à sua morte. Sofria com pequenas omissões e coisas em que lhe parecia ter falhado. Aos poucos, porém, essas preocupações foram diminuindo e ela tentou criar uma nova vida para si. Tinha, porém, dificuldades em se concentrar e em conviver com outras pessoas:

“Elas têm suas casas, seus maridos, seus filhos. Eu estou só, e elas, não.” Procurou fugir ouvindo música e lendo, mas isso apenas aumentou seu isolamento.

Um dia, um capelão amigo aconselhou-a a procurar uma orientação psiquiátrica, mas ela não o fez; e embora tivesse sido tratada por problemas intestinais (cólon espático), pelo seu clínico geral, ele não lhe revelara seu verdadeiro problema. Por fim, procurou ajuda de uma organização de voluntários, os quais finalmente conseguiram convencê-la a deixar-se examinar por um psiquiatra.

Vemos, nesse relato, muitos dos mesmos aspectos destacados nos casos do Sr., M. e da Sra. J. Como eles, a Sra. S. parece ter-se dedicado exclusivamente aos cuidados com o marido que, como vários indícios sugerem, pode ter sido um homem bastante problemático. Como aquelas outras pessoas, ela também reagiu à morte do cônjuge dirigindo contra si mesma todas as acusações, ao mesmo tempo que preservava dele, e do relacionamento que com ele tivera, uma imagem idealizada.

Nos casos do Sr. M. e da Sra. J. não há dados que lancem luz sobre as maneiras, ou razões, que os levaram à compulsão para prestar cuidados. No caso da Sra. S., há um indício claro da possível existência de um padrão familiar típico de recusa à escola na infância, mas não podemos garantir a legitimidade dessa suposição. De qualquer modo, temos informações de outras fontes sobre os tipos de experiência familiar que levam a esse tipo de desenvolvimento, e que são examinadas no capítulo seguinte, bem como no capitulo 21.

No momento, observamos que o padrão de casamento conforma-se, de perto, ao descrito por Lindemann (em Tanner, 1960, pp. 15-6), que é anterior a alguns dos exemplos mais graves de doença psicossomática observados por ele em pessoas que sofreram

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perdas. Essas condições ocorreram, segundo diz, “em pessoas para as quais o falecido havia sido a única pessoa significativa na órbita social, pessoa que havia mediado a maioria das satisfações e proporcionado oportunidades de vários papéis”, nenhum dos quais seria possível sem ela.



Padrões de casamento presentes antes do luto perturbado

Examinados de um ponto de vista, os padrões de casamento da Sra. S. (e também do Sr. M. e da Sra. J.), no qual a relação é idealizada, e o da Sra. Z., no qual há brigas constantes, parecem ser pólos opostos. Não obstante, como Mattinson e Sinclair (1979) observam, eles têm mais coisas em comum do que parece à primeira vista.

Depois de estudar a forma de interação em vários casamentos problemáticos, Mattinson e Sinclair concluíram que muitos deles podem ser dispostos num contínuo que vai entre dois padrões extremos, a que chamam respectivamente de casamento “Cão e Gato” e casamento “Crianças Inexperientes”. No primeiro, o casal briga constantemente, mas não se separa. Há uma desconfiança mútua. Embora cada um deles faça grandes exigências de amor e apoio com relação ao outro, e se irrite quando elas não são atendidas, ambos também se ressentem dessas exigências e, com freqüência, as rejeitam com raiva. Não obstante, o casal permanece junto por longos períodos, devido a um sentimento intenso e comum de medo da solidão. Num casamento de Crianças Inexperientes, em contraposição, tudo é paz. Cada uma das partes acha que conhece a outra, que servem idealmente um para o outro e talvez até mesmo que tenham alcançado uma unidade perfeita. Cada um deles apega-se intensamente ao outro.

Embora aparentemente esses dois padrões sejam muito diferentes, não é difícil perceber-lhes as características comuns. Em ambos, cada uma das partes está extremamente preocupada em não perder a outra e por isso insiste, ou faz com que a outra abra mão dos amigos, dos passatempos e de outros interesses. Num determinado padrão, o conflito está presente desde o inicio e leva a uma sucessão de brigas e reconciliações apaixonadas. No outro, a possibilidade de conflito é resolutamente negada e as duas partes procuram

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encontrar todas as suas satisfações numa relação exclusiva seja prestando cuidados ao outro, ou recebendo esses cuidados dele, ou combinando os dois papéis.



Em ambos os padrões, o casal pode permanecer junto por longos períodos. Não obstante, cada padrão é inerentemente instável, o que é muito evidente no casamento Cão e Gato. Num casamento de agarramento mútuo, o nascimento de um filho pode constituir uma ameaça séria; ou uma das partes pode, aparentemente de repente, achar que a relação é sufocante e afastar-se. Se a separação ocorrer, seja por abandono ou morte, a parte que ficar estará, como já vimos, altamente vulnerável e correndo um sério risco de luto crônico.

Corre também o risco de tentar o suicídio e mesmo de suicidar-se. Isso se evidencia num estudo preliminar de Parkes sobre os parentes de pacientes falecidos no Hospício St. Christopher*(4). Durante um período de cinco anos, ocorreram cinco suicídios, todos de viúvas, quatro deles dentro de um período de cinco meses do falecimento do marido e o quinto, dois anos mais tarde. O quadro típico apresentado em cada uma das suicidas foi de “imaturidade” ou agarramento, de terem experimentado uma relação muito estreita com os maridos, mas de estarem em maus termos com os outros membros da família. Em três casos, havia antecedentes de distúrbios depressivos e/ou de tratamento psiquiátrico. Como tais informações podem identificar as pessoas com alto risco, é possível adotar medidas preventivas. Estas incluem a cautela na prescrição de sedativos e tranqüilizantes, e um acordo, entre as pessoas que assistem o paciente, sobre quem fará as visitas regulares.

Predisposição a afirmar independência dos laços afetivos

Embora seja certo que várias das pessoas cujo luto se desenvolve desfavoravelmente tenham insistido, antes de sua perda, na sua independência em relação a todos os laços afetivos, nossa informação sobre elas é ainda menos adequada do que sobre os tipos

*(4). O Hospício St. Christopher, no sul de Londres, destina-se a fornecer uma assistência humanitária terminal, bem como apoio às pessoas enlutadas.

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pos de personalidade já examinados. Há várias razões para isso. Primeiro, é da natureza da condição que, ao observador externo, o luto dessas pessoas pareça com freqüência progredir tranqüilamente. Conseqüentemente, em todos os estudos, com exceção dos que usam os métodos mais sofisticados, é fácil que tais pessoas passem despercebidas e sejam agrupadas com aquelas cujo luto está progredindo de maneira realmente favorável. Segundo, e uma fonte de erro potencial provavelmente da maior importância, é o fato de que pessoas predispostas a afirmar sua auto-suficiência emocional são precisamente as menos capazes de se oferecer para participar em estudos do problema. Uma terceira dificuldade é que certas pessoas com essa disposição estabelecem laços tão frágeis com seus pais, ou cônjuge, ou filho, que quando sofrem uma perda são realmente pouco afetadas por ela. Entre os pesquisadores cujas constatações utilizamos, Parkes, Maddison e Raphael têm, todos, perfeita consciência desses problemas, razão pela qual hesitam tanto em expressar opiniões.

Apesar disso, alguns dos resultados do estudo bostoniano de Maddison são de grande interesse. Das 20 viúvas entrevistadas, cujo luto havia seguido um curso inequivocamente desfavorável, nada menos de nove tinham uma estrutura de caráter que se julgou ser do tipo que estamos examinando. Isso sugere que elas podem constituir uma proporção bastante substancial de personalidades propensas ao luto patológico. Não obstante, devemos notar também que entre as 20 viúvas do grupo de comparação, cujo luto pareceu a todos ter progredido de maneira favorável, estavam sete dessas mulheres proporção quase tão alta quanto a do grupo com resultados negativos (Maddison, 1968).

A reflexão sobre esses resultados, e outros semelhantes, sugere que certas pessoas dispostas a afirmar vigorosamente a sua auto-suficiência enquadram-se numa escala que vai desde aquelas cuja proclamada auto-suficiência tem base precária, até aquelas em que ela está firmemente organizada. Exemplos de vários padrões já foram dados no capítulo 9. No extremo mais precário da escala está a sra. F.; no mais organizado, o Sr. A.A. Os outros casos descritos podem ser classificados em vários pontos intermediários.

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Conclusões experimentais

Antes de delinearmos algumas das conclusões experimentais, é necessário observar uma dificuldade para a qual Maddison (1968) e Wear (1963), entre outros, chamaram a atenção. Ocasionalmente, encontrasse uma viúva ou um viúvo que descreve como vários sintomas neuróticos ou psicossomáticos que experimentava foram aliviados, desde a morte da cônjuge. Essa constatação está de acordo com as constatações dos psiquiatras da família que mostram como certos padrões de interação podem ter sérios efeitos negativos sobre a saúde mental de um ou mais membros da família. Algumas das pessoas que viveram o suicídio de um cônjuge e que posteriormente apresentaram melhoras de saúde (ver capítulo 10) são outros prováveis exemplos.

Essa constatação, quando tomada em conjunto com outras constatações registradas neste capítulo e nos anteriores, indica um princípio básico. Para compreender a reação de uma pessoa a uma perda é necessário levar em conta não só a estrutura da sua personalidade, como também os padrões de interação com a pessoa perdida. Para a grande maioria, a perda representa uma mudança para pior — seja num grau menor ou, o que é mais freqüente, num grau maior. Para uma minoria, porém, é uma mudança para melhor. Não se pode, portanto, esperar uma correlação simples entre o padrão de personalidade e a forma de reação.

As conclusões experimentais são as seguintes:

a) A maioria, provavelmente a grande maioria, dos que reagem a uma perda importante com o luto perturbado são pessoas que foram, durante toda a sua vida, propensas a estabelecer relações afetivas dotadas de certos aspectos particulares. Entre tais pessoas estão aquelas cujo apego é inseguro e angustioso, e também as que têm compulsão para prestar cuidados. E também as pessoas que, embora afirmem sua auto-suficiência emocional, mostram claramente que sua base é precária. Em todas essas pessoas, as relações estarão provavelmente impregnadas de uma acentuada ambivalência, seja declarada ou latente.

b) Nem todos os que têm tendência a estabelecer relações afetivas desse tipo reagem a uma perda com um luto perturbado.

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Alguns do que proclamam a sua auto-suficiência são, de fato, relativamente imunes à perda; mas o curso do luto daqueles que estabelecem apegos angustiosos, ou dos que têm compulsão para prestar cuidados, será, provavelmente, influenciado de maneira bastante substancial pelas várias condições descritas nas partes finais do capítulo 10.



e) Se há ou não pessoas predispostas a formas perturbadas de luto, cujas personalidades são organizadas em linhas diferentes das descritas até aqui, é uma questão que temos de deixar em aberto.

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Capítulo 12

Experiências infantis das pessoas predispostas ao luto perturbado

Nenhum de nós pode evitar as coisas que a vida nos faz. Elas são feitas antes que possamos percebê-las, e, depois que acontecem, nos levam a fazer outras coisas até que, finalmente, tudo se interpõe entre nós e aquilo que gostaríamos de ser, e o nosso verdadeiro eu está perdido para sempre.

EUGENE O’NEILL, Long Day’s Journey Into Night

Teorias tradicionais

No capítulo 2, numa análise do desenvolvimento das teorias psicanalíticas do luto, chamamos a atenção para oito áreas em relação às quais tem havido controvérsias. A oitava e última delas relaciona-se com a fase de desenvolvimento e os processos pelos quais a pessoa atinge um estado que lhe permite, a partir de então, reagir à perda de uma maneira sadia. Tradicionalmente, devido à teoria de Freud das fases libidinais e ao seu trabalho clássico ligando o luto à melancolia, ou distúrbio depressivo, como seria chamado hoje, essa questão foi sempre examinada no contexto de tentar compreender o ponto de fixação a que os pacientes depressivos regridem. Ao tentar encontrar uma resposta, notamos que a maior parte, embora nem todas, das formulações psicanalíticas postula a fase como ocorrendo na mais tenra infância, e encerra portanto o pressuposto de que a capacidade de reagir à perda de maneira favorável deve, se o desenvolvimento for adequado, ser alcançada nesse período bastante inicial da vida. Dessa posição teórica segue-se necessariamente a dedução de que, se a criança se desenvolveu favoravelmente durante aquele período, sua reação a uma separação que venha a ocorrer mais tarde será sadia. Assim, como todas essas hipóteses sustentam que o período em questão (seja definido como uma fase de oralidade, simbiose, narcisismo primário ou identificação primária, ou como a fase

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durante a qual a posição depressiva é normalmente atingida) ocorre ou antes do primeiro aniversário, ou pouco depois, todas, na verdade, prevêem que a criança que se desenvolveu favoravelmente durante aquele período reagirá normalmente a uma perda sofrida no segundo, terceiro, ou último ano de vida. Isso significa que, em princípio, essas hipóteses são passíveis de prova empírica.



Embora os dados dos quais partimos (ver capítulo 1) não tenham sido todos coligidos com o objetivo de testar hipóteses desse tipo, foram utilizados com essa finalidade e não confirmaram essas hipóteses. As crianças cujo desenvolvimento prévio parece ter sido razoavelmente favorável podem, apesar disso, reagir a uma separação da mãe, ocorrida no segundo, terceiro e quarto anos de vida, com processos de luto que têm aspectos típicos da patologia; e, se a reação é patológica ou não, esta é uma possibilidade determinada, em alto grau, pela maneira como a criança é tratada durante o período de separação, e depois dele (ver capítulos 23 e 24). Em condições adversas, tanto o anseio da mãe desertora como a censura a ela passam a ser redirigidos e são cognitivamente desligados da situação que os aliciou e, conseqüentemente, continuam ativos, embora mais ou menos inconscientes*(1). Seria um fato extraordinário se os acontecimentos anteriores não tivessem qualquer influência no curso do luto nessas idades, mas apesar disso não há evidências de que esses fatos tenham uma importância tão crucial quanto a atribuída pelas hipóteses em questão. Além disso, em capítulos posteriores, apresentamos evidências segundo as quais os acontecimentos de anos posteriores, notadamente a perda da mãe antes do décimo ou décimo primeiro aniversários, quando combinados com certas outras condições, podem desempenhar um papel causal no desenvolvimento dos distúrbios depressivos.

Quer essas conclusões sejam ou não confirmadas, a teoria continua aberta ao questionamento pelo menos por dois outros motivos. O primeiro é a suposição de que uma hipótese válida em relação ao distúrbio depressivo é necessariamente válida para o luto anormal, O segundo ponto, mais sério, em que a teoria tradicional

*(1). Na terminologia tradicional, diz-se que o anseio e a censura não deslocados e reprimidos.

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é vulnerável relaciona-se tanto com as evidências como com o raciocínio que levaram à crença de que o distúrbio depressivo deve-se sempre a uma fixação ocorrida no primeiro ano. Quando se examinam essas proposições, verifica-se que os dados comprobatórios são insuficientes (Bowlby, 1960b). Conseqüentemente, a convicção que deles resulta, de que os principais determinantes do luto doentio operam durante o início do desenvolvimento, não tem base sólida.

É de grande interesse, portanto, que na tradição central do pensamento psicanalítico já estejam implícitas ou explícitas várias teorias alternativas sobre as raízes do desenvolvimento do distúrbio depressivo, como, por exemplo, em trabalhos de Abraham (1924a), Gero (1936), Deutsch (1937) e Jacobson (1943)*(2). Esses estudos envolviam a perda da mãe, ou do amor materno, durante a infância. Além disso, estudos posteriores das experiências infantis daqueles que, durante a vida adulta, são inclinados à depressão chamam a atenção para várias outras formas de perturbações sérias na relação entre a criança e seus pais (geralmente, mas nem sempre, sua mãe).

Posição adotada

É chegado o momento de tornarmos clara a posição adotada neste livro. Ela nasce do exame de várias séries mais ou menos independentes de dados, a maioria dos quais já resenhados neste volume, ou no volume II. São os seguintes:

a) dados relacionados com os padrões de relações afetivas que as pessoas predispostas ao luto perturbado tendem a estabelecer (capítulo II);

b) dados obtidos em estudos mais amplos (resenhados no volume II, capítulos 15-19) relativos às experiências infantis de pessoas cujas relações afetivas tendem a tomar as formas mencionadas em (a);

*(2). Para um exame abrangente do pensamento psicanalítico sobre os distúrbios depressivos, ver Mendelson (1974).

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e) dados sobre os tipos de condições psicológicas que agem à época da perda, ou depois dela, e que influem no curso do luto, seja para melhor ou para pior (neste volume, capitulo 10);

d) dados sobre os aspectos psicológicos que se acredita caracterizarem o próprio luto perturbado (neste volume, capitulo 9);

e) e, finalmente, dados fragmentários relacionados com as experiências infantis de pessoas cujo luto seguiu um curso patológico (as quais têm pontos em comum, mas não são idênticas, às pessoas que desenvolveram um distúrbio depressivo). Repetidamente, os relatos dos que sofrem de um luto perturbado referem-se a essas experiências como as de uma criança indesejada, vítima da separação ou perda do pai ou da mãe, ou de uma criança infeliz ou estressada por alguma outra razão*(3). Não é raro que faltem detalhes dessas experiências; não obstante, utilizando as informações de que dispomos e vendo-as à luz de informações de outras fontes, não é difícil deduzir qual possa ter sido a sua natureza.

As hipóteses apresentadas aqui sobre as experiências de infância que predispõem a pessoa a uma reação patológica à perda são, segundo se afirma, coerentes e também passíveis de prova empírica.

Antes, porém, de detalharmos as hipóteses, talvez seja útil lembrar ao leitor a posição teórica geral adotada nesta obra (exposta nos volumes anteriores, notadamente no capítulo final do volume II, “Caminhos para o Desenvolvimento da Personalidade”) e indicar como ela se aplica ao nosso problema:

a) Distúrbios de personalidade, que incluem uma tendência a reagir à perda com um luto perturbado, são considerados como o resultado de um ou mais desvios no desenvolvimento, que podem ter origem, ou agravar-se, durante qualquer período da primeira e da segunda infâncias e da adolescência.

3. Um estudo recente das reações de analisados à morte de seus analistas, realizado por Lord, Ritvo e Solnit (1978), mostra uma forte associação entre uma história de perda e privação na primeira infância e o luto perturbado. De 27 pais estudados, dez reagiram com “luto complicado e prolongado” e onze, com luto “normal”. Todas as dez pessoas do primeiro grupo “haviam sofrido uma significativa privação emocional que incluiu o abandono real psicológico, ou ambos”. Isso contrastou com uma incidência multo menor dessa privação entre as pessoas que reagiram com um luto normal.

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h) Os desvios resultam de experiências adversas sofridas pela criança em sua família de origem (ou durante o tempo em que esteve sob o cuidado de outros), notadamente as interrupções nas suas relações e determinadas maneiras como a figura paterna ou materna podem reagir, ou deixar de reagir, ao seu desejo de amor e cuidado.

e) Os desvios consistem em perturbações no modo como o comportamento de apego da pessoa em questão é organizado, geralmente no sentido ou de um apego angustioso e inseguro, ou então de uma veemente afirmação de auto-suficiência.

d) Embora os desvios, uma vez estabelecidos, tendam a persistir, continuam sensíveis, até certo ponto, à experiência posterior e. conseqüentemente, podem sofrer modificações, seja numa direção mais favorável, ou mesmo numa menos favorável.

e) Entre os tipos de experiência posterior que podem afetar o desenvolvimento favoravelmente, estão quaisquer oportunidades que dêem ao indivíduo — criança, adolescente ou adulto — a possibilidade de estabelecer um apego relativamente seguro, embora sua capacidade de aproveitar-se dessas oportunidades dependa da maneira como o seu comportamento de apego já está organizado e da natureza da relação que lhe é oferecida.

Passemos agora às experiências infantis relevantes que constituem antecedentes dos três padrões de personalidade vulnerável descritos no capítulo anterior: personalidades com apegos angustiosos e ambivalentes; personalidades com compulsão à prestação de cuidados; e personalidades que pretendem a independência de todos os laços afetivos.

Experiências que predispõem ao apego angustioso e ambivalente

As experiências infantis de pessoas predispostas a estabelecer apegos angustiosos e ambivalentes são examinadas detalhadamente nos capítulos 15 a 19 do volume 2. Apresentamos evidências de que essas pessoas apresentam muito maior probabilidade do que as pessoas que cresceram em segurança de terem tido pais

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que, por motivos relacionados às suas próprias infâncias e/ou dificuldades no casamento, consideram um peso o desejo de amor e de cuidados de seus filhos, e reagiram a isso com irritação — ignorando-os, censurando-os, ou pregando moral. Além disso, as pessoas angustiadas apresentam maior probabilidade do que outras de terem sofrido também experiências desequilibrantes. Por exemplo, algumas terão recebido os cuidados cotidianos de uma sucessão de pessoas diferentes; outras terão passado períodos limitados em creches residenciais, onde receberam pouca, ou nenhuma, assistência substitutiva dos cuidados maternos; e outras ainda terão pais separados ou divorciados*(4). Outras, finalmente, terão sofrido alguma perda durante a infância (ver capítulo 17).

Não obstante, embora as pessoas que estabelecem apegos angustiosos e ambivalentes tenham, provavelmente, sofrido interrupções da assistência paterna ou materna e/ou muitas vezes tenham sido rejeitadas pelos pais, é mais provável que essa rejeição tenha sido intermitente e parcial do que total. Conseqüentemente, as crianças, ainda na esperança de obter amor e cuidado e ao mesmo tempo profundamente angustiadas com a possibilidade de serem esquecidas ou abandonadas, aumentam suas exigências de atenção e afeto, recusando-se a ficar sozinhas e protestando com raiva quando isso acontece.

Esse quadro da experiência e do desenvolvimento infantis constitui o oposto do quadro de excessiva tolerância e de mimos que não só tem sido generalizado como crença popular, mas também, infelizmente, incorporou-se cedo à teoria psicanalítica. Entre os muitos resultados indesejáveis disso está o de que as experiências infantis que, hoje é claro, desempenham um papel influente na determinação da predisposição de uma pessoa a reagir à perda com luto perturbado foram postas de lado ou receberam pouca atenção.

*(4). No estudo de Harvard, Parkes et al. relatam que as pessoas com um alto escore de ambivalência (ver capítulo 11) demonstravam uma probabilidade significativa- mente maior de terem tido pais separados ou divorciados do que as pessoas com um baixo escore; a incidência foi de 27% e 0%, respectivamente. Houve também uma diferença significativa em relação à perda da mãe por morte, cuja incidência foi de 33°/o e 17%, respectivamente. Em contraposição, a incidência da perda do pai por morte foi inversa: ou seja, 7% e 30%, respectivamente.

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Um paciente adulto que sofria de luto perturbado e que descreveu uma relação com a mãe que não me parece ser atípica é Júlia (capítulo 9), que depois da morte da mãe conservou, sem usar, um vestido vermelho do qual imaginava que a mãe surgiria*(5).



Júlia, uma secretária instruída, negra, foi examinada pela primeira vez oito meses depois da morte de sua mãe. Entre os sintomas estavam perda de interesse, preocupação extrema com a imagem da mãe, insônia e sonhos perturbadores com a mãe, dos quais acordava em pânico, achando que a mãe “podia não ter morrido”. Embora Júlia tivesse mantido uma aparência alegre para os outros, é provável que seu estado já tivesse atingido a fase de luto crônico.

Durante a terapia, Júlia fez o seguinte relato de sua vida: era a filha mais nova de uma família que parece ter enfrentado muitas dificuldades. Por exemplo, quando ela tinha seis meses sua mãe ficou de cama durante um ano devido a queimaduras graves, e seu pai começou a beber; Júlia ficou aos cuidados de irmãos mais velhos. Ao deixar a escola, continuou em casa cuidando da mãe, que então era uma viúva inválida, com diabete. Para isso, Júlia teve de abrir mão de uma bolsa para a faculdade e de propostas de casamento, tomando-se uma espécie de mártir. Sempre preocupada com a saúde da mãe, dormia ao pé de sua cama, para que durante a noite pudesse verificar se ela ainda continuava viva. Durante o dia, fazia verificações semelhantes, pelo telefone.

Júlia parece ter sido “perseguida” pela mãe, que foi descrita como tendo sido “extremamente crítica, dominadora, exigente e, com freqüência, insultante e humilhante”, e para quem os filhos mais velhos tinham pouco tempo. Não é de surpreender que Júlia, como confessou mais tarde, várias vezes tivesse desejado a morte da mãe; entre os sonhos que tinha e contava havia um em que empurrava a mãe, na cadeira de rodas, do alto de um penhasco.

Nesse relato, como ocorre com tanta freqüência na literatura clínica, embora se tenha falado dos modos tirânicos da mãe de Júlia, não há nenhuma referência ao que ela realmente disse. Quais foram as palavras e frases em que a mãe expressou suas exigências e críticas? Em que termos e tons ela insultou e humilhou Júlia? Usando como guia a experiência clínica, deveríamos esperar que, pelo menos, a mãe tivesse subestimado os esforços de Júlia

*(5). Esse relato, reescrito, foi extraído de Volkan (1975, pp. 340-4).

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para ajudá-la, fazendo queixas de que estava sendo negligenciada e culpando a filha por qualquer agravamento de seu estado. Se minhas hipóteses forem válidas, uma indagação informada provavelmente teria revelado outras coisas semelhantes.

Nos estudos mais antigos das experiências infantis que levaram a uma ansiedade muito intensa, dá-se ênfase especial às ameaças dos pais de abandonarem o filho ou de se suicidarem. Diante dessas ameaças, feitas muitas vezes deliberadamente por uma mãe exasperada numa tentativa de controlar o filho, a criança fica muito ansiosa com a possibilidade de perdê-la para sempre. Há também a possibilidade de que a criança sinta raiva dela, embora até a adolescência não expresse essa raiva aberta e diretamente. Se o comportamento resultante é de conformismo angustiado ou rebeldia com raiva, com um verniz de indiferença, isto depende, em parte, da existência de uma afeição maternal autêntica, além das ameaças, e, em parte, do sexo, da idade e do temperamento da criança. De qualquer modo, a pessoa é levada a acreditar, de maneira inquestionável, que, se a mãe desaparecer, a culpa será totalmente sua. Não é de espantar, portanto, que quando a mãe morre, ou mais tarde a esposa ou esposo, a pessoa se culpe por isso.

Além das crianças que sofrem essas ameaças diretas e aterrorizantes, há outras cujos pais usam uma pressão mais sutil. A ameaça de deixar de gostar da criança se ela não obedecer é um exemplo disso, ao qual podemos acrescentar a insistência em que ela é indigna de qualquer amor, e apenas a dedicação e o sacrifício da mãe podem tolerar a sua presença.

Um caso especial de uma relação intensamente “dependente” é aquele em que o pai ou a mãe usam técnicas desse tipo para forçar o filho a cuidar dele ou dela (por motivos que são fáceis de entender, se conhecermos as experiências infantis desse pai ou dessa mãe; ver volume II, capítulo 18). O relato seguinte, de um solteirão de 45 anos que entrou em depressão profunda depois da morte da mãe, ilustra como esse tipo de relação pode desenvolver-se e também como leva a uma reação patológica à perda. Nesse exemplo, as informações foram dadas pelo próprio paciente durante a terapia, que começou dois anos após a perda*(6).

*(6). Este relato, reescrito, foi extraído de Bemporad (1971).

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Como filho único cujo pai partiu quando ele ainda era um bebê, o sr. D. foi criado só pela mãe, com quem viveu até a morte desta. Inicialmente, durante a terapia, falou dela como se fosse um ser do outro mundo, superior. Mais tarde, porém, tornou-se evidente que atrás dessa imagem idealizada estava uma mulher que, de modo tirânico, havia exigido a sua obediência absoluta, ao mesmo tempo que ridicularizava qualquer tentativa que ele fizesse de ser independente. O Sr. D. fora levado a acreditar que constituía um peso para sua mãe, que era indigno de seu amor e de sua atenção, e que só podia ser aceito por ela se se esforçasse muito. Ao chegar à idade adulta, ainda morava com a mãe “numa situação quase que de empregado”, e apoiou-a financeiramente até a morte dela.

Quando ela morreu, o Sr. D. ficou desesperado em relação ao futuro, deixou o emprego e só saía para comprar comida ou para visitar os médicos, devido a uma série de sintomas somáticos. Quando seu dinheiro acabou, vendeu seus pertences e mudou-se para um quarto mal mobiliado.

Comentando o caso, Bemporad observa como o Sr. D. aceitou o juízo que sua mãe fazia dele e o papel que ela exigira que desempenhasse. Na perspectiva aqui adotada notamos ainda como ele também aceitou o juízo que a mãe fazia de si mesma e como ela o prendeu com várias técnicas combinadas. De um lado, fez com que o seu amor e aprovação dependessem da conformidade do filho a todas as suas exigências, especialmente a de assistência permanente a ela; de outro lado, levou-o a acreditar que era intrinsecamente indigno de amor e portanto nunca conseguiria conquistar o amor de outra pessoa.

Nos casos do Sr. D. ou de Júlia, o terapeuta não examinou a possibilidade de que a mãe do paciente pudesse ter feito ameaças de abandoná-lo para conseguir seus objetivos. Acredito, porém, que a menos que essa possibilidade seja especificamente explorada, e que nenhuma evidência dela seja encontrada, seria imprudente supor que tais ameaças não foram feitas alguma vez.

Além das pressões ilustradas ou examinadas nesses casos, há Outras ainda que podem ser usadas pelos pais para conseguir a obediência do filho. Por exemplo, é muito fácil provocar um sentimento de culpa insistindo com a criança, desde tenra idade, que Seu mau comportamento está fazendo com que sua mãe (ou pai)

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fique doente, e que ela (ou ele) poderá até morrer se isso continuar. Isso leva ao exame das experiências infantis das pessoas que cresceram evidenciando uma compulsão a cuidar de outros.

Experiências que predispõem à compulsão para cuidar

Nenhum estudo sistemático parece ter sido feito sobre as experiências infantis que contribuem para essa predisposição. Não obstante, a experiência clínica e o estudo das pessoas diagnosticadas como casos de recusa à escolha ou agorafobia (volume II, capítulos 18 e 19) indicam inequivocamente uma certa correlação.

Pelo menos dois tipos, bastante diferentes, de experiência infantil são encontrados nas histórias de pessoas que registraram compulsão a cuidar de outros.

Um deles é a assistência materna intermitente e inadequada durante a primeira infância, que pode culminar na perda total. Como essa questão é examinada mais adiante (capítulos 21 e 23), não será necessário comentá-la mais detalhadamente agora.

Outro tipo de experiência é quando se pressiona a criança para cuidar de um dos pais que está doente, angustiado ou hipocondríaco. Em alguns desses casos, a criança passa a sentir-se responsável pela enfermidade do genitor e, portanto, com a obrigação de cuidar dele. Em outros, embora não seja responsabilizada pela doença, ainda assim ela é levada a se sentir responsável pela assistência aos pais. Como na maioria dos casos esse genitor é a mãe, o que se segue é escrito como se isso sempre fosse verdade.

Em alguns casos a mãe está fisicamente doente. Num desses casos, uma mulher de 40 e poucos anos ficou inesperadamente grávida e, depois de uma gestação e um parto difíceis, começou a sofrer cronicamente de pressão alta. A criança, um menino (que obviamente não fora desejado), passou sua infância acreditando, sem a menor dúvida, que ele provocara a doença da mãe e que, portanto, tinha a responsabilidade de cuidar dela. Foi o que fez dedicadamente até a morte da mãe, quando já era adolescente. Quando deixou o colégio e começou a trabalhar, sentiu-se fortemente atraído por uma mulher muito mais velha, que tivera uma vida muito agitada. Assumiu então a responsabilidade de cuidar dela.

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Em outro caso, a mãe de um menino de cinco anos tinha diabete grave. Certa noite, entrou em coma diabética e foi levada de ambulância para o hospital, onde se recuperou. Posteriormente, passou a depender do filho para ajudá-la nas injeções de insulina e em outras tarefas. Ele cuidava da mãe, perseguido constantemente pela recordação do dia em que ela fora levada de casa, aparentemente agonizante. Temendo muito que algo semelhante viesse a acontecer quando estivesse dormindo, ou na rua, passava as noites acordado e recusava-se a ir à escola; aos 10 anos, foi levado à Clínica Tavistock como tendo uma “fobia escolar”.

Esse caso ilustra a semelhança existente entre as experiências familiares de pessoas diagnosticadas como sofrendo de fobia escolar ou de agorafobia*(7). Na formação dessas pessoas é provável que tenha havido um pai ou uma mãe que costumava exercer, e que talvez ainda exerça, forte pressão para inverter a relação, exigindo receber cuidados do filho ou da filha. Em ambos os casos, quanto maior a pressão moral, ou qualquer outra, sobre o filho mais ligado ao genitor, mais ele se sentirá angustiado e culpado por deixar o lar, e mais cheio de ressentimento estará o seu coração por ser tratado assim. Além disso, se o pai ou a mãe ficam de fato seriamente doentes, é quase inevitável que a criança que está prestando cuidados se torne ainda mais atemorizada e cheia de culpa. Finalmente, se um dos pais morre, facilmente a criança pode assumir toda a culpa e, dirigindo contra si mesma o ressentimento, desenvolver um luto crônico.

As evidências relativas às experiências familiares (descritas nos capítulos 18 e 19 do volume II) e aos padrões de relações afetivas

*(7). Depois de ter escrito o capítulo 19, volume II, em que os laços estreitos entre as condições fóbicas da infância e da vida adulta são examinados, foram publicados novos dados. Num estudo de acompanhamento de cem adolescentes tratados de fobia escolar, verificou-se que, depois de um intervalo médio de três anos, cerca de um terço sofria de sérias perturbações emocionais, inclusive seis (cinco do sexo feminino e um do sexo masculino) que haviam desenvolvido sintomas sérios e persistentes de agorafobia (Berg e! ai., 1976) Outro estudo comprovou que, de filhos de 11 a 15 anos de um grupo de mulheres agorafóbicas, nada menos de 14% sofriam de fobia escolar. As mães dessas crianças tinham maior probabilidade do que as outras mães de terem tido uma história de fobia escolar quando crianças (Berg, 1976). Essas constatações dão forte apoio à opini0 de que as duas condições participam muito da mesma psicopatologia.

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de pacientes que foram diagnosticados como tendo agorafobia ou fobia escolar, e os fatos atuais que provocaram crises emocionais, são coerentes, em todos os pontos, com as opiniões expressas neste capítulo. E, portanto, de grande interesse o fato de que, numa proporção significativa de crianças e de adultos diagnosticados como fóbicos, a condição aguda tenha sido precedida da súbita enfermidade ou morte de um dos pais, ou de um parente próximo, geralmente, como diz Roth (1959), de “um dos pais de quem o paciente era muito dependente”.



Experiências que predispõem à afirmação de independência dos laços afetivos

Como não há estudos sistemáticos sobre as experiências infantis de pessoas inclinadas a afirmar sua auto-suficiência emocional, dependemos novamente, para nossas informações, de uma coleção heterogênea de relatórios clínicos. Deles surgem, porém, e com bastante clareza, certos padrões.

Como no caso das pessoas com compulsão para prestar cuidados, dois tipos bastante diferentes de experiências infantis parecem predominar. Um deles é a perda de um dos pais na infância, ficando a criança, a partir de então, entregue a si mesma. O outro é a atitude hostil e crítica de um dos pais em relação aos desejos naturais que a criança tem de amor, atenção e apoio. Não é raro que pessoas que afirmam sua independência em relação aos laços afetivos tenham sofrido uma combinação de experiências desses dois tipos.

As proporções em que as famílias levam em conta o papel dos laços afetivos e do comportamento de apego na vida de seus membros diferem muito. Numa família pode haver profundo respeito por esses laços, reação imediata às expressões de comportamento de apego e compreensão da angústia, raiva e consternação provocadas pela separação temporária, ou pela perda permanente, de uma figura amada. A manifestação clara de sentimentos é estimulada e um apoio afetuoso é dado, quando solicitado. Em outra família, em contraposição, pode-se dar pouco valor aos laços afetivos, o comportamento de apego pode ser considerado como infantil

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e como prova de fraqueza, sendo rejeitado, todas as expressões de sentimento podem ser vistas com desagrado, e manifesta- se desprezo em relação aos que choram. Sendo censurada e desprezada a criança acaba por inibir seu comportamento de apego e sufocar seus sentimentos. Além disso, passa a considerar, como os pais, o seu anseio de amor como uma fraqueza, sua raiva como um pecado e seu pesar como infantil.



Algumas pessoas, que vivem esse último tipo de experiência familiar na infância, tornam-se duras e intransigentes, quando adultas. Podem aparentar competência e auto-suficiência, e nunca evidenciar indícios abertos de crise. Não obstante, provavelmente será difícil conviver e trabalhar com elas, pois não compreendem bem os outros, nem a si mesmas, e deixam-se levar facilmente por um ciúme e ressentimento excessivos. Além disso, se chegarem a desenvolver uma confiança suficiente para admitir isso ao terapeuta, seus sentimentos de isolamento e falta de amor podem ser extremamente tristes; especialmente nos anos de maturidade, correm o risco de depressão, alcoolismo e suicídio. Mesmo quando não são vítimas de doenças psiquiátricas, freqüentemente podem ser os responsáveis pelas crises de outras pessoas — cônjuge, filhos, empregados. Winnicott (1960) usou a expressão “falso eu” para descrever o eu que essas pessoas julgam ter e que, conscientemente ou não, apresentam ao mundo. Esta expressão é preferível a “narcisista” ou “narcísico”, por vezes usadas pelos psicanalistas para classificar essas pessoas.

Nem todos os que tiveram esse tipo de experiência infantil desenvolvem uma personalidade altamente organizada. Em muitos, a dureza e a autoconfiança são mais frágeis e, ao que parece, é entre essas pessoas que se recruta uma proporção substancial de todos aqueles que, em algum momento da vida, desenvolvem uma reação patológica à perda. Uma ausência prolongada de pesar consciente é a forma que essa reação provavelmente tomará. No capítulo 9 há alguns exemplos — ver os relatos da sra. E e do Sr. A.A.

O relato seguinte, feito por um jovem de 23 anos cujos esforços de auto-suficiência estavam desmoronando rapidamente, descreve muitas das características que acreditamos serem típicas dessas pessoas. Este relato não trata do luto doentio, mas dá detalhes

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lhes de como esse jovem se lembra de ter sido tratado quando criança e de como reagia*(8).

Ao ser recebido pelo psiquiatra, antes de seu internamento no hospital, o Sr. G. apresentava depressão grave e falava sem emoção da possibilidade de suicidar-se. Um ano antes, fizera uma fracassada tentativa nesse sentido; mas dizia que da próxima vez teria êxito. Quando seu internamento foi aceito, recebeu-o de uma maneira passiva, afirmando além disso que seu estado mental era menos uma enfermidade do que “uma filosofia de vida”. Aquele momento parecia haver uma séria possibilidade de esquizofrenia.

Era um jovem alto e bonito que, no hospital, nunca demonstrava características psicóticas, porém logo tornou-se notado, ao combinar uma atitude de cooperação com um comportamento não- convencional.

Em duas entrevistas com a sua psicoterapeuta, antes do início do tratamento, o Sr. G. descreveu o que a ela pareceu ter sido uma “vida em que fingiu angustiadamente ser uma pessoa independente”. Embora na escola tivesse tido um bom desempenho tanto nos estudos como nos esportes, sentira muitas dificuldades em competir e abstivera-se deliberadamente de vencer; não obstante, ingressara na universidade e se formara. Embora não conseguisse tolerar a solidão, a companhia de outras pessoas criava-lhe um conflito. De um lado, estava ansioso por ser reconhecido; de outro, aterrorizava-se com a possibilidade de falhar. Ao que disse, tornava-se com freqüência cínico e sarcástico.

Esteve noivo durante algum tempo. mas também isso provocou conflitos, pois não só tinha um medo intenso de que a noiva o deixasse, como também tinha medo de tornar-se demasiado dependente dela. Quando ela olhava para alguma outra pessoa, ficava cheio de ciúmes; tentou curar-se do ciúme insistindo com ela para que lhe fosse infiel. Quando percebeu que a noiva havia seguido

*(8). Essa exposição é uma versão muito abreviada de um relato de caso bastante detalhado feito por Lind (1973), em que ela recorre, como material, à carta do médico que encaminhou o paciente, a breves notas tomadas depois de cada uma das 19 sessões terapêuticas realizadas duas vezes por semana, e a um relato, escrito pelo paciente depois do tratamento, em que ele descreve sua condição antes e depois da terapia. O material histórico, observa ela, “só foi transmitido em fragmentos até depois de ele ter mudado”. Do ponto de vista científico, uma deficiência séria é que todas as informações sobre a infância do paciente foram prestadas por ele mesmo e permaneceram, portanto, sem confirmação.

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suas sugestões, sentiu-se muito angustiado; “não era raiva”, disse, “mas alguma coisa que saiu de mim”.



O Sr. G. era o filho mais velho de uma família católica grande, e aos três anos de idade já tinha dois irmãos menores. Seus pais, disse ele, brigavam muito e de maneira violenta. Quando a família era jovem, o pai trabalhava longas horas fora de casa, treinando para uma profissão; a mãe era sempre imprevisível. Muitas vezes ficava tão aborrecida com as brigas das crianças que se fechava no quarto durante dias inteiros. Deixou o lar várias vezes, levando consigo as filhas, mas deixando os filhos com o pai.

Disseram ao Sr. G. que ele fora uma criança infeliz, que se alimentava e dormia mal, que freqüentemente era deixada sozinha, chorando por longos períodos. Disseram-lhe que seu choro havia sido uma tentativa de dominar os pais e de ser mimado. Certa ocasião, teve apendicite, e lembrava-se de ter passado a noite toda acordado, gemendo; mas seus pais nada fizeram e na manhã seguinte seu estado era grave. Mais tarde, durante a terapia, lembrou-se de como ficava perturbado quando seus irmãos e irmãs mais novos ficavam chorando sozinhos e como odiava os pais por isso, tendo vontade de matá-los.

Sentira-se sempre uma criança perdida e procurava compreender por que fora rejeitado, ou pelo menos por que devia sentir-se rejeitado. Seu primeiro dia na escola foi, disse ele, o pior de sua vida. Parecia-lhe a rejeição final pela mãe; durante todo o dia sentiu-se desesperado e não parou de chorar. Depois disso, aos poucos passou a ocultar todos os desejos de amor e apoio; recusou-se mesmo a pedir ajuda, ou a aceitar que fizessem alguma coisa por ele.

Durante a terapia, teve medo de ter uma crise, de chorar e de desejar que lhe dessem cuidados maternais. Tinha a certeza de que isso faria com que a terapeuta o considerasse um incômodo, e seu comportamento simplesmente como uma tentativa de chamar a atenção; e, se dissesse alguma coisa pessoal à terapeuta, ela se ofenderia e talvez se fechasse em seu quarto.

O tratamento progrediu com uma rapidez inesperada, em parte talvez pelo fato de o “falso eu” não estar organizado de maneira muito firme, e em parte porque sua terapeuta, segundo Winnicott, teve um entendimento claro de quais eram os desejos e sentimentos do paciente. Posteriormente, numa descrição que fez de si mesmo antes do tratamento, ele contou que, durante muitos anos, tivera uma vaga consciência de ser “dois eus, o eu real... com medo de revelar-se... [que] odiava o outro eu... que concordava com as exigências

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sociais”. O verdadeiro eu, disse ele, aparecia às vezes rapidamente, por exemplo quando sentia empatia com alguém na mesma situação que ele. Houve ocasiões, escreveu, em que sentiu que poderia ser inspirado “a realizar alguma grande missão para reformar a humanidade de um mundo miserável e sem amor”. Não se revela, no relato do caso publicado, o que levou o Sr. G. à crise. Mas as evidências sugerem ter sido o fim de seu noivado, mesmo que ele tenha, como parece provável, desempenhado um importante papel nesse rompimento*(9).

Voltando agora ao nosso tema, observamos que, já no capítulo 9, há relatos de pessoas cujo luto avançava desfavoravelmente e que descreveram como, graças à experiência infantil, haviam desenvolvido uma concha protetora para si mesmas, por exemplo a Sra. I., ou como haviam aprendido a conter seus sentimentos, por exemplo a Sra. Y. Além disso, no final do capítulo 10 há relatos feitos por pessoas enlutadas sobre os obstáculos criados ao pesar pelas exortações de parentes e amigos para que se contivessem e parassem de chorar. Inversamente, vimos como foi útil para a pessoa enlutada ter oportunidade de falar longamente de todos os detalhes do passado, manifestar saudade, raiva e sofrimento, e chorar.

A luz dessas considerações, e também das descrições dos efeitos que tem sobre a criança a insistência dos pais para que não chorem (ver capítulos 1 e 23), formulamos a hipótese de que uma determinante importante do modo como a pessoa reage à perda é a maneira pela qual seu comportamento de apego, e todos os sentimentos a ele associados, foi recebido pelos pais, e as reações que neles despertou, durante a primeira e segunda infâncias, e a adolescência. Efeitos especialmente adversos são atribuídos às observações humilhantes e sarcásticas dos pais, ou substitutos dos pais, sempre que a criança está aflita e procura consolo. As ordens “Não chore”, “Não seja chorão”, “Não gosto mais de você se chorar”, ao que postulamos, provocam um dano indizível, especialmente quando dadas em tom de desprezo. Em lugar de ter condições de partilhar seu medo, sua infelicidade e seu pesar, a

*(9). O exame da psicopatologia desse paciente, em termos da teoria delineada no

capitulo 4, encontra-se no final do próximo capítulo.

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pessoa assim tratada é levada a fechar-se em si mesma para suportar sozinha os seus sofrimentos. Além disso, quanto mais cedo isso começa, e quanto mais insistente é a pressão, maior o dano feito, na minha opinião.

Foi conveniente examinar, neste capítulo, sob títulos diferentes, os vários tipos de experiências infantis que as evidências mostram serem responsáveis, em grande parte, pelas várias formas de personalidade identificadas como propensas a desenvolver um luto perturbado. Na vida real, naturalmente, qualquer combinação dessas experiências pode ocorrer, e, conseqüentemente, podem surgir várias formas de distúrbios de personalidade. No capítulo seguinte, os principais aspectos do luto e os processos psicológicos responsáveis por ele são examinados à luz da posição teórica delineada no capítulo 4.

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Capítulo 13



Processos cognitivos que contribuem para Variações na reação à perda

É impossível pensar que eu nunca mais me sentarei com você e ouvirei seu riso. Que todos os dias pelo resto de minha vida você estará distante. Não terei ninguém para falar de meus prazeres. Ninguém para me convidar a caminhar, para ir “ao terraço”. Escrevo num livro vazio. Choro num quarto vazio. E jamais poderá haver qualquer consolo. CARRINGTON*(1)

Uma estrutura para a conceituação dos processos cognitivos

Examinei, nos capítulos anteriores, as muitas variáveis que influem no curso do luto, inclusive certas características de personalidade do enlutado e os tipos de experiência infantil que, segundo os dados, contribuem para seu desenvolvimento. Aqui e ali, os processos psicológicos pelos quais as variáveis parecem agir foram indicados, mas até agora nenhuma atenção sistemática lhes foi dada. Tentarei, agora, sanar essa deficiência.

Toda situação que encontramos na vida é construída em termos de modelos representacionais que temos do mundo que nos cerca e de nós mesmos. As informações que nos chegam por meio de nossos órgãos sensoriais são selecionadas e interpretadas em termos desses modelos, sua significação para nós e para os que amamos é avaliada em seus termos, e os planos de ação são concebidos e executados tendo em mente esses modelos. Além do mais, da interpretação e avaliação que fazemos de cada situação depende também aquilo que sentimos.

Quando surge uma situação que avaliamos como prejudicial para nossos interesses ou para os interesses das pessoas que amamos

*(1). Extraído de um diário, após a morte de Lytton Strachcy (D. Garnett, org., 1970).

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nosso primeiro impulso é tentar retificá-la. Para isso analisamos o que nos parece ser a sua causa e, de acordo com isso, planejamos o que fazer. Naturalmente, a nossa análise da causação obedece aos termos dos modelos representacionais que possamos ter dos objetos e das pessoas que desempenham um papel na situação; e nossos planos de ação são estabelecidos sem termos do repertório de ações que mais facilmente estão ao nosso alcance.

Nos capítulos 14 e 20 do volume 11, mostramos como a criança, durante o curso do seu desenvolvimento, constrói para si modelos funcionais de seu mundo e de si mesma como agente nesse mundo. Devemos notar particularmente que, como os dados da construção de modelos vêm de múltiplas fontes, há sempre a possibilidade de que os dados sejam incompatíveis e, além disso, de que para uma minoria de crianças essa incompatibilidade possa ser regular e persistente. E citado o exemplo de um pai que insiste em que ama seu filho, quando a experiência em primeira mão que a criança teve dos atos do pai sugere o inverso. Nesse caso, a criança enfrenta um dilema. Deve ela aceitar o quadro tal como o vê? Ou deve aceitar o quadro que seu pai insiste em apresentar como sendo o verdadeiro? Vários resultados possíveis são delineados, dos quais talvez o mais comum seja um meio-termo difícil, pelo qual a criança dá certo crédito a ambas as séries de dados e oscila, com dificuldade, entre dois pares de modelos incompatíveis, consistindo cada par em um modelo de seu pai e um modelo complementar de si mesma.

Esse quadro da teoria cognitiva, que é consideravelmente ampliado no capítulo 4 deste volume, oferece alguns dos componentes básicos da teoria do luto que apresentaremos.

Quando as informações sobre uma nova situação chegam até nós, podem ser processadas com maior ou menor rapidez, de maneira mais ou menos adequada, ou mais ou menos completa. Por exemplo, quanto mais prejudicial uma situação parece ser aos nossos interesses, ou tem probabilidades de vir a ser, mais depressa procedemos. A avaliação rápida da situação e a ação imediata podem minimizar ou evitar totalmente os danos. Mas há um preço a ser pago pela rapidez. A percepção pode ser inexata, a avaliação inadequada e o planejamento, errôneo. Conseqüentemente, como bem sabemos, maior pressa pode significar menos rapidez.

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Além disso, há certas informações que nos parecem difíceis de processar. Um exemplo disso é a informação incompatível com nossos modelos existentes, tal como é ilustrada pela maneira como as evidências contrárias a uma teoria que adotamos tendem a ser negligenciadas ou ignoradas. Em geral, quando informações novas entram em choque com modelos estabelecidos, são os últimos que vencem — sempre, a curto prazo e, muitas vezes, a longo prazo.



Embora a curto prazo o modelo existente, se arraigado, tenda a excluir novas informações incompatíveis com ele, a longo prazo, porém, ele pode ser substituído por um novo. Não obstante, há amplas evidências de que só com muita relutância fazemos essa substituição. Inicialmente, precisamos de tempo para nos convencermos de que as novas informações têm uma validade e um peso que tornam realmente necessária uma revisão de modelos. E mais tarde, quando envolvidos na tarefa, agimos sem continuidade e muitas vezes voltamos ao antigo e conhecido modelo, mesmo sabendo que está obsoleto. Em suma, parece-nos que desmontar um modelo que desempenhou, e ainda desempenha, um papel importante em nossa vida cotidiana, e substituí-lo por um novo, é uma tarefa árdua e lenta, mesmo quando a nova situação nos é, em princípio, agradável. Quando, em contraposição, ela não é agradável, a revisão não só é árdua como também penosa e, talvez, também assustadora.

Certas situações que são ao mesmo tempo agradáveis e desagradáveis podem, na verdade, parecer à primeira vista tão assustadoras que tememos até mesmo reconhecer a sua existência. Conseqüentemente, adiamos a avaliação de suas verdadeiras proporçoes e deixamos de fazer planos para enfrentá-las. Esse adiamento é especialmente provável sempre que a avaliação preliminar sugere que a situação é irreversível. Pois, se assim realmente for, teremos pela frente a tarefa de substituir modelos existentes por outros novos, em circunstâncias em que a mudança é totalmente desagradável. Não é de surpreender, portanto, que a perda de uma pessoa amada crie grandes dificuldades psicológicas, além de profunda consternação.

Vamos descrever alguns dos processos do luto usando esse quadro referencial.

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Quando um laço afetivo é rompido, há geralmente um registro preliminar das informações relevantes, combinado com a incapacidade de avaliá-las de qualquer outra maneira que não seja a mais superficial possível — a fase do torpor. A partir de então, uma avaliação melhor se processa, aos saltos, com intervalos de moratória. Durante um desses saltos, algumas das implicações das informações já recebidas são examinadas ou reexaminadas, enquanto outras continuam sendo evitadas, e informações adicionais podem ser procuradas. Estas últimas podem relacionar-se com o questionamento, a verificação ou a ampliação de informações anteriores; com o questionamento ou a confirmação de implicações já aceitas experimentalmente; ou com a exploração dos limites e das oportunidades existentes na situação tal como então parece ser. Em cada moratória, em contraposição, parte ou totalidade das novas informações relativas à mudança, já recebidas, provavelmente será excluída e os velhos modelos e velhas crenças serão restabelecidos, em parte ou no todo. Daí a oscilação de sentimentos já documentada.

Nos processos de receber e avaliar as informações oriundas de qualquer tipo de mudança importante, uma pessoa segura busca a ajuda de um companheiro. Pede-lhe para negar ou verificar a informação, confirmar ou refutar sua avaliação inicial, para ajudá-la a examinar como e por que o fato deve ter ocorrido, quais as suas implicações, o que pode haver no futuro e quais os planos de ação, se houver, mais adequados. De todas essas maneiras um companheiro prestativo pode ser de grande ajuda. Não obstante, agindo também como uma figura de apego e prestando cuidados, o companheiro pode prestar um serviço ainda maior. Isso porque, pela sua simples presença, a ansiedade da pessoa enlutada se reduz, seu moral se fortifica, suas avaliações podem ser menos apressadas, e as ações necessárias para enfrentar a situação podem ser selecionadas e planejadas de maneira mais judiciosa.

Não é raro que o enlutado tenha de enfrentar uma situação única, pois a morte implica a perda da pessoa em quem estava acostumado a confiar. Assim, não só a morte em si constitui um golpe terrível, como a própria pessoa para a qual seria natural voltar-se em momentos de calamidade já não existe. Por essa razão, para que o luto tenha um curso favorável, é essencial que a pessoa enlutada possa voltar-se para outras, em busca de consolo.

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A capacidade da pessoa enlutada de receber e aceitar ajuda é determinada por três variáveis interligadas:

— se existe qualquer confortador em potencial;

— se houver, se sua aproximação é útil ou não;

— se, quando o confortador existe e é potencialmente útil, a pessoa enlutada pode confiar nele.

No capítulo 10, voltamos a atenção para o papel das duas primeiras variáveis. Vamos examinar agora o papel da terceira.

Tendências cognitivas que afetam as reações à perda

Cada pessoa processa as informações referentes à perda de sua maneira própria e característica — mais ou menos lentamente, mais ou menos completamente, mais ou menos acuradamente — dependendo das estruturas cognitivas pelas quais passa a informação. Os efeitos gerais que essas estruturas têm sobre o processamento podem ser chamados de tendências cognitivas do indivíduo.

Evidentemente, as direções para as quais a pessoa está cognitivamente voltada são uma função dos modelos representacionais das figuras de apego e do eu, construídos durante sua infância e adolescência, e, se as opiniões apresentadas nesta obra forem válidas, estes, por sua vez, são uma função das experiências que a pessoa teve em sua família, durante aqueles anos. O que são suas reações concretas depende, portanto, da interação das condições que cercam e acompanham a perda com suas tendências cognitivas a reagir de determinado modo (e talvez também das interações com outras variáveis). Particularmente, argumento que o papel desempenhado pelos tipos de experiência infantil de uma Pessoa é critico. Isso porque, através desses modelos representacionais, essas experiências são em grande parte responsáveis, primeiro, pelos padrões de relação afetiva que a pessoa estabelece durante sua vida e, segundo, pelas tendências cognitivas que ela traz em qualquer perda que possa sofrer.

Em conseqüência dessas reflexões, podemos relacionar várias áreas em que as tendências cognitivas específicas de cada individuo

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podem exercer uma influência de profundo alcance sobre a maneira como ele reage a uma perda, e sobre as várias circunstâncias que a cercam, determinando com isso, em grande parte, o curso tomado pelo luto. Várias dessas tendências relacionam-se com a maneira como as informações processadas são interpretadas; outras relacionam-se com a medida em que a informação é aceita e processada adequadamente, ou então é submetida a algum grau de exclusão defensiva. As tendências facilmente identificáveis são as seguintes:

a) como a pessoa enlutada vê o papel desempenhado na perda pelo próprio morto;

b) como vê seu próprio papel na perda, e a maneira como a pessoa morta poderia considerá-lo;

c) que expectativas tem da maneira que o trataria qualquer pessoa que lhe pudesse oferecer assistência;

d) que consciência tem das construções que faz dos acontecimentos passados e de sua influência geral sobre as expectativas que ela tem no presente;

e) em que medida as construções e expectativas que possa ter estão abertas a novas informações e, assim, à revisão, ou estão fechadas.

Grande parte do que é dito neste capítulo, em termos de tendências cognitivas, recebe na literatura psicanalítica mais convencional um tratamento em termos de fantasia. Há várias razões para não empregarmos essa expressão. Uma delas é que o termo fantasia é hoje empregado de maneira muito ampla para designar quase todo o processo cognitivo. Outra é que quase não há um esforço sistemático para descobrir como uma pessoa começou a pensar de maneira idiossincrásica. Finalmente, ao se explicar as origens, há muito tempo tem havido uma forte preferência pelas hipóteses que postulam uma origem quase que totalmente autônoma para qualquer forma que possam tomar as fantasias de uma pessoa, e uma tendência, igualmente forte, contra a aceitação de hipóteses, como as apresentadas aqui, que invocam experiências infantis na família como determinantes principais.

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Dentro dessa ampla estrutura teórica, fazemos agora uma tentativa de explicar algumas das principais variações no curso do luto e também algumas das suas características patológicas mais destacadas. Embora possa parecer lógico começar com a descrição de reações consideradas como típicas das pessoas cujo luto segue um curso favorável, começamos com a patologia. Isso porque as reações saudáveis destacam-se mais claramente, quando contrapostas às patológicas.

Tendências que contribuem para o luto crônico

De acordo com os dados (reconhecidamente fragmentários) sobre as personalidades e experiências infantis das pessoas com risco de desenvolver o luto crônico, podemos deduzir que elas têm, dentro de si, modelos representacionais das figuras de apego e do eu que têm certas características especificáveis, embora muitas vezes incompatíveis entre si.

Quase sempre, ao que nos parece, essa pessoa terá um modelo de seus pais como estando acima de qualquer crítica e um modelo complementar de si mesma como sendo uma pessoa mais ou menos indigna. Acreditará que é uma pessoa dada à ingratidão e a raivas injustificadas, que tem sorte de contar com pais dedicados os quais tem o dever de reverenciar. Coexistente com esse par de modelos, mas a ele subordinado, haverá outro par, em que os pais são vistos como mesquinhos em sua afeição e atenção e, muitas vezes, inacessíveis, e a própria pessoa como tendo, em suas exigências e na sua raiva em relação aos pais, mais razão do que estes reconhecem, e também como dotada de melhores sentimentos e intenções com relação a eles do que eles jamais admitiram.

O primeiro par de modelos, ao que se deduz, vem daquilo que seus pais sempre lhe disseram*(2), e o segundo par, o subordina-

*(2). A opinião apresentada tem elementos em comum com a de Sullivan, tal como Comentada por Mullahy (ver Sullivan, 1953), ou seja, que a avaliação que a criança faz dessa mesma é um reflexo da maneira pela qual os adultos importantes em sua vida a avaliam Há, porém, uma diferença. Enquanto Sullivan sustenta que a criança aceita essas opiniões passivamente em parte por lhe faltar experiência para agir de outra forma e em parte por medo das conseqüências de pensar por si mesma, na interpretação aqui apresentada a criança não só aceita passivamente uma avaliação própria, talvez totalmente diferente, tanto de si mesma como dos outros.

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do, de sua própria experiência em primeira mão. Embora incompatíveis, os dois pares persistem, armazenados talvez em formas distintas (ver capítulo 4). Além disso, um dos pares, ou ambos, quase certamente será aplicado, sem modificação, toda vez que a pessoa iniciar uma nova relação efetiva, como, por exemplo, o casamento.



Para ilustrar essa maneira de ver a pessoa que sofre de luto crônico, examinemos o caso do Sr. M. (capítulo 9), que aos 68 anos de idade, depois da morte de sua mulher, tornou-se uma pessoa deprimida, que se auto-acusava e que insistia em considerar a mulher como perfeita, apesar de suas muitas e reconhecidas falhas. Com base na teoria, deduzo que ele estava operando com um par de modelos, um dos quais o predispunha sempre a considerar qualquer figura de apego (primeiro, a mãe, depois a esposa) como alguém acima das críticas e o outro, que igualmente o predispunha a ver-se como necessariamente responsável por tudo o que pudesse dar errado no relacionamento. Além disso, a teoria postula que as influências que levaram o Sr. M. a construir tais modelos e, conseqüentemente, ao controle de suas percepções e ações por eles, vinham de seus pais, sendo provável que a influência maior fosse a da mãe. Devemos supor que, durante toda a sua infância, a mãe tenha insistido em que ele a considerasse sempre como acima de qualquer crítica, e considerasse a si mesmo como responsável por qualquer mal que pudesse ocorrer à família. De acordo com essas deduções, era de esperar que, quando sua esposa morresse, ele se sentisse culpado por ter falhado com ela e insistisse sempre em suas inadequações como marido e em seus pecados de omissão e comissão.

Ao explicar, dessa forma, a forte tendência das pessoas deprimidas a idealizar sua figura de apego, afasto-me da tradição. Quase toda teoria, até agora, baseou-se em explicações que invocam os conceitos de regressão e/ou de agressão inata. Assim, uma explicação é que a pessoa deprimida não só deseja ver o outro como perfeito, como também, ao fazer isso, está regredindo a uma

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Condição infantil na qual, ao que se afirma, a criança é capaz de ver seus pais sob qualquer outra luz que não seja essa. Outra explicação é que a pessoa deprimida tem de afastar todas as críticas sua figura de apego, transferindo-as talvez para si mesma, porque suas tendências agressivas são excessivas. Quando chamamos a explicar a presença dessas tendências em certas pessoas, e sua ausência em outras, os defensores dessas hipóteses geralmente recorrem às diferenças constitucionais.



Em contraposição, postulamos a experiência infantil diferencial: um adulto tem acentuada tendência a ver sua figura de apego como acima de qualquer crítica porque um dos pais, ou ambos, insistiu nisso. Além disso, não é raro que os pais tenham reforçado sua insistência com ameaças de sanções, brandas, severas ou até mesmo aterrorizadoras, caso a criança não agisse de acordo com seus desejos. Embora seja ainda reconhecidamente uma conjetura, que exige muitas pesquisas educacionais, essa hipótese explica grande parte das evidências clínicas e tem o mérito de ser testável (por meio de estudos prospectivos).

No caso do Sr. M., o par de modelos que o levou a considerar sua figura de apego como acima de qualquer crítica e a lançar sobre si mesmo toda a culpa parece ter sido o par dominante por longos períodos de tempo, talvez mesmo durante toda a sua vida. Mas podemos estar errados nessa suposição, pois sempre que uma pessoa possui dois pares de modelos incompatíveis a situação é instável e o par que domina uma fase da vida pode tornar-se subordinado em outra. Por exemplo, uma pessoa cujas percepções e atos foram, por longo tempo, controlados pelo par de modelos em que os pais estão acima de críticas e o eu é sempre culpado pode sofrer uma mudança de equilíbrio cognitivo tal que o par subordinado passe a ser o par dominante. Nesse caso, o ressentimento latente da pessoa se manifesta e, em lugar de permanecer adormecido, rebela-se Porém, se essa mudança de predomínio de modelo continuará, é incerto, pois, enquanto pares de modelos profundamente incompatíveis estiverem presentes na mente da pessoa, a situação mental será instável.

Mesmo quando um par de modelos ocupa uma posição subordinada, devemos notar que é provável que mesmo assim exerça Considerável efeito sobre as percepções de uma pessoa, seus

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sentimentos e ações. No caso do sr. M., por exemplo, parece provável que sua irritabilidade e sua tendência a culpar os filhos pelo sofrimento da mãe, e o hospital pela sua morte, podem ser atribuídas a esse “outro lado dele”. A esse “outro lado” também pode ser atribuída outra característica bem conhecida das pessoas deprimidas ou seja, a sua freqüente tendência a um comportamento que provoca preocupações ansiosas naqueles que as cercam, mas fazem isso de maneira tão indireta e disfarçada que seu propósito permanece obscuro. No estudo que fez do tratamento de pacientes deprimidos, Cohen e seus colegas (1954) deram uma descrição fiel desse comportamento e dos efeitos perturbadores que teve sobre os que tentavam ajudar.

Aspectos adicionais que tornam tendenciosos a percepção o sentimento e o comportamento

Descrevemos alguns aspectos básicos dos modelos funcionais da figura de apego e do eu que, ao que me parece, controlam as percepções os sentimentos e atos de uma grande maioria das pessoas que correm o risco de desenvolver um luto crônico. A esses aspectos básicos podemos acrescentar um outro, ou vários, que, como os básicos, SO potencialmente patogênicos. A caracterização dos modelos de uma pessoa por um desses aspectos depende, se a nossa teoria for correta, das experiências infantis da pessoa em questão.

Uma dessas características ocorre quando o modelo do eu é retratado como tendo a obrigação total de sempre proporcionar cuidados à figura de apego. Um exemplo de uma pessoa cujas percepções e ações, ao que se pode deduzir, foram controladas por esse modelo é o do Sr. D. (ver capítulo 12), o solteirão de 45 anos que passou a vida considerando a mãe como uma figura excepcional, fora desse mundo, e a si mesmo como uma pessoa ir cujo dever era servi-la e incapaz de despertar amor em qual quer outra pessoa. As evidências clínicas sugerem enfaticamente que o modelo de si mesmo e o modelo complementar da mãe, na verdade, foram produzidos pelas firmações nas quais ela sempre insistiu em que o filho acreditasse. Além disso, devido à persistente

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natureza desses modelos precocemente construídos, o comportamento desse homem, como o do Sr. M., continuou a ser controlado por eles muito depois da morte da mãe.



De maneira análoga, uma pessoa criada de modo a considerar suas ações como sendo sempre prejudiciais à saúde, à vida mesmo de seus pais, sofrerá uma forte tendência a considerar a morte de um deles precisamente como sendo a catástrofe que seu suposto egoísmo, descuido e deficiências nos cuidados com relação a eles fatalmente provocariam. De acordo com essa maneira de construir a morte, é impossível pensar que o morto possa, em certas ocasiões, ter estado errado. Em lugar disso, ele é idealizado, todos os seus traços bons são exagerados, todas as falhas, expurgadas.

Outro aspecto que pode estar presente em alguém com o risco de desenvolver um luto crônico é um modelo da figura de apego como alguém que reagirá, mais ou menos certamente, a qualquer falha do eu com a ameaça de abandoná-lo ou de suicidar-se. Qualquer pessoa cujas percepções sejam controladas por esse modelo terá, inevitavelmente, uma forte tendência a considerar a morte de um dos pais ou do cônjuge como a realização, há muito esperada, dessas ameaças. Em resposta, a pessoa enlutada provavelmente sentirá uma raiva profunda pelo que considera ser um abandono; se expressará essa raiva diretamente, ou se a dirigirá para outro lugar, isso variará de pessoa para pessoa. Além disso, o enlutado bem poderá suspeitar que, por meio da coerção ou da súplica, a pessoa desaparecida ainda pode ser recuperada — como deve ter acontecido no passado. Dessa maneira, ao que me parece, pode ser possível explicar muitos casos em que uma pessoa enlutada permanece, com o passar dos anos, empenhada num protesto raivoso e numa busca inútil.

Quer a pessoa enlutada considere a morte de sua figura de apego como resultado de uma deserção punitiva, ou de sua negligencia quase criminosa, não poderá deixar de estar convencida de que a morte foi provocada por ela mesma e de que, conseqüentemente, e a única culpada. Além disso, na medida em que tiver uma sensação da presença continuada da pessoa morta, considerará essa presença como uma vingança; daí a sua angústia aguda e seus sonhos alarmantes.

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Quanto a isso, mais uma vez a teoria proposta rompe com a tradição. Há muito tempo, uma teoria preferida por muitos psicanalistas para explicar a angústia e as auto-acusações do luto crônico é a de que ambos são conseqüência de a pessoa enlutada ter alimentado, em geral de maneira inconsciente, pensamentos de morte contra a pessoa falecida. Em certos casos, realmente, há fortes indícios de que a pessoa foi tomada de desejos assassinos; e, sempre que isso acontece, a angústia e a culpa provavelmente aumentarão muito. Essa seqüência é claramente ilustrada pelo caso de Júlia, descrito no capítulo 12. Ainda assim, acredito que a teoria se aplica apenas a uma minoria de casos e que a sua insistência na exclusão de todas as outras explicações possíveis constitui um erro grave.

Além disso, o que os partidários de uma versão generalizada dessa teoria geralmente não reconhecem é que uma pessoa não alimenta sentimentos assassinos sem causa. Repetidas vezes vemos que esses sentimentos foram provocados em muitas ocasiões, a princípio durante a infância mas numa proporção significativa de casos eles se estenderam até o presente. Rejeições, separações, exigências descabidas, ameaças alarmantes feitas de várias maneiras pelos pais da criança (ou substitutos dos pais) foram a sorte, acredito, de todas as pessoas, ou pelo menos da grande maioria, perseguidas por fortes impulsos de ferir os que lhe estão próximos. Mais uma vez, o caso de Júlia constitui uma ilustração. (Ver também volume II, capítulo 17.)

Influência de modelos subordinados

Em todos os casos mais sérios de luto crônico a pessoa enlutada dificilmente tem consciência de que, além de todas as reações que parecem dominá-la totalmente (e que atribuo à influência do par de modelos que considera a sua figura de apego como acima da critica e ela própria como responsável por todos os erros), está dominada também por outras reações latentes, de tipo muito diferente. Compreendem elas, primeiro, um desejo de amor que nunca foi satisfeito e, segundo, um amargo ressentimento contra aqueles que, por qualquer razão, não lhe deram amor.

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A presença dessas outras reações, que em geral permanecem de certo modo inibidas e segregadas na personalidade, deve ser atribuída à influência do par subordinado de modelos construído a partir não daquilo que a figura original insistia ser verdade, mas daquilo que a pessoa enlutada realmente sentiu. Só a um companheiro que não faça julgamentos e que se mostre compreensivo estas últimas reações provavelmente se expressarão, a princípio experimefltalm1te, e talvez mais tarde com todo o vigor. Durante essa expressão, em lugar de a figura de apego ser considerada como acima da crítica, suas deficiências tornam-se assustadoramente claras. Em lugar de o eu ser considerado como difícil de ser amado e ingrato, é visto como tendo sido freqüentemente enganado e excessivamente grato por pequenas bondades recebidas.



Tendências que contribuem para a ausência prolongada de pesar

Já dissemos o suficiente, nos capítulos anteriores, e especialmente nas páginas finais do capítulo 11, para indicar quais, na nossa opinião, são as tendências cognitivas que contribuem para a ausência prolongada de pesar. Observações insultuosas, talvez sarcásticas, feitas pelos pais sempre que o filho está aflito e procura consolo, provocam na criança a consciência de que chorar e buscar consolo é obter censura e desprezo. Cultivar a auto-suficiência e uma concha autoprotetora, com o máximo possível de negação de todo desejo de amor e apoio, são as seqüelas naturais. Além disso, quanto mais freqüentemente a criança é rejeitada ou sofre uma separação, e quanto mais angustiada e aflita ela se torna, mais freqüentes e dolorosas são as censuras que provavelmente recebe e, portanto, mais espessa se torna a concha protetora. Realmente, em algumas pessoas essa concha se torna tão dura que as relações afetivas ficam atenuadas a tal ponto que as perdas deixam de ter qualquer significação. Elas podem ser imunes ao luto, mas a que preço!

Uma pessoa criada dessa maneira pode tornar-se orgulhosa de Sua auto-suficiência; pode lamentar a sua falta de sentimento; ou, e talvez seja o mais comum, pode oscilar entre as duas reações.

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Uma pessoa que se dizia orgulhosa de sua auto-suficiência é o Sr. G., o paciente com um “falso eu”, descrito no último capítulo, e sobre cuja infância temos bastantes informações (desde que aceitemos como válido o seu relato, o que me inclino a fazer). Tendo sofrido incontáveis rejeições por sua mãe na primeira infância, interpretou sua matrícula na escola (provavelmente aos 5 ou 6 anos) como uma rejeição final, e a partir de então recusou-se a pedir ajuda ou a aceitar que fizessem alguma coisa por ele. Conseqüentemente grande parte de sua vida baseou-se numa desativação dos sistemas que medeiam o seu comportamento de apego. Não obstante, a desativação não foi completa e, em conseqüência, ele se viu em conflitos terríveis. Por exemplo, tão logo se comprometeu a ficar noivo de sua namorada, aterrorizou-se com a possibilidade de tornar-se demasiado dependente dela, e então a estimulou a deixá-lo. Não se pode ter certeza se àquela época ele tinha consciência de que o medo de tornar-se dependente demais refletia um medo de correr o risco de mais uma rejeição, o que era claro.

Percepções tendenciosas de confortadores potenciais

Quer uma pessoa reaja à perda com luto crônico, ou com ausência prolongada de pesar, provavelmente terá dificuldade em encontrar conforto nos amigos. Algumas pessoas evitam deliberadamente aqueles que possam solidarizar-se com seu sofrimento. Outras procuram conforto, mas, por motivos que estão nelas mesmas, não encontram. Sempre que se estabelecerem no íntimo da pessoa modelos representacionais dos tipos descritos nas seções anteriores, ela não terá confiança no consolo recebido de parentes ou outros. Não só isso, como também poderá achar que, em lugar do consolo, está recebendo acusações e castigos; ou que o preço do consolo será uma nova vida de servidão. Tendo essas convicções, essa pessoa hesitará muito em aceitar as ofertas de ajuda, e poderá interpretar mal a aproximação de alguém que queira consolá-la. Crítica e rejeição, ou uma intenção predatória, serão vistas onde não existem. Por mais falsa que seja essa visão, porém, e por mais que, vez ou outra, a pessoa veja claramente que ela é falsa,

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ainda assim continuará a sofrer sua profunda influência. Uma vez estabelecidos os modelos, é muito difícil modificá-los.

Numa breve narrativa, A Grief Observed (1961), o conhecido escritor C. S. Lewis descreveu suas experiências pessoais nos meses que se seguiram à morte de sua mulher. O relato Sugere, fortemente, um homem cuja vida sentimental fora em grande parte inibida e sufocada durante a infância e que, em conseqüência disso, crescera bastante introspectivo. Os trechos seguintes são notáveis.

Sendo um homem profundamente religioso, Lewis buscava consolo em Deus, mas em lugar de sentir uma presença consoladora, sentia que uma porta lhe estava sendo fechada na cara:

E, enquanto isso, onde está Deus? Este é um dos sintomas mais inquietantes. Quando estamos felizes... somos — ou assim parece recebidos com braços abertos. Mas se O procuramos quando nossa necessidade é desesperada, quando qualquer outra ajuda é inútil, o que encontramos? Uma porta nos é fechada na cara, e ouvimos o barulho dos ferrolhos e das fechaduras do lado de dentro. Depois disso, o silêncio. Bem podemos nos afastar... (p. 9).

É... a própria intensidade do anseio que cerra as cortinas de ferro, que nos faz sentir que estamos olhando para o vazio...? “Aqueles que pedem” (pelo menos, que “pedem com demasiada insistência”) não recebem. Talvez não possam (p. 58).

Para quem focalizar os problemas do luto do ponto de vista defendido aqui, certas deduções sobre a maneira como os pais de Lewis responderam a ele quando, ainda criança, estava aflito e buscava conforto serão óbvias; e sua biografia permite uma certa confirmação dessas deduções*(3). Sua mãe morreu de câncer quando ele tinha 9 anos e meio e seu pai, sempre temperamental, ficou tão perturbado que não tinha condições de confortar seus dois filhos amargurados. Pelo contrário, afastou-os: “ele falava raivosamente e agia injustamente... Com a morte de minha mãe, toda a felicidade, toda a tranqüilidade e segurança desapareceram de minha vida” (pp. 25 e 27).

*(3). Lewis, Surprised bv Joy, 1955. Ver também as recordações de seu irmão mais velho, no prefácio ás Letters (W. H. Lewis, org., 1966).

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Se essa interpretação da reação de C. S. Lewis à morte de sua mulher for válida, sua frustração poderá ser entendida em termos da teoria proposta no capítulo 4, como conseqüência do fato de terem sido desativados, com a morte da mãe, os sistemas que mediavam o seu comportamento de apego.

A natureza dessas expectativas profundamente arraigadas quanto ao comportamento de confortadores potenciais contribui muito, ao que me parece, para determinar se uma pessoa enlutada está triste, talvez terrivelmente triste, ou se está desesperada e deprimida.

Elas desempenham também um grande papel na explicação das razões pelas quais outras pessoas enlutadas rejeitam qualquer pensamento de conforto e até mesmo negam a necessidade dele.

Tendências que contribuem para um resultado saudável

A esta altura de nossa exposição talvez não seja necessário dizer muito sobre as tendências cognitivas que ajudam uma pessoa enlutada a enfrentar a perda e conduzir seu luto a um resultado favorável.

Essa pessoa, pelo que se pode deduzir, provavelmente possui um modelo representacional da(s) figura(s) de apego como sendo disponíveis, receptivas e úteis, e um modelo complementar de si mesma como sendo pelo menos digna de amor e dotada de valor. Tais modelos terão sido construídos em conseqüência de experiências felizes durante sua infância, quando seus desejos de amor, conforto e apoio terão sido respeitados e satisfeitos. Subseqüentemente, influenciada por esse modelo, ela provavelmente terá sido capaz de estabelecer outras relações afetivas e dignas de confiança, em sua adolescência e vida adulta.

Ao enfrentar a perda de alguém que lhe é querido, essa pessoa não será poupada de pesar; pelo contrário, poderá sentir um pesar profundo e talvez mesmo, ocasionalmente, experimentar uma grande raiva. Mas, desde que as causas e circunstâncias da morte não sejam particularmente adversas, ela provavelmente não passará pelas experiências que levam o luto a se tornar insuperável, improdutivo ou ambas as coisas. E quase certo que terá

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apenas um leve sentimento de ter sido rejeitada ou abandonada; é improvável que se entregue a uma auto-acusação inadequada. Como não terá medo de desejos intensos e insatisfeitos de amor com relação à pessoa perdida, deixar-se-á dominar por crises de pesar, e a expressão do anseio e da consternação se fará naturalmente por meio de lágrimas. Se tiver amigos compreensivos, sentir-se-á confortada em lembrar os dias mais felizes e em refletir sobre as satisfações proporcionadas pela sua relação perdida, sem ter de apagar todas as lembranças de suas limitações. Nos meses e anos que se seguirem, provavelmente será capaz de reorganizar sua vida, talvez fortalecida por uma sensação da presença constante e benévola da pessoa perdida.

Se o leitor estiver achando que a ênfase na experiência infantil como determinante da forma tomada pelo luto na vida adulta é excessiva, lembramos-lhe as descobertas de Maddison, reconhecidamente obtidas a partir de uma amostra pequena, segundo as quais há uma correlação direta entre a relação da viúva com sua mãe e o resultado de seu luto (capítulo 10).

Interação de tendências cognitivas com outras condições que afetam as reações à perda

A despeito das tendências cognitivas específicas que influenciam as relações afetivas pessoais, as reações que se seguem à perda são, inevitavelmente, uma resultante da interação dessas tendências, de um lado, com as condições predominantes à época da perda e, do outro, durante as semanas e meses que se seguem a ela. Conseqüentemente, certas pessoas, cujas tendências parecem augurar maus resultados, podem chegar a um resultado bastante favorável, ao passo que a presença de tendências favoráveis não constituí garantia absoluta contra o luto intenso e difícil.

Por mais fundamental que seja o entendimento dessas interações sempre que abordamos uma pessoa recentemente enlutada, talvez seja desnecessário nos estendermos aqui sobre o assunto. Todos os leitores que nos acompanharam até agora dificilmente terão problemas em aplicar a teoria delineada e em perceber como as condições descritas no capítulo 10 podem ter as influências

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variadas no curso do luto que os dados mostram que têm. Na verdade, podemos afirmar que um dos méritos desta teoria é apresentar uma conexão simples entre, de um lado, as influências que as condições externas à pessoa enlutada têm sobre o curso do luto e, do outro lado, as influências que têm sobre o curso do luto e as tendências que a pessoa traz consigo.

Evidentemente, os dados que mencionamos aqui em apoio das opiniões expressas são insuficientes, havendo necessidade de uma pesquisa muito maior. Será especialmente necessário realizar estudos prospectivos que se iniciem bem antes da época prevista para a perda, e fazer previsões sobre o provável curso do luto de cada uma das pessoas investigadas, em diferentes condições, no caso de ela vir a sofrer uma perda. Os dados necessários seriam de pelo menos dois tipos. Primeiro, um material histórico relevante seria conseguido por meio de entrevistas, inclusive entrevistas com parentes e também entrevistas conjuntas. Por exemplo, se as amostras fossem de casais, o que seria sensato, as informações sobre a relação e sua história seriam obtidas com vantagens em entrevistas conjuntas, bem como individuais. Segundo, seria feita uma avaliação, independentemente de qualquer material histórico, do padrão de reações que cada pessoa investigada está habitualmente propensa a adotar quando confrontada, seja com uma separação temporária, ou com uma perda permanente. Com essa finalidade, o Teste da Angústia de Separação de Hansburg, devidamente ampliado e desenvolvido, constitui um instrumento promissor (Hansburg, 1 972)*(4).

Enquanto não se obtêm dados adicionais, a teoria aqui apresentada pretende ser coerente com as evidências fragmentárias já existentes, ter coerência interna e, acima de tudo, levar a hipóteses passíveis de teste sistemático.

*(4). Uma descrição desse teste é apresentada no volume II, capítulo 17. O princípio sobre o qual é construído é o de apresentar ao paciente uma série de quadros que ilustram várias situações em que uma pessoa do mesmo sexo e idade que ele sofre uma separação, uma perda ou um risco de perda. Pergunta-se então ao paciente se já atravessou uma situação daquele tipo e, em caso afirmativo, como se sentiu e agiu. Se a experiência não ocorreu, pede-se que ele a imagine e descreva como acha que se sentiria e agiria. Uma versão do teste adaptada a crianças de cinco anos foi preparada, e os resultados preliminares foram registrados por Klagsbrun e Bowlby (1976).

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Capítulo 14



Tristeza, depressão e distúrbio depressivo

O afeto correspondente à melancolia é o luto ou pesar isto é, o anseio por alguma coisa que se perdeu.

SIGMUND FREUD*(1)

Tristeza e depressão

Neste capítulo, no qual indicamos a maneira pela qual abordamos o amplo e controverso campo dos distúrbios depressivos*(2), ampliamos temporariamente o quadro para examinar as perdas provocadas por outras causas que não a morte.

Examinemos primeiro os aspectos em que a pessoa que está triste, e talvez temporariamente deprimida, difere psicologicamente de alguém que está cronicamente deprimido ou talvez sofra de um distúrbio depressivo.

A tristeza é uma reação normal e saudável a qualquer infortúnio. A maioria, se não todos, dos episódios mais intensos de tristeza é provocada pela perda, ou previsão de perda, seja de uma pessoa amada, de lugares familiares e queridos, ou de papéis sociais.

*(1). Do Esboço G, aproximadamente janeiro de 1895 (S. Freud, 1954).

*(2). Para refletir minha convicção de que existem diferenças autênticas entre a depressão clínica e um estado depressivo normal, as condições clínicas habitualmente chamadas de “depressões clínicas”, “estados depressivos clínicos” ou “enfermidades depressivas” são por mim chamadas, aqui, de “distúrbios depressivos”. As razões para a adoção dessa terminologia são, primeiro, que acredito serem as condições clínicas mais bem compreendidas como versões perturbadas daquilo que, sob outros aspectos, constitui uma reação normal, e, segundo, que, embora o termo “distúrbio” seja compatível com o pensamento médico, não está ligado especificamente ao modelo médico, como ocorre com os termos “clínico” e “enfermidade”.

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Uma pessoa triste sabe quem (ou o que) perdeu e anseia pelo seu retorno. Além disso, provavelmente buscará ajuda e consolo em algum companheiro em quem confia e, em alguma parte de sua mente, acreditará que com o tempo e assistência conseguirá recuperar-se, ainda que apenas em parte. Apesar da grande tristeza, a esperança ainda pode estar presente. Se a pessoa triste não encontrar ninguém a quem recorrer, sua esperança certamente diminuirá, mas não desaparecerá necessariamente. Recuperar-se exclusivamente pelos seus próprios esforços será muito mais difícil, mas não impossível. Seu senso de competência e valor pessoal permanece intacto.

Mesmo assim, poderá haver ocasiões em que se sinta deprimida. Num trabalho anterior (Bowlby, 1961 b) sugeri que a depressão, como um estado de espírito ocasionalmente experimentado pela maioria das pessoas, é uma conseqüência inevitável de qualquer estado em que o comportamento se desorganiza, como provavelmente ocorre depois de uma perda: “Enquanto houver um intercâmbio ativo entre nós e o mundo exterior, seja em pensamento ou ação, nossa experiência subjetiva não é de depressão: medo, raiva, satisfação, frustração, ou qualquer combinação delas, podem ser experimentados. E quando o intercâmbio cessa que a depressão ocorre (e continua) até o momento em que novos padrões de intercâmbio se organizam em direção a um novo objeto ou meta...”

Essa desorganização, e o estado de depressão que dela faz parte, embora dolorosa e talvez desorientadora, ainda assim potencialmente adaptativa. Isso porque, até que sejam desfeitos os padrões de comportamento organizados para interações que deixaram de ser possíveis, novos padrões organizados para novas interações não podem ser construídos. E característica da pessoa mentalmente sadia a capacidade de atravessar essa fase de depressão e desorganização, dela saindo, depois de um período não excessivamente longo, com o comportamento, pensamento e sentimento já em vias de reorganização para interações de um novo tipo. Mais uma vez, seu senso de competência e valor pessoal permanece intacto.

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Distúrbio depressivo e experiência infantil

O que explica, então, os graus mais ou menos intensos de desespero e desamparo que, como Bibring (1953) observou há muitos anos, são característicos dos distúrbios depressivos, e o sentimento de abandono, de rejeição e de desamor experimentados com tanta freqüência pelos pacientes, como Beck (1967), entre outros, ressaltou? Em conseqüência deste estudo, sugiro vários fatores que, isolados ou combinados com outros, podem estar presentes.

Seligman (1973) chama a atenção para as razões pelas quais uma pessoa, tendo sido freqüentemente malsucedida na solução de certos problemas, sente-se desamparada e, mesmo quando enfrenta um problema que tem capacidade de resolver, tende a não fazer qualquer tentativa nesse sentido. Se tentar, e tiver êxito, ainda assim pode considerar esse êxito como simples sorte. Esse estado de espírito, que Seligman designa como “desamparo aprendido”, é responsável, segundo ele, pelo desamparo presente nos distúrbios depressivos. A teoria por ele proposta é perfeitamente compatível com a apresentada aqui.

Na maioria das formas de distúrbios depressivos, inclusive o luto crônico, a principal questão em relação à qual uma pessoa se sente desamparada é a sua capacidade de estabelecer e manter relações afetivas, O sentimento de desamparo pode, nesse caso, ser atribuído, ao que acredito, às experiências vividas pela pessoa em sua família de origem. Essas experiências, que provavelmente continuam até uma fase adiantada da adolescência, são de três tipos correlatos, ou uma combinação deles:

a) É provável que a pessoa tenha passado pela experiência amarga de nunca ter estabelecido uma relação estável e segura com seus pais, apesar de ter feito repetidos esforços para isso, inclusive de se ter esforçado ao máximo para atender as exigências deles e talvez também as expectativas pouco realistas que tenham formulado a seu respeito. Essas experiências infantis fazem com que ela desenvolva uma acentuada tendência a interpretar qualquer perda que possa sofrer mais tarde como mais um de seus fracassos em estabelecer e manter uma relação afetiva estável.

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b) E provável que, muitas vezes, tenham dito à pessoa que ela era indigna de ser amada, ou inconveniente, ou incompetente*(3). Se passou por essas experiências, estas provavelmente resultaram no desenvolvimento de um modelo de si mesma como uma pessoa indigna de ser amada, indesejada, e de um modelo de figuras de apego como sendo inacessíveis, ou rejeitadoras e punitivas. Sempre que uma pessoa assim sofre uma adversidade, portanto, longe de achar que os outros podem ajudá-la, espera deles hostilidade e rejeição.

e) Para esta pessoa é maior do que para as outras a probabilidade de ter sofrido a perda real de um dos pais durante a infância (ver mais adiante, neste mesmo capítulo), acarretando-lhe conseqüências que, por mais desagradáveis que tenham sido, ela foi importante para modificar. Essas experiências confirmariam a sua crença de que qualquer esforço que pudesse fazer para remediar sua situação estaria destinado ao fracasso.

Segundo essa interpretação, prevê-se que o padrão específico de distúrbio depressivo desenvolvido por uma pessoa depende do padrão específico das experiências infantis que teve, e também da natureza e das circunstâncias do acontecimento adverso experimentado recentemente.

Essas opiniões baseiam-se, reconhecidamente, em dados fragmentários, e ainda são conjeturais. Não obstante, oferecem uma explicação plausível e testável das razões pelas quais uma pessoa com depressão grave se sente, além de triste e solitária, como acontece com outras pessoas nas mesmas circunstâncias, também in

*(3). Um motivo comum para que um dos pais, em geral a mãe, fale com a criança ou adolescente dessa maneira é para que fique em casa para tomar conta dela (como se descreve na seção “Experiências que predispõem à compulsão para cuidar”, no capítulo 12). Esse tipo de pressão é freqüentemente tomado, de maneira bastante errada, como “superproteção”.

Quando esse erro de denominação é levado em conta, as conclusões a que chega Parker (1979) parecem coerentes com os três tipos de experiência infantil acima postulados. Em conseqüência de um questionário-estudo feito com 50 mulheres pacientes deprimidas e 50 controles, ele concluiu que as pacientes deprimidas têm uma tendência significativamente maior do que as controles de achar que foram tratadas pelas mães com uma combinação de “pouco cuidado” e “extrema superproteção”. Os números são 60% e 24%, respectivamente.

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desejada, sem amor e desamparada. Constituem uma explicação plausível também para as razões pelas quais essas pessoas se mostram, tantas vezes, constrangidas, ou pouco receptivas, diante de ofertas de ajuda.



O contato com experiências do tipo postulado aqui, durante a infância, também contribuirá para explicar por que, em pessoas com predisposição à depressão, há uma tendência tão forte a que a tristeza, o anseio e talvez a raiva provocados por uma perda se desliguem da situação que os provocou. Enquanto, por exemplo, no luto sadio a pessoa enlutada se ocupa muito em pensar no morto e talvez no sofrimento que ele experimentou, na frustração de suas esperanças e também nas razões que teriam levado à perda, e como esta poderia ter sido evitada, a pessoa propensa aos distúrbios depressivos pode voltar rapidamente sua atenção para outros pontos — não como um alívio temporário, mas como uma distração permanente. A preocupação com os sofrimentos do eu, com exclusão de tudo o mais, é uma dessas distrações e, quando ocorre, pode arraigar-se profundamente. O caso da Sra. Q.Q., uma mulher de 30 anos, mãe de uma criança leucêmica, descrito por Wolffet ai. (1964b) e já citado no capítulo 9, constitui um exemplo disso. Embora ela estivesse frequentemente angustiada, agitada e lacrimosa, conseguia evitar a discussão do agravamento do estado do filho falando interminavelmente sobre sua própria perturbação e incapacidade de continuar suportando seus sentimentos. Outros autores, como Sachar et al. (1968) e Smith (1971), chamam a atenção para a função diversionária, ou defensiva, das reflexões centradas em si mesmas em pacientes que sofrem de distúrbios depressivos.

Como dissemos no capítulo 4, um desligamento da reação em relação à situação pode ter vários graus e assim formas diferentes. Uma das formas mais difíceis de solucionar, ao que me parece, resulta da proibição implícita ou explícita, pelos pais, talvez sob a ameaça de sanções, de que a criança tenha deles e de si mesma outra visão que não a estabelecida por eles. A criança e, mais tarde, o adolescente e o adulto não só ficam incapacitados de reavaliar ou modificar seus modelos representacionais dos pais ou de si mesmos, como também são proibidos de comunicar aos outros qualquer informação ou idéia que possa apresentar os

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pais sob uma luz menos favorável, e a si própria sob uma luz mais favorável.



Parece provável, em geral, que, quanto mais persistente for o distúrbio de que sofre o paciente, maior o grau de desligamento existente e mais completa a proibição que sente contra qualquer reavaliação de seus modelos.

Fazemos breve referência a alguns dos resultados empíricos apresentados por Aaron Beck depois de estudo amplo e sistemático de pacientes que sofrem de pressão (Beck, 1967; Beck e Rush, 1978; Kovacs e Beck, 1977). Talvez seja útil, portanto, uma palavra sobre a teoria formulada por ele para explicar seus resultados e de que forma ela se relaciona com a teoria aqui apresentada.

Em lugar de adotar uma das interpretações tradicionais, segundo a qual o distúrbio depressivo é “um distúrbio primário sério do estado de espírito, com a resultante perturbação do pensamento e do comportamento” (citando a definição dada nas edições de 1952 e 1968 do manual de diagnóstico da Associação Psiquiátrica Americana), ou conseqüência da agressão voltada contra si mesmo, sugerida por Freud, Beck apresenta evidências de que o estado de espírito deprimido do paciente é a conseqüência natural da maneira como ele vê a si mesmo, o mundo e seu futuro. Isso leva Beck a formular uma teoria cognitiva das perturbações depressivas, concebida nos mesmos moldes da teoria das tendências cognitivas aqui proposta. Ambas as formulações postulam que os indivíduos propensos à depressão possuem esquemas cognitivos que têm certas características excepcionais que os levam a interpretar os acontecimentos de suas vidas da maneira idiossincrática como fazem.

As duas formulações diferem pelo fato de que uma delas procura explicar o aparecimento desses esquemas postulando que as pessoas que os apresentam tiveram certos tipos de experiência em sua infância, e a outra não oferece qualquer explicação. Embora Beck, como muitos outros clínicos, suponha que as experiências infantis desempenhem um certo papel no desenvolvimento desses esquemas, não leva adiante a questão, observando com justiça que a pesquisa nesse campo está cheia de dificuldades.

Pode-se dizer, em suma, que os dados de Beck são explicáveis pela teoria aqui apresentada, e também que, dentro dos limites

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que ela se impõe, sua teoria é compatível com a minha. A única divergência entre elas é que a de Beck tem um âmbito menor.

Não é raro que o estado mental de uma pessoa gravemente deprimida seja descrito e explicado em termos da perda de autoestima. E um conceito que me parece inadequado ao peso que sustenta, pois não esclarece que a baixa auto-avaliação a que se refere resulta de um ou mais juízos de si mesmo francamente adversos, tais como o de que se é uma pessoa incapaz de mudar a situação para melhor, e/ou responsável pela situação em questão, e/ou intrinsecamente incapaz de ser amada e, portanto, permanentemente incapaz de estabelecer ou manter quaisquer laços afetivos. Como a expressão “baixa auto-estima” não encerra nenhum desses significados, não é usada aqui.

Distúrbios depressivos e sua relação com a perda: o estudo de George Brown

Desde que Freud publicou seu “Luto e melancolia”, as questões da medida em que os distúrbios depressivos se relacionam com a perda e da proporção de casos que podem ser considerados como versões distorcidas do luto continuam sem resposta. Nem podem ser solucionadas pelos procedimentos que usamos até agora. Sua solução exige uma abordagem diferente da adotada. Em lugar de proceder prospectivamente, como estamos fazendo, partindo de uma perda e então examinando suas conseqüências, é necessário começar com grupos representativos de pessoas que sofrem de distúrbios depressivos para, em seguida, determinar, retrospectivamente, o que sabemos de suas causas.

Os resultados de um importante estudo desse tipo, feito por George Brown, sociólogo britânico, foram publicados na última década e aproximam-se um pouco das respostas que buscamos. Seu recente livro com Tirril Harris, The Social Origins of Depression (1 978a), faz uma descrição abrangente da investigação e de seus resultados, bem como de detalhes de publicações anteriores.

Brown e seus colegas dispuseram-se a estudar os papéis desempenhados por acontecimentos sociais de tipos emocionalmente

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te significativos na etiologia dos distúrbios depressivos. Ao fazê-lo, levaram em conta não só os acontecimentos recentes e as condições existentes, como também certas classes de acontecimentos anteriores. Examinamos, a seguir, a influência de apenas duas das muitas variáveis consideradas por Brown. São elas, primeiro, o papel dos acontecimentos recentes na vida do paciente e, segundo, o papel da perda infantil. Perfeitamente consciente de que esses campos há muito estão confundidos por difíceis problemas de metodologia, Brown preparou seu projeto com excepcional cuidado.



Entre os problemas que ele e seus colegas procuraram resolver estavam os da amostragem. Asseguraram-se de que sua amostra de pessoas com distúrbios depressivos era razoavelmente representativa de todos os atingidos, e não se limitava apenas aos que estavam sob cuidados psiquiátricos, e também que o grupo de comparação de pessoas saudáveis estava livre de pacientes não declarados.

Outro problema a que deram grande atenção foi o de decidir o que deveria ser considerado como acontecimento de significação emocional para a pessoa em questão. Se a decisão ficasse totalmente a cargo da própria pessoa, havia o perigo de uma argumentação circular, pois qualquer acontecimento que na opinião dela lhe tivesse provocado tensão seria considerado como estressante. E, quanto mais uma pessoa é propensa à aflição, mais numerosos os acontecimentos que ela considera estressantes. Inversamente, por motivos já examinados, uma pessoa perturbada pode deixar de mencionar fatos que, mais tarde, podem ser considerados como de grande relevância para a sua aflição, ou pode afirmar que não tinha idéia do que poderia tê-la perturbado e então atribuir seus problemas a acontecimentos que, mais tarde, podem ser considerados de pouca importância. Mesmo assim, temos de reconhecer que, embora o paciente não possa ser considerado como o árbitro final na questão, se não se der atenção para as circunstâncias detalhadas nas quais ele vive, não se perceberá o significado que um acontecimento tem para ele. Por exemplo, se o nascimento de um bebê é uma ocasião de grande alegria, de grande angústia ou de grande sofrimento, depende das circunstâncias dos pais.

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Amostra. Durante sua investigação, realizada num bairro da região sul de Londres, Brown e Harris estudaram dois grupos principais de mulheres, um grupo de pacientes e um grupo comunitário. O grupo de pacientes compreendia 114 mulheres, entre 18 e 65 anos, que foram diagnosticadas como sofrendo de alguma forma e grau de distúrbio depressivo de início recente, e que estavam recebendo tratamento psiquiátrico, seja como pacientes internos ou externos. O grupo comunitário compreendia uma amostra aleatória de 458 mulheres na mesma faixa etária das pacientes, residentes no mesmo bairro londrino. Entre seus membros foram selecionadas várias subamostras.



Na investigação da amostra comunitária a primeira tarefa foi identificar as mulheres que, embora não estivessem recebendo assistência psiquiátrica, mesmo assim sofriam perturbações desse gênero. Isso foi feito por um sociólogo, auxiliado por um psiquiatra de pesquisa, que entrevistou todas as mulheres utilizando-se de uma versão um pouco abreviada da forma de exame clínico usada pelo psiquiatra ao entrevistar os membros do grupo de pacientes (ou seja, o Exame do Estado Presente, criado por Wing et al., 1974). Valendo-se dos resultados desse exame e de todas as outras informações existentes, fez uma avaliação da saúde mental de cada uma das mulheres da amostra. As que tinham sintomas bastante sérios para merecer atenção psiquiátrica, de acordo com os padrões geralmente aceitos no Reino Unido, foram classificadas como “casos”. As que tinham sintomas cuja gravidade estava abaixo do critério foram classificadas como “casos limítrofes”. De importância decisiva para as avaliações foi o uso de exemplos de referência, ou de ancoragem, tanto para os casos limítrofes como para os casos propriamente ditos.

Das 458 mulheres da amostra comunitária, 76 foram classificadas como casos e 87 como casos limítrofes, restando 295 como relativamente livres de sintomas. Para os resultados descritos aqui, os casos limítrofes foram incluídos entre os livres de sintomas, constituindo uma subamostra de 382 mulheres que servia de grupo de comparação.

A tarefa seguinte foi identificar a data do início dos sintomas nas 76 mulheres definidas como casos. Em cerca da metade (39), os sintomas se vinham apresentando há 12 meses, ou mais. Foram

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classificadas como casos crônicos. Nas restantes 37, o início teria ocorrido no período de um ano anterior à entrevista: foram classificadas como casos iniciais*(4).

O resultado desse trabalho preliminar foi a identificação de quatro grupos de mulheres, as 114 do grupo de pacientes, as 39 do grupo crônico, as 37 do grupo de casos iniciais e as 382 mulheres do grupo comunitário classificadas como normais, ou limítrofes.

Papel dos acontecimentos recentes

Para a parte da investigação destinada a determinar o papel dos acontecimentos recentes na vida do paciente, o grupo de casos crônicos foi excluído, e a investigação limitou-se aos três outros.

Os fatos a serem examinados foram predefinidos e escolhidos como os que mais provavelmente teriam significado emocional para uma mulher comum. Foram feitas então indagações sistemáticas a todas as mulheres das amostras sobre a ocorrência desse fato em suas vidas, no ano anterior à entrevista. Para cada fato assinalado eram atribuídos, por pesquisadores que não participavam da entrevista, pontos relativos à probabilidade de o fato afetar uma mulher colocada nas circunstâncias descritas. Uma condição crucial foi a de que, embora esses pontos levassem em conta todas as informações sobre as circunstâncias do informante, eram atribuídos sem o conhecimento da sua reação real. Devido à importância dos resultados, uma descrição mais detalhada do processo adotado é feita no final desta seção.

Na análise dos resultados, a mais importante escala de pontos com totais positivos foi a que tratou do grau de ameaça ou de insatisfação, por mais de uma semana, que o acontecimento provavelmente teria para uma mulher nas circunstâncias descritas.

*(4). Como, para os objetivos da pesquisa, era essencial o registro preciso da data do aparecimento dos primeiros sintomas, os investigadores adotaram um procedimento especial na entrevista, usado também para o grupo de pacientes. Um teste de sua validade, em que a data fornecida por um paciente foi comparada com a data fornecida independentemente por um parente, foi satisfatório.

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Essa escala, denominada por Brown e Harris escala da ameaça contextual a longo prazo, mostrou, na opinião deles, ser “a medida de importância crucial para entender a etiologia da depressão”, já que a utilização de outras escalas que cobriam outras dimensões dos acontecimentos nada acrescentou. Ao apresentar seus resultados, os autores referem-se a qualquer acontecimento classificado como uma provável ameaça moderada ou séria, a longo prazo, para uma mulher colocada nas circunstâncias descritas como um acontecimento grave.

Quando as proporções das mulheres que passaram por pelo menos um acontecimento grave durante o período anterior relevante são comparadas entre os três grupos, verificam-se diferenças amplas e significativas. Entre as pacientes, a proporção das que passaram por pelo menos um acontecimento grave é de 61%, entre os casos iniciais, de 68%, e, entre o grupo de comparação, 20%. Além disso, entre o grupo de pacientes e o grupo de casos iniciais uma proporção muito maior do que no grupo de comparação passara por pelo menos dois acontecimentos sérios durante o período: ali, as porcentagens são de 27%, 36% e 9%, respectivamente.

Como descrevemos mais detalhadamente no capítulo 17, entre as pacientes houve uma proporção de mulheres diagnosticadas como sofrendo de uma depressão psicótica, ou a chamada depressão endógena, quase tão alta quanto a das mulheres diagnosticadas como sofrendo de depressão neurótica, ou a chamada depressão reativa — os números são 58% e 65%, respectivamente.

Depois de examinar o intervalo entre as ocorrências de um acontecimento grave e o início de um distúrbio depressivo, Brown e Harris concluem que em personalidades sensíveis “os acontecimentos graves geralmente levam, com muita rapidez, a uma depressão”. Em dois terços dos casos o período foi de nove semanas ou menos, e em quase todos o início ocorreu dentro de seis meses.

Como uma em cada cinco das 382 mulheres no grupo de comparação havia passado por um acontecimento grave durante as 38 semanas anteriores sem apresentar distúrbio depressivo, permanece a possibilidade de que um fato grave possa ter ocorrido por acaso na vida de um futuro paciente no período em questão, sem ter desempenhado qualquer papel na sua depressão. Para

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levar em conta essa contingência, Brown e Harris aplicam uma correção estatística e concluem que em nada menos de 49% das pacientes o fato grave foi de importância verdadeiramente causal, e não apenas resultado do acaso. Isso significa que, se o futuro paciente não tivesse conhecido o fato grave, não teria desenvolvido qualquer distúrbio depressivo pelo menos por longo tempo, e talvez, o que é mais provável, nunca o tivesse desenvolvido. E uma conclusão de extrema importância.

Até agora nada dissemos sobre a natureza dos acontecimentos considerados como graves pela definição usada. Quando esta é examinada, verifica-se que a maioria dos acontecimentos implicava uma perda, ou previsão de perda. Nas palavras de Brown e Harris, “a perda e a decepção são as características centrais da maioria dos acontecimentos que provocam a depressão clínica”. De fato, de todos os acontecimentos considerados, nas circunstâncias em que ocorreram, capazes de constituir uma ameaça séria, ou moderada- mente séria, quer para as mulheres deprimidas quer para as mulheres do grupo de comparação, quase que exatamente a metade implicava uma perda, ou previsão de perda, de uma relação estreita, ou seja, marido, namorado ou confidente íntimo, ou filho. As causas dessas perdas, ou previsão de perda, foram a morte, uma enfermidade fatal, a partida de um filho para lugares distantes, uma separação ocasionada por abandono, a intenção ou ameaça de abandono, ou a inesperada descoberta de uma ligação secreta.

Outros 20% de todos os fatos graves ocorridos compreendiam uma perda, ou previsão de perda, de algum outro tipo. Em uns poucos casos, o fato fez com que a mulher percebesse a realidade, ou a irreversibilidade, de uma situação aflitiva na qual já se encontrava. Os exemplos são os de um casal em desavenças que finalmente resolveu legalizar sua separação e o nascimento de um filho de urna mulher cujo casamento ela sabia não ter futuro. Outros acontecimentos implicavam a perda de alguma outra coisa que não uma relação pessoal. Entre eles estavam a perda de emprego e a saída forçada de casa*(5).

*(5). Num estudo comparável de Paykel (1974), dois terços dos acontecimentos anteriores ao início da enfermidade depressiva foram classificados como “saídas”, o que é mais ou menos o equivalente do que Brown e Harris classificam como perdas, ou perdas previstas.

Em outro estudo realizado por um grupo chefiado por William Bunney (Leff, Roatch e Bunney, 1970), porém, os acontecimentos que ocorrem com mais freqüência antes do aparecimento dos primeiros sintomas são classificados como “ameaças à identidade sexual”, seguidos em ordem de freqüência por “mudanças na relação matrimonial”. Exceto em sete pacientes que passaram pela morte de uma pessoa próxima (17°), a categoria de perda não foi usada. Não obstante, o exame de seus dados mostra que em vários casos — por exemplo, o divórcio, a separação ou o abandono pelo namorado — o fato em questão poderia ter sido igualmente ou ainda mais bem classificado como perda.

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Quando todas essas perdas são levadas em conta, verifica-se que quase exatamente a metade das mulheres que sofrem de depressão sofreu perda (48% das pacientes e 59% dos casos iniciais), em contraposição a 14% das mulheres do grupo de comparação. Na proporção de mulheres para quem a perda em questão foi uma morte, a mesma razão entre grupos é válida: entre os pacientes, 11%; entre os casos iniciais, 14%; entre o grupo de comparação, 4%.

Embora não fosse possível, com base nessas verificações, pretender uma equação simples entre os distúrbios depressivos de todos os tipos e os estados de luto crônico, elas deixam claro, não obstante, a existência de uma grande margem de coincidência. Além disso, a coincidência é quase certamente maior do que os números mencionados levam a supor. Um exame das mulheres com depressão, mas cujas experiências de vida recentes não incluíam uma perda, ou mesmo um acontecimento grave, mostra que várias delas haviam sido claramente mal classificadas. Por exemplo, em relação a uma paciente, descobriu-se mais tarde que material relevante foi omitido aos avaliadores: o marido dela estava chegando tarde em casa sob pretextos frágeis e ela havia descoberto batom em seu lenço, descoberta não revelada ao entrevistador. E, em outro caso, um acontecimento não havia sido classificado como sério porque o objeto perdido, um cachorro de estimação, não estava incluído nas definições originais. Essa mulher, uma viúva que morava com a mãe, tinha o cachorro há dez anos, e duas semanas antes do início da depressão fora obrigada a abandoná-lo pelo seu senhorio. A significação que o cachorro tinha para ela era evidente: “ele era nosso filho — toda a nossa vida era dedicada a ele”.

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Dificuldades na obtenção de dados relevantes



O trabalho de Brown e Harris está sendo descrito com algum detalhe não só pelo fato de seus resultados serem de grande importância para o entendimento dos distúrbios depressivos, mas também porque mostra que cuidados devem ser tomados para a obtenção dos dados necessários à tarefa em questão.

Há várias razões pelas quais a ocorrência de um fato de grande significação emocional para a pessoa investigada pode passar despercebido a um pesquisador ou a um clínico; em conseqüência disso, o distúrbio dele resultante pode ser classificado erroneamente como endógeno. Uma dessas razões é a natureza pessoal dos próprios acontecimentos e as dificuldades que alguns deles criam para o investigador. O batom no lenço, tomado no contexto do comportamento geral do marido, é um exemplo. Outros exemplos são os aniversários*(6) e acontecimentos análogos que subitamente trazem para a pessoa em questão o impacto total de um fato passado.

Uma segunda razão, ou conjunto de razões, pela qual os acontecimentos de grande significação podem passar sem registro é a propensão da pessoa que sofre de distúrbio depressivo a relutar em confiar a informação relevante ao entrevistador, ou então a sua incapacidade de fazê-lo, seja devido à pressão familiar, ou por ignorar realmente as razões de sua depressão. A relutância em contar ao profissional que lhe presta assistência um fato extremamente doloroso e talvez humilhante é relativamente fácil de compreender. Há, porém, a tendência a esquecer que o paciente pode estar sob forte pressão familiar para não divulgar a ocorrência de certos fatos. Não obstante, é fora de dúvida que tal pressão tem um papel considerável. Goodwin*(7), por exemplo, refere-se a ela como o principal problema do estudo de Bunney, especialmente em pacientes retardados e psicóticos. Como ilustração, ele

*(6). Os aniversários não estavam na lista de fatos predefinidos usada por Brown e Harris. As razões dessa omissão foram as dificuldades metodológicas de obter informações sobre eles, sistematicamente, e não por terem sido considerados como sem importância (comunicação pessoal).

*(7). Relatado em Friedman e Katz (1974, p. 151).

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descreve o caso de uma mulher que dera à luz um natimorto quatro meses antes de ser internada, mas que só mencionou o fato muitos meses depois de iniciado o tratamento.

Na sua família, qualquer referência ao fato era tabu. E talvez seja ainda mais difícil de lembrar a possibilidade de que o paciente realmente ignore a causa de suas perturbações. Mas, como já descrevemos, essa ignorância certamente ocorre.

A conclusão, observada antes, de que há uma coincidência considerável entre os distúrbios depressivos e os estados de luto crônico é reforçada por um outra descoberta do projeto Brown e Harris. As mulheres que apresentam distúrbios depressivos quando adultas têm maior probabilidade do que as outras de terem sofrido a perda da mãe na infância.

Incidência da perda ou de separação prolongada dos pais durante a infância

Nesta parte da investigação, os três grupos seguintes foram estudados: o grupo de pacientes, com 114 membros; os grupos combinados de casos comunitários (crônicos e iniciais), com 76; e o grupo de comparação, com 382.

A incidência da perda da mãe, por morte, abandono ou separação por um período de 12 meses ou mais*(8), antes do 1 l aniversário, para cada um dos três grupos, é mostrada no Quadro 4, com os dados relativos à perda do pai. Tanto no grupo de pacientes como no grupo de casos comunitários, a incidência da perda da mãe é maior do que no grupo de comparação, e o mesmo ocorre, embora em menores proporções, no caso da perda do pai. A única dessas diferenças a ter significação estatística é a perda da mãe no grupo de casos comunitários em relação ao grupo de comparação: 22,4% e 6,0%, respectivamente.

*(8). Os períodos de evacuação durante a guerra não foram levados em conta, porque não se obtiveram informações sobre todos os investigados. Para detalhes, ver Brown et al. (1977).

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QUADRO 4 Incidência da perda da mãe e do pai, por qualquer causa, antes do 1 1.0 aniversário

Perda da Mãe

Pacientes: 10,5

Casos: 22,4

Normais: 6,0

Perda do Pai

Pacientes:15,8

Casos: 17,1

Normais: 11,5

N

Pacientes:114



Casos: 76

Normais: 382

A associação entre a perda da mãe durante a infância e o distúrbio depressivo entre mulheres na amostra comunitária pode ser expressa de outra maneira. Entre toda a amostra de 458 mulheres abordadas inicialmente na comunidade, 40 tinham perdido a mãe antes do 11° aniversário e 418, não. Entre as 40 que perderam a mãe, nada menos de 17, ou 42,5%, desenvolveram distúrbios depressivos, ao passo que entre as 418 que viveram com a mãe por mais tempo apenas 59, ou 14,1%, apresentaram tais sintomas. Assim, entre toda a amostra comunitária a incidência de distúrbios depressivos foi três vezes maior na subamostra que sofrera perda da mãe, do que na subamostra em que a mãe estivera presente por mais tempo.

Esses resultados suscitam uma pergunta: por que a incidência da perda ou separação prolongada da mãe antes do 11° aniversário no grupo das mulheres deprimidas que não estavam recebendo assistência psiquiátrica, isto é, nos casos do grupo comunitário, é tão mais elevada (22,4%) do que entre as mulheres que recebiam essa assistência, isto é, o grupo de pacientes (10,5%)? Uma possibilidade sugerida pelos dados recolhidos por Brown e Harris é que as circunstâncias familiares das mulheres que perderam a mãe, ou dela se separaram, na infância, são diferentes das predominantes entre as outras mulheres, e que tais circunstâncias, como, por exemplo, um casamento jovem e muitos filhos pequenos para cuidar, sem ninguém para ajudar, contribuem para dificultar a procura de assistência médica ou psiquiátrica.

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Qualquer que seja a explicação dessa descoberta, é claro que os futuros estudos já não poderão supor que uma amostra de pessoas que sofrem de um distúrbio, selecionada numa clínica psiquiátrica, seja representativa de todas as pessoas que sofrem desse distúrbio.



O papel da perda nos distúrbios depressivos: sumário

A conclusão a que chegaram Brown e Harris pode, agora, ser resumida. A experiência da perda pode contribuir de maneira causal para os distúrbios depressivos de três formas:

a) como agente provocador que aumenta o risco de o distúrbio se desenvolver e determina a época em que isso ocorre: a maioria das mulheres, tanto no grupo de pacientes como no grupo de casos iniciais, havia sofrido uma perda importante, por morte ou outra razão, os nove meses anteriores ao início do distúrbio;

b) como um fator de vulnerabilidade que aumenta a sensibilidade individual a esses acontecimentos: no estudo de Brown, e também outros estudos (ver capítulo 17), a perda da mãe antes dos 11 anos é significativa;

c) como um fator que influencia tanto a gravidade como a forma de qualquer distúrbio depressivo que possa se desenvolver: as constatações de Brown e Harris, relevantes para esses efeitos, encontram-se no capítulo 17.

A perda e os tipos correlatos de acontecimentos graves, porém, não foram as únicas formas de experiência pessoal que Brown e Harris identificaram como fatores que contribuem causalmente para distúrbios depressivos. Como as perdas, esses outros agentes causais podem ser divididos entre os que agem como determinantes do aparecimento dos primeiros sintomas e os que aumentam a vulnerabilidade. Entre os primeiros estavam certos tipos de acontecimentos familiares que, embora não cobertos pela sua definição de acontecimento grave, eram mesmo assim muito preocupantes e aflitivos e haviam persistido por dois anos ou mais. Entre os fatores que pareciam ter aumentado a vulnerabilidade da

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mulher estavam a ausência, em sua vida, de quaisquer relações pessoais íntimas, a existência de três ou mais filhos menores de 14 anos e dos quais tinha que cuidar e o fato de não trabalhar fora.



Devemos notar que as constatações de Brown e Harris não foram isentas de críticas. Tennant e Bebbington (1978), por exemplo. questionam tanto o procedimento para diagnosticar os casos de distúrbios depressivos na amostra comunitária como alguns dos métodos estatísticos usados na análise de seus dados. Isso levantou dúvidas sobre a distinção estabelecida entre agentes provocadores e fatores de vulnerabilidade. A tais críticas, porém, Brown e Harris (1978b) responderam de maneira detalhada e convincente.

Método usado por Brown e Harris para identificar acontecimentos biográficos: novos detalhes

A fim de tratar dos problemas metodológicos da identificação dos fatos emocionalmente significativos de uma maneira que permitisse comparações válidas entre os grupos, adotou-se um procedimento de três fases.

A primeira fase era a identificação de fatos possivelmente importantes, ocorridos no período em questão. Para isso, 38 acontecimentos capazes de provocar uma reação emocional na maioria das pessoas foram definidos antecipada e detalhadamente, e foram especificadas as pessoas da vida do investigado que deveriam ser cobertas. Os entrevistadores passaram então a examinar, com cada entrevistado, quais desses acontecimentos haviam ocorrido durante o período relevante e a registrar os fatos tal como relatados, sem fazer perguntas sobre como o entrevistado poderia ter realmente reagido.

O período escolhido para essa pesquisa foi o ano anterior à entrevista. Para as mulheres no grupo de pacientes e no grupo de casos iniciais, isso cobria um período de 38 semanas em média antes do aparecimento de sintomas.

Embora esse primeiro passo constituísse um método seguro de identificar a ocorrência de certos tipos de acontecimentos, não levava em conta (deliberadamente) as circunstâncias pessoais e o

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significado que o acontecimento provavelmente teria para alguém nessas circunstâncias. Isso foi feito na segunda e terceira fases.



Tendo identificado a ocorrência de um acontecimento que se conforma aos critérios usados, os entrevistadores cobriam em seguida, da maneira mais informal possível, uma extensa lista de perguntas sobre o que havia levado e o que se havia seguido a cada um dos acontecimentos, e os sentimentos e atitudes que o cercaram. Além das perguntas, o entrevistador estimulava a entrevistada a falar detalhadamente e, com indagações adequadas, procurava ainda obter amplo material biográfico. Todas as entrevistas foram gravadas.

Como o registro dos acontecimentos e seu significado deveria ser feito para todos os membros das três amostras em bases rigorosamente comparáveis, era necessário avaliar o significado que cada fato registrado poderia ter tido para uma mulher nas circunstâncias específicas descritas, e fazê-lo de acordo com uma medida que fosse aplicável a todos e sem referência à maneira particular como a entrevistada havia reagido. Foi essa a terceira fase.

Foram feitas numerosas avaliações de cada acontecimento registrado, por pesquisadores que não participaram da entrevista. Uma das avaliações relacionava-se com a “independência” do acontecimento, isto é, com o grau em que poderia ser considerado como independente do comportamento consciente do entrevistado. As outras medidas consideravam como o acontecimento poderia ter afetado uma mulher nas circunstâncias descritas. Essas classificações, feitas dentro de uma escala de quatro pontos, levavam em conta todas as informações relacionadas com as circunstâncias da informante, mas sem o conhecimento da maneira como realmente reagira. Inicialmente, cada avaliador, trabalhando isoladamente, fez uma avaliação dentro de cada uma das escalas. Em seguida, os avaliadores discutiram as discrepâncias e chegaram a um acordo sobre a classificação final. A concordância entre eles foi elevada, e foram ajudados em sua tarefa não só pelas discussões regulares, mas também por uma série de exemplos de ancoragem ilustrativos dos quatro pontos em cada escala, e por certas convenções bastante padronizadas.

Com esses processos bastante extensos, os pesquisadores pretenderam preencher a lacuna científica deixada pelos dois métodos

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todos empregados tradicionalmente, ou seja, o relato dos casos clínicos com seus numerosos detalhes, mas ao qual faltam grupos de comparação, ou salvaguardas contra o raciocínio circular, e a abordagem epidemiológica que, embora dotada de salvaguardas, até agora tem sido carente de significados pessoais.



O papel dos processos neurofisiológicos

É importante compreender que a atribuição de um papel relevante na etiologia dos distúrbios depressivos aos fatos psicossociais e, em particular, à separação e perda não impede que se atribua também um papel significativo aos processos neurofisiológicos.

A existência de uma relação entre níveis anormais de certos neuroendócrinos e neurotransmissores, de um lado, e estados e distúrbios efetivos, de outro, é hoje tida como certa. A controvérsia começa quando são suscitadas questões sobre a sua relação causal. Uma corrente de pensamento estabeleceu a simples suposição de que a seqüência causal se faz sempre numa direção, ou seja, partindo das mudanças nos processos neurofisiológicos para as mudanças no afeto e na cognição. Não obstante, hoje é claro que a seqüência causal pode correr igualmente bem na direção oposta. A pesquisa mostra que os estados cognitivos e aflitivos de angústia e depressão, provocados em adultos por acontecimentos como separação e perda, não só podem estar acompanhados de mudanças significativas nos níveis de certos neuroendócrinos, como também que essas mudanças são semelhantes às que sabemos ocorrer muitas vezes em adultos que sofrem de depressão. Parece provável que mudanças comparáveis possam ocorrer também em crianças sujeitas à separação e perda*(9). Uma vez provocadas, essas mudanças neuroendocrinológicas podem prolongar ou

*(9). Essas mudanças certamente ocorrem em macacos pequenos. Por exemplo, McKinney l997), num comentário sobre estudos de modelos animais de distúrbios depressivos, informa que, em macacos rhesos de quatro meses de idade, separados de suas mães por seis dias, ocorreram alterações importantes nos sistemas amínicos do cérebro periférico e central dos animais.

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intensificar a reação depressiva. Os leitores interessados podem consultar uma resenha detalhada de Hamburg, Hamburg e Barchas (1975).



Os estudos mostram, o que não é de surpreender, que o tamanho e o padrão das reações neurofisiológicas aos acontecimentos psicológicos diferem muito de pessoa para pessoa. Essas diferenças provavelmente serão responsáveis, pelo menos em parte, pelas diferenças individuais no grau de vulnerabilidade a esses eventos. Algumas das diferenças provavelmente serão de origem genética, mas há também outras possibilidades. Uma fonte alternativa de diferenças poderiam ser as diferenças nas experiências infantis. Assim, é possível que o estado do sistema neuroendócrino das pessoas sujeitas a condições gravemente estressantes na infância possa sofrer modificações constantes, de modo a tornar-se, a partir de então, mais ou menos sensível. De qualquer modo, as influências genéticas nunca operam num vazio. Durante o desenvolvimento, a norma são as interações complexas das influências genéticas e ambientais. E especialmente quando os organismos estão sob tensão que as diferenças genéticas entre eles se tornam, provavelmente, mais importantes.

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Excelentíssimo senhor
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Conselho municipal
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