A qualidade do sono e os trabalhadores de turno: revisão integrativa



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A QUALIDADE DO SONO E OS TRABALHADORES DE TURNO: REVISÃO INTEGRATIVA

RESUMO


Objetivo: analisar na literatura a qualidade do sono em trabalhadores de turnos em diferentes categorias. Método: revisão integrativa com vista a responder a questão << Quais os impactos causados por trabalhadores em turnos/noturnos e a qualidade do sono entre estes trabalhadores? >>, na base de dados Pubmed e na biblioteca virtual Scielo. Foram utilizadas estratégias de buscas distintas, a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e dos Medical Subject Headings (MeSH), por meio dos operadores booleanos (or, and), no período entre 2008 até outubro de 2013. Os dados foram agrupados em figuras e discutidos com a literatura. Resultados: permitem dizer que baixos índices de qualidade do sono mostraram associação com baixa capacidade para desempenhar as atividades diárias do trabalho, além da presença de percepção da dor. Conclusão: a baixa qualidade do sono foi observada entre os músicos, enfermeiros e motoristas foi alta. Descritores: Sono; Trabalho em turnos; Ritmo Circadiano.

INTRODUÇÃO

O estudo sistemático sobre o trabalho em turnos diurnos e noturnos ou rodiziantes têm contribuído para melhor entendimento das consequências sobre a saúde do trabalhador. O trabalho está presente na relação do homem com a natureza desde os tempos remotos, em que o ser humano com sua própria ação impulsiona, regula e controla seu intercâmbio material com a natureza e foram por meio do trabalho que se desenvolveram as demais funções e comportamentos humanos.

As transformações ocorridas no mundo do trabalho têm repercutido na saúde dos trabalhadores de maneira direta, assim a crescente demanda por novas tecnologias, adicionadas a um complexo conjunto de inovações organizacionais tem interferido nas condições e as relações de trabalho.

O trabalho diurno e noturno independente da forma ou do lugar das atividades laborativas existe há milênios, principalmente em locais estratégicos comerciais, a estruturação do trabalho em sistemas de turnos na sociedade contemporânea é crescente o número de serviços que funcionam geralmente por períodos de 12, 14 a 24 horas, assim, o trabalho em turnos aumentou gradualmente ultima década em função da própria exigência da sociedade pelos serviços requeridos o que torna o trabalho noturno ou horários irregulares cada vez mais frequentes.Estudos demonstram que a forma de organização do trabalho pode gerar impacto sobre a qualidade do sono entre os trabalhadores de turnos.

Terminologia básica

O trabalho em turnos é caracterizado pela atividade contínua ou quebra da continuidade no trabalho realizado pelo trabalhador, esta última só será alcançada se houver a participação e sucessão das turmas nos locais de trabalho, como é o caso da enfermagem.

Os turnos caracterizam-se pelo número diário de cada jornada, podem ser constituídos por trabalhadores em tempo integral ou contratados por tempo parcial, e podem ser assim divididos.

Turno: unidade de tempo de trabalho (6 8 ou 12 horas, em geral);

Turmas: grupos de trabalhadores que operam em revezamento, isto é, trabalham juntas no mesmo local, nos mesmos horários, sucedendo-se umas às outras;

Grupos: turnos ou equipes;

Turno diurno: o trabalhador tem jornadas de trabalho que correspondem a horários de trabalhos usuais diurnos, ou seja, entre 05h00min horas e 18h00min horas;

Turno noturno: o trabalhador desenvolve suas atividades em período noturno fixo. Pela legislação brasileira deve ocorrer a partir de 22h00min horas de um dia até, pelo menos, 05:00 horas do dia seguinte.

Aspectos Cronobiológicos do trabalho

Um conceito fundamental sobre Cronobiologia, considerada um ramo das Ciências biológicas contemporâneas, é a organização temporal interna6 cujo objetivo é estudar as características temporais da matéria viva em todos os seus níveis de organização além de estudar as influências do horário de trabalho e é caracterizada pela área de estudo interessada na organização temporal biológica com vistas à melhoria na qualidade de vida, assim a ciência dos ritmos biológicos, mostra que os organismos vivos são fisiológicos e possuem comportamentos diferentes, dependendo da hora do dia em que são observados, e reagem de modo diferente a um mesmo estímulo quando aplicado em diferentes momentos das 24 horas do dia. São dois os mecanismos responsáveis pela organização temporal dos seres humanos: os fatores endógenos, e os fatores exógenos, ou as ocorrências ambientais horárias, que sincronizam os ritmos.

Os ciclos ambientais, como o dia e a noite ou então as estações do ano, são alguns dos exemplos de fatores capazes de estabelecer sincronia entre as funções do corpo e o ambiente externo (Zeitgber), ainda as funções corporais que são repetidas com uma periodicidade são denominadas ritmos biológicos, que podem ser eventos bioquímicos, fisiológicos ou comportamentais, e estes ciclos podem ser circadiano período de 24 horas, ultradiano mais frequente do que um ciclo de 20 horas e infradianos menos frequente do que um ciclo de 28 horas. Muitos dos ritmos circadianos são controlados por células na região hipotalâmica, no Núcleo Supra Quiasmatico também influenciados por sincronizadores externos como o claro e escuro, a alimentação, entre outros, mas também persistem sem estas pistas ambientais, o que os caracteriza como ritmos gerados endogenamente.

A perturbação tanto da ordem temporal interna quanto da externa pode levar a problemas de saúde, muitas vezes responsável por acidentes, desinteresse, ansiedade, irritabilidade, perda da eficiência, estresse, que repercutem na qualidade de vida dos trabalhadores.

Há indicações seguras de que as características individuais são importantes para dar conta de tais perturbações. Assim, uma questão sempre presente é entender quais são as estratégias envolvidas na adaptação de cada indivíduo para a manipulação dos esquemas temporais externos. As pessoas que trabalham em turnos ou especificamente no turno noturno, geralmente possuem um sono de má qualidade no período diurno. Isso ocorre devido aos conflitos sociais e do excesso de ruído diurno. Essa má qualidade do sono provocará aumento da sonolência no período de trabalho, seja noturno ou diurno, os distúrbios do sono têm custo social alto.

Conhecer as características da matutinidade e vespertinidade dos trabalhadores pode auxiliar na definição de períodos de melhor desempenho físico e mental, contribuindo para a prevenção de agravos à saúde dos trabalhadores.

Sono


Embora a função do sono não seja totalmente conhecida, o sono é caracterizado por uma redução de resposta a estímulos, reversibilidade, movimentação contínua, postura estereotípica, específica para cada espécie, duração e horários individuais para cada espécie e tem função reparadora, além de interferir no humor, na memória, na atenção, nos registros sensoriais, no raciocínio, enfim nos aspectos cognitivos que relacionam uma pessoa ao seu ambiente e que determinam a qualidade de seu desempenho e sua saúde.

Dormir é tão importante para manter a saúde quanto ter uma alimentação saudável e a que a sua ausência pode ser fonte de estresse em trabalhadores, principalmente, do sexo feminino citado em estudo realizado comparado ao gênero. O ritmo circadiano e o controle homeostático são os maiores determinantes do ciclo sono-vigila, embora outros parâmetros comportamentais, como temperatura corporal, secreção de hormônios, função cardiopulmonar desempenho cognitivo e humor também exibem ritmicidade circadiana.

OBJETIVO

Analisar na literatura a qualidade do sono em trabalhadores de turnos em diferentes categorias.

MÉTODO

Revisão integrativa, com vista a responder a questão << Quais os impactos causados por trabalhadores em turnos/noturnos e a qualidade do sono entre estes trabalhadores? >>. Os critérios de inclusão foram: escolha da base de dados PubMed e na biblioteca virtual Scientific Eletronic Library Online (SciELO); em cada uma, utilizaram-se estratégias de buscas distintas, sempre a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH), com uso dos operadores booleanos (or, and) como coadjuvantes no refinamento da busca Na biblioteca virtual Scielo optou-se por fazer a busca individual de cada descritor para assegurar a investigação refinada.



Foram incluídos artigos com textos completos em inglês e português, publicados nos anos de 2008 a 2013 até o mês de outubro e foram excluídos: artigos que não focavam seu resumo em nenhuma menção aos descritores previamente definidos; estudos publicados nos últimos 10 anos e estudos não “free text”, que dificultavam o acesso às informações.

RESULTADOS

A partir das estratégias de busca direcionadas, foram selecionados 19 artigos para a análise e discussão desta revisão integrativa, sendo 15 artigos na SciELO, 4 da PubMed.

Características gerais dos estudos

Dos 19 artigos incluídos nesta revisão, 13 referem-se a estudos transversais10-1,14,17-8, 205,27, um referem-se à pesquisa qualitativa1, dois estudos de revisão13,28, um estudo quase semi experimental26 , um artigo descritivo explaratório2 e um estudo caso controle.8,19

Dos artigos pesquisados, 99% abordam questões inerentes ao sono, destes 5(31%) tem como objetivo principal a qualidade do sono, 1(6%) discutir o exercício físico e a privação do sono, evidenciando seus efeitos e reflexos, 2(12%) descrevem a arquitetura do sono, o mesmo valor para relações entre o ciclo sono/vigília, e ainda 3(18%) para trabalhos que definiram ritmo circadiano e suas relações, outros trabalhos foram agrupados por ter como objetivo principal descrever alguma característica relacionada ao sono e sua relação com trabalhadores de turnos, destes principalmente os de enfermagem 5(21%).

DISCUSSÃO

Impactos causados por trabalhos em turnos/noturnos

Os achados nos permitem dizer que atualmente, existem no Brasil cerca de 22,86 milhões de trabalhadores, 2,59 milhões são empregados com carteira assinada e 279 mil de contratados no serviço público, quase a metade dessa população trabalha mais que às 44 horas semanais, previstas na Constituição de 1988 como a jornada máxima de trabalho semanal. Para que essa jornada semanal seja cumprida, parece bastante razoável supor que, pelo menos no caso de parte desses trabalhadores, o trabalho seja exercido além do horário diurno.

O trabalho realizado em turnos, principalmente o trabalho noturno fixo ou alternante traz prejuízos à saúde do trabalhador e sob a óptica da cronobiologia estes prejuízos são decorrentes de uma desordem temporal interna do organismo. Em decorrência e após dois anos e sete meses de trabalho no turno noturno na tentativa de adaptar-se a este horário, a pesquisadora apresentou episódios repetidos de faringite, infecções urinárias, distúrbios no padrão de sono, advindos da possibilidade de baixa resistência devido ao trabalho exercido por ela.

As três fontes principais de dificuldades advindas do trabalho em turnos são: a adaptação dos ritmos biológicos às inversões dos períodos de atividade e repouso, as perturbações do sono, os fatores domésticos e sociais. Ainda o trabalho em turno pode ter horário fixo ou ser rotativo e o transtorno do sono é mais freqüente quando os turnos são noturnos ou muito cedo nas manhãs, ainda pode ocorrer prejuízo ao desempenho no trabalho, a redução do alerta pode aumentar o risco de acidentes.

Esses trabalhadores de turnos podem apresentar sono de má qualidade no período diurno. Os excessos de ruídos do dia e alguns conflitos sociais podem colaborar prejudicando o sono do trabalhador, aumentando a sonolência no período de trabalho, tanto no diurno quanto noturno, e consequências no trabalho, tais como: acidentes, desinteresse, ansiedade, irritabilidade, perda da eficiência e estresse.

Um dos fatores importante que deve ser levado em consideração é a mudança de turnos, pois provoca alterações nos ritmos biológicos internos, provocando uma perturbação interna, esta ruptura abrupta acontece, quando há mudanças em turnos de trabalhos ou viagens intercontinentais, assim o jet-lag que é o resultado de uma ruptura alteração do fuso horário, podem causar desconforto, fadiga e dificuldade em adormecer. Ainda em trabalhadores que realizam turnos rotativos, os sintomas apresentados são semelhantes aos gerados pelo jet lag e são chamados lag turno.

A qualidade do sono está associada à satisfação com o trabalho e produtividade e já foi foco de outras investigações com saúde de trabalhadores. A frequência de baixa qualidade de sono identificada no grupo de trabalho dos músicos (71%) foi mais elevada que a identificada em outras categorias profissionais como observado em operários de indústria que apresentaram uma prevalência de baixa qualidade do sono de 35,4%.

Em um estudo realizado os resultados sugerem que o índice da qualidade de sono varia de acordo com o gasto energético médio no trabalho e nas atividades habituais totais, ou seja, demonstram que quanto maior gasto energético, este contribua de uma maneira acentuada para piores índices de qualidade do sono, corroborando assim com o pressuposto de que um elevado gasto energético no trabalho prejudica a qualidade do sono. No entanto, em outro estudo realizado, os achados demonstram que o despertar precoce de profissionais do turno da manhã (podem levar os indivíduos a acordar mais cedo), e de horário comercial favoreceu um sono ruim aos sujeitos, tendo como conseqüência, o déficit de sono.

O raciocínio lógico e a memória também podem ser prejudicados quando há privação do sono ou mesmo um sono de má qualidade, pois as informações são mais eficientemente armazenadas quando há um período adequado de sono, durante um estado denominado REM “do inglês rapid eye moviment” – movimentos oculares rápidos, que são consolidadas em longo prazo, algumas são memorizadas a curto prazo, além de outros sintomas como quadros hipertensivos, cansaço, náuseas, dores de cabeça, ardência nos olhos, visão turva, dores articulares e diminuição da libido.

A privação de sono causa prejuízo no estado de alerta, no desempenho cognitivo e no humor, assim a habilidade de realizar um trabalho mental declina 25% para cada 24 horas sucessivas em que um indivíduo permanece acordado.

CONCLUSÃO

A análise dos estudos relacionados à qualidade do sono nos anos de 2007 a 2013 permitem nos dizer a frequência de baixa qualidade do sono observada entre os músicos, enfermeiros e motoristas foi alta. As variáveis relacionadas ao domínio físico da qualidade de vida apresentaram maior poder explicativo da variação dos escores da avaliação da qualidade do sono e devem ser priorizadas em medidas interventivas. Além disso, baixos índices de qualidade do sono mostraram associação com baixa capacidade para desempenhar as atividades do dia a dia e do trabalho. A percepção de dor e desconforto também apresentou forte associação com a qualidade do sono, confirmando ser esse um aspecto ergonômico importante da profissão de músicos. Estudos mais abrangentes e de intervenção com sono, qualidade de vida e saúde dos músicos ainda são necessários.

Faz-se necessário o enfermeiro compreender as consequências advindas dos trabalhadores que trabalham em turnos, principalmente na qualidade do sono, para promover o cuidado da saúde ocupacional, deste grupo de profissionais.

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ANÁLISE DAS FUNÇÕES COGNITIVAS E SONO NA EQUIPE DE ENFERMAGEM NOS TURNOS DIURNO E NOTURNO

RESUMO

Este estudo teve como objetivo analisar a memória de curto prazo, a atenção e o padrão do sono na equipe de enfermagem nos turnos diurno e noturno. Participaram 109 sujeitos de uma instituição hospitalar de Minas Gerais, distribuídos nos turnos: diurno (n= 68) e noturno (n=41). Utilizou-se, para coleta de dados: Diário de sono e Testes da Bateria WAIS III. Os resultados para a medida da qualidade do sono dos sujeitos do turno noturno apresentou diferença significativa (p<0,0001) ANOVA. Os sujeitos do turno diurno tiveram melhor desempenho no Subteste de Digit Symbol, com diferença significativa (p=0,0008), pelo teste Mann-Whitney. Concluiu-se que a qualidade do sono do grupo do noturno mostrou médias menores, em comparação ao diurno, embora apresentassem um tempo total de sono maior. Os níveis de atenção mostraram-se melhores para o grupo do turno diurno.



INTRODUÇÃO

Na segunda metade do século passado, após a descoberta das fases do sono REM (movimentos rápido dos olhos) e do sono não-REM, teve início as investigações sobre a hipótese de que o sono, ou mesmo fases específicas do sono, participavam ativamente no processo do desenvolvimento da memória. Cada estágio do sono possui um conjunto de mecanismos fisiológicos e neuroquímicos que podem contribuir exclusivamente para a consolidação da memória.

O conhecimento sobre a importância do sono e o reconhecimento que o mesmo ocorre durante a noite, é motivo para que se investigue quais medidas seriam efetivas para manter-se alerta no trabalho durante o turno noturno.

O déficit de sono e a atenção diminuída foram encontrados em trabalhadores que atuavam no turno noturno, demonstrando que havia um efeito imediato do sono nos níveis de atenção e memória. Baseando-se neste estudo, tivemos a proposta de investigar somente no final dos turnos diurno e noturno, quais seriam as respostas destes profissionais após uma longa jornada de trabalho.

A memória se desenvolve ao longo da vida do indivíduo a partir das relações entre aspectos biológicos e sociais, e pode ser dividida em estágios, que se classificam conforme o tempo de retenção ou armazenamento de uma informação: muito rápido (na ordem de milissegundos, denominada de memória sensorial ou de curta duração.

Quando aprendemos alguma coisa nova, o cérebro desencadeia um conjunto complexo de pós-processamento de aprendizagem. O sono tem papel ativo para que haja consolidação da memória. Evidências mostram que o sono é um dos determinantes dessa mudança, demonstrando o papel da atividade do sono na memória verbal, comparado a capacidade de memorizar antes de dormir, após períodos de vigília e depois de dormir, após períodos de sono.

A perda cumulativa de sono pode levar a diminuição do estado de alerta, desempenho e humor, e a mudança repetida do horário de trabalho interfere no sono do indivíduo provocando alterações no ritmo circadiano.

As formas de organização do tempo e do trabalho vêm se modificando a fim de satisfazer às necessidades dos diferentes grupos que formam a sociedade. Frente a essa realidade de tempo e trabalho, a produção começou a se estabelecer pela continuidade de atividades, e se instituiu o trabalho em turnos como uma forma de otimização do tempo e valorização da força de trabalho.

Os horários de trabalho ininterruptos podem causar impacto na saúde, isso poderá resultar numa redução da quantidade e qualidade do sono, com consequências no declínio do desempenho cognitivo e físico e pode estar associado a um aumento do risco de erros e acidentes no trabalho, além de interferir no meio familiar e nos compromissos sociais.

Diante do exposto, a proposta da presente pesquisa foi analisar a memória de curto prazo, atenção e os padrões de sono nos trabalhadores de enfermagem nos turnos diurno e noturno.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo e observacional, aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, com o parecer de número 789/2009. O artigo foi originada de uma dissertação.

Foram convidados para participar todos os profissionais de enfermagem, que aceitaram colaborar voluntariamente com a pesquisa. O estudo foi realizado em uma instituição hospitalar particular de natureza filantrópica, no interior de Minas Gerais

Como critérios de inclusão selecionou-se os sujeitos que trabalhavam em turnos de 12 horas de trabalho por 36 horas de descanso, no período diurno e noturno. O horário para o período diurno inicia-se às 07:00 horas e encerra-se às 19:00 horas e no período noturno inicia-se às 19:00 horas termina às 07:00 horas do dia seguinte.

Foram distribuídos 120 questionários, destes 109 foram respondidos pelos trabalhadores de enfermagem, distribuídos por categoria profissional: enfermeiros (n=12), técnicos de enfermagem (n=85) e auxiliares de enfermagem (n=12). Em relação à alocação nos turnos: n=68 estavam no diurno e n=41 no turno noturno

Para analisar o padrão de sono utilizou-se o Diário do sono, elaborado pelo Grupo Multidisciplinar de Desenvolvimento e Ritmos Biológicos do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, por um período de 15 dias consecutivos.

As funções cognitivas, memória de curto prazo e atenção foram avaliadas por meio da aplicação de dois testes psicológicos da Bateria de WAIS III: Subteste Digit Span – Dígitos e Subteste Digit Symbol – Código, validados e adaptados para o contexto brasileiro por Nascimento. Os testes foram aplicados após 12 horas de trabalho, no final de cada turno diurno e noturno.

Inicialmente aplicou-se o subteste Digit Span, também chamado de Dígitos, que avalia a memória de curto prazo, necessária para a execução de uma tarefa, consiste na repetição de oral de sequências numéricas na ordem direta (16 itens), e na ordem indireta (14 itens), perfazendo 30 pontos.

O segundo teste foi o subteste de Digit Symbol, também chamado de Código, que avalia a atenção concentrada, a capacidade associativa e a resposta de coordenação visuo-motora e de velocidade, é indicado para verificar a organização espacial do sujeito. O teste consiste em aparelhar símbolos e números num total de nove dígitos (de 1 a 9), formado por três fileiras contendo ao todo 67 pequenos espaços em branco, cada um pareado com números aleatórios, distribuídos de 1 a 9, abaixo de cada número há uma casela em branco,que deverá ser preenchida conforme o gabarito previamente estabelecido.

A aplicação dos testes cognitivos contou com a colaboração de uma psicóloga, conforme solicita o Conselho Federal de Psicologia. Para a análise das medidas repetidas da qualidade e do tempo de sono, foram aplicados a análise de variância (ANOVA).

RESULTADOS

Os testes cognitivos Digit Symbol avaliaram a atenção e desempenho psicomotor e os valores encontrados pela análise estatística (Teste Mann-Whitney, p=0,05) mostraram que houve correlação estatística significante para as variáveis.

Estas variáveis atingem de certo modo as funções cognitivas. Quanto ao teste Digit Span, que avalia a memória de curto prazo, não apresentou correlação significante pelos testes Mann-Whitney e Kruskal-Wallis.

Ao comparar os resultados do subteste de Digit Symbol – Códigos com as características individuais dos participantes verificou-se os valores foram significativos para as variáveis idade, possuir filhos, o número de filhos e se estuda atualmente.

Analisando os resultados do subteste Digit Symbol – Códigos dos sujeitos dos diferentes turnos, verificou-se que após 12 horas de trabalho, os resultados dos sujeitos do turno diurno foram melhores do que os sujeitos do turno noturno, com correlação estatisticamente significativa.

As características do padrão de sono foram comparadas entre os turnos diurno e noturno, para a qualidade do sono dos sujeitos do turno noturno mostrou-se diferença significativa pelo teste ANOVA, (p=0,0001).

DISCUSSÃO

Para o desenvolvimento do trabalho da equipe de enfermagem no ambiente hospitalar é necessário 24 horas de atividades de forma contínua.

Esta pesquisa foi desenvolvida com profissionais de enfermagem, dividido por categoria profissional, enfermeiros, técnicos e auxiliares, com o propósito de verificar o efeito do trabalho em turnos nas funções cognitivas, como atenção e memória de curto prazo, através das características do ciclo vigília-sono.

A idade dos sujeitos do estudo mostrou ser um fator importante nos resultados do subteste Digit Symbol – Códigos, observou-se que a categoria dos sujeitos com idade até 30 anos, tiveram maior a capacidade e facilidade para memorização, por serem mais jovens. Por outro lado, a frequência de participação em cursos de pós-graduação, mostrou que houve correlação significativa para o resultado do subteste, este sugere que os sujeitos que estudam conseguem ser mais atentos, estão de certo modo exercitando a memória com leituras e atividades intelectuais.

As funções cognitivas podem ser afetadas negativamente pela idade, a partir da terceira década de vida ocorre perda de neurônios com concomitante declínio da performance cognitiva.

Os sujeitos do grupo do turno diurno obtiveram melhor desempenho no teste de atenção, após 12 horas de trabalho, quando comparados com os resultados dos sujeitos do noturno. A privação do sono é responsável pela redução do estado de responsividade do cérebro, que reflete na diminuição do desenvolvimento cognitivo e psicomotor, principalmente quando estas tarefas comportamentais são administradas durante períodos longos de vigília.

No que se refere aos padrões de sono, verificou-se que os sujeitos do turno diurno acordam mais cedo. Isto se deve aos horários de trabalho diurno iniciar a jornada de trabalho no período da manhã. Enquanto que para os sujeitos do grupo do noturno, não demonstraram esta característica, pois iniciavam a jornada de trabalho no final do período vespertino.

A qualidade do sono dos trabalhadores do turno noturno foi considerada ruim em relação aos trabalhadores do turno diurno. O sono diurno não possui a mesma qualidade e capacidade reparadoras do sono noturno, demonstrando que a arquitetura do sono diurno após o turno noturno mostrou fases incompletas e com micro despertares que interferem na qualidade do sono.

Os seres humanos têm hábitos diurnos, preferem as atividades durante o dia e a noite para descansar. No entanto a iluminação artificial permite ao homem estar em atividade durante a noite, rompendo com a sincronização entre as relações do ciclo claro – escuro, o que resulta em distúrbios do sono, problemas gástricos, pior desempenho e fadiga.

CONCLUSÃO

O presente estudo pode demonstrar que a qualidade do sono dos sujeitos do turno diurno foi melhor e mostrou diferença significativa em comparação ao noturno.

Os resultados obtidos nos testes de atenção após 12 horas de trabalho mostraram que os sujeitos que trabalham no turno diurno tiveram um bom nível de atenção. Outras características como a idade, ter filhos e estudo também influenciaram nos resultados do teste de atenção.

Sugerem-se novas pesquisas com medidas inovadoras que contribuam para melhorar a adaptação do trabalhador em turnos, como orientações sobre as medidas de higiene do sono e repouso que influenciarão na qualidade do sono.

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Estudo da correlação entre apnéia, sintomas depressivos e memória cotidiana

Gledson Régis Lobato Centro Universitário de Patos de Minas Patos de Minas, MG, Brasil Ederaldo José Lopes Universidade Federal de Uberlândia (UFU) Uberlândia, MG, Brasil Dárcio Magalhães Mendes Clínica de Neurofisiologia Nossa Senhora de Fátima Patos de Minas, MG, Brasil Eduardo Antônio Moreira Sociedade de Ensino Superior de Patos de Minas Patos de Minas, MG, Brasil

RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi verificar a correlação entre a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS), sintomas depressivos e memória cotidiana, tendo como hipótese uma correlação positiva entre a SAOS e sintomas depressivos e entre SAOS e memória cotidiana. A amostra foi composta de 30 pacientes (19 homens, 11 mulheres), com idade entre 29 e 59 anos. Esses pacientes foram submetidos ao exame polissonográfico. Os pacientes que atingiram o índice de apnéia/hipopnéia (IAH), compatível com a caracterização da síndrome, preencheram o Inventário Beck de Depressão (BDI) e o Questionário dos Esquecimentos Cotidianos (QEC). Foram calculados os coeficientes de correlação de Spearman entre os índices de IAH-BDI e entre IAH-QEC. O teste de Kruskal-Wallis foi aplicado para verificar diferenças entre os grupos de acordo com o nível de severidade da SAOS. A hipótese da pesquisa não foi corroborada. Diferenças estatisticamente significativas entre os grupos foram detectadas quando se avaliou o IAH. Palavras-chave: Síndrome da apnéia obstrutiva do sono; sintomas depressivos, memória cotidiana.



INTRODUÇÃO

O sono sempre se constituiu como desafio para a compreensão humana. Atualmente entende-se o sono como um estado comportamental reversível onde há um desengajamento perceptual e um padrão de não responsividade ao ambiente, constituindo uma rede complexa de processos comportamentais e fisiológicos (Reimão, 1996). É composto por dois estágios distintos: o sono REM (sigla inglesa utilizada para designar a fase do sono em que ocorrem movimentos oculares rápidos), e o sono NREM (fase em que não ocorrem tais movimentos oculares). Não há diferenças nos padrões de sono ligadas ao sexo, e o ciclo REM-NREM tem duração de cerca de noventa minutos (Reimão, 1996).

Dentre os distúrbios do sono contidos na Classi- ficação Internacional dos distúrbios do sono, de especial importância, para o presente estudo, é a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS). Essa síndrome é incluída nos Distúrbios Respiratórios relacionados ao Sono (American Academy of Sleep Medicine, 2005).

De acordo com o número de apnéias e hipopnéias ocorridas por hora e registradas na polissonografia é que temos a divisão da gravidade da síndrome em: leve, 5 a 15 apnéias e hipopnéias por hora; moderada, ocorrendo de 16 a 30 vezes e grave acima de 30 apnéias e hipopnéias por hora (Consenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do Sono, 2001). Soma-se a essa constatação do número de apnéias e hipopnéias por hora a avaliação dos sintomas clínicos, que incluem além das alterações físicas, repercussões cognitivas e emocionais (Kryger, 2000).

Quanto às repercussões cognitivas da SAOS, Bardwell, Israel, Berry e Dimsdale (2001) avaliaram 18 estudos que estabelecem uma correlação entre SAOS e prejuízos cognitivos. Quanto aos estudos que avaliam o impacto do tratamento da SAOS nas funções cognitivas, há relatos de melhoras significativas, porém inconsistentes. A partir desses estudos, os autores elaboraram uma pesquisa com o objetivo de avaliar se o tratamento com o Aparelho de Pressão Positiva nas Vias Aéreas (CPAP) era eficaz, quando comparado com um tratamento com CPAP placebo (pressão insuficiente), na melhora do funcionamento cognitivo em pacientes com SAOS. Quanto aos resultados, o grupo com CPAP teve melhor performance na bateria neuropsicológica do que o placebo (Bardwell et al., 2001).

Numa revisão realizada por Weaver (2001), o autor relata ter encontrado um interesse recente, na literatura especializada, pelos efeitos da fragmentação do sono e da hipoxemia, em decorrência da SAOS, na capacidade cerebral de processamento de informações. Morrell et al. (2003) ratificaram que a hipoxemia e a fragmentação do sono, resultantes da SAOS, estão envolvidas com déficits cognitivos.

Dessa forma, há evidências de problemas cognitivos decorrentes da SAOS. Outros trabalhos, ampliando as repercussões cognitivas da SAOS, demonstraram que os problemas relacionados com sintomas depres- sivos (Benca, 2000; Freeman, 2000) e a memória (Bonnet, 2000; Salorio et al., 2002) ocupam lugar de destaque.

DEPRESSÃO E SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

A depressão, segundo o CID 10 (Organização Mundial de Saúde, 1993), é marcada por uma lentificação dos processos psíquicos, com o indivíduo apresentando humor depressivo, perda de prazer e interesse e uma energia diminuída, com um aumento da fadiga e redução da atividade. Observa-se também uma apatia ou agitação psicomotora, problemas de concentração, pensamentos negativos recorrentes, sentimentos de angústia, insegurança, medo, perda de sentido da vida e ocorrência de queixas somáticas em cerca de 50% dos indivíduos deprimidos (Moreno e Moreno, 1995). Dentre essas queixas temos uma alteração do peso e apetite, insônia e o relato de um sono não repousante (Moreno e Moreno, 1995).

Cao, Chen e Chen (2003) avaliaram sintomas depressivos em 63 pacientes, os quais se submeteram ao registro polissonográfico e foram divididos em grupos experimental (n=43) e controle (n=20). O grupo composto por pacientes apneicos apresentou escores superiores ao grupo controle, com taxas de incidência de depressão de 44%. Outros pesquisadores avaliaram os motivos mais comuns da busca dos serviços de saúde por 773 pacientes apnéicos nos últimos cinco anos e encontraram a depressão como motivo em 14% dos casos (Smith et al., 2002).

Um outro estudo (Sanchez, Buela, Bermudez, Casas e Anchez, 2001) avaliou o impacto do uso de CPAP, que consiste num aparelho que produz pressão positiva e que impede a oclusão das vias aéreas durante o sono e que é utilizado no tratamento da SAOS, sobre a melhora dos sintomas depressivos de pacientes com SAOS. Aplicou-se a escala BDI no primeiro e terceiro meses após o início do tratamento com CPAP. Quanto aos sintomas depressivos foi observada uma diminuição estatisticamente significativa dos seus níveis.

Assim, há trabalhos apresentando evidências consistentes da relação entre sintomas depressivos e SAOS. Entretanto outros estudos não confirmam essa relação, o que mantém o assunto controverso.

MEMÓRIA E SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

A memória possibilita evocar lembranças que constituem a coerência da identidade tanto de um povo quanto de um sujeito singular (Gil, 2002). Sternberg (2000, p. 204) define a memória da seguinte forma: “Como um processo, a memória refere-se aos mecanismos dinâmicos associados à retenção e à recuperação da informação sobre a experiência passada”. Os processos de memória, quando comprometidos, trazem prejuízos profundos para a vida do sujeito.

Há uma estreita relação entre sono e memória. Os prejuízos na recordação de elementos colocados na memória de curto prazo constituem um achado dos estudos de privação do sono (Bonnet, 2000). Ademais, trabalhos correlacionando memória e sono demonstraram que a perda do último prejudica a memória de trabalho (Dinges in Weaver, 2001).

Outro achado é que a atividade de ondas teta no hipocampo se relaciona com o processamento, armazenamento e evocação da memória. Observa-se, através do eletroencefalograma, esse padrão de ondas durante o sono REM, sendo que na pessoa privada dessa fase do sono observam-se distúrbios de memória (Reimão, 1996). Logo, o sono guarda estreita ligação com os processos de memória.

Quanto às repercussões para a memória de pacientes com SAOS, verificou-se recordação significativamente mais pobre em testes de memória que utilizam histórias (Weaver, 2001) e, quando comparados com sujeitos controles saudáveis, pacientes com SAOS dispõem de dificuldades para manter a atenção e sabese da importância da atenção no processamento da memória.

O estudo de Morrell et al. (2003) hipotetisa que processos derivados da SAOS, como hipoxemia e fragmentação do sono, produzem perda de massa cerebral em áreas ligadas ao processamento da memória e aprendizagem, especialmente no hipocampo. A análise de 14 pacientes, utilizando a ressonância magnética, revelou uma diminuição significativa na concentração de massa cerebral dentro do hipocampo esquerdo em pacientes com SAOS. Esses resultados sugerem mudanças em estruturas cerebrais envolvidas com a memória.

Os instrumentos para avaliação da memória, desenvolvidos a partir dos estudos de Ebbinghaus, desenvolveram-se em contextos laboratoriais, utilizando, para avaliação da memória, elementos sem significado e apartados do cotidiano do sujeito. Recentemente, tem-se criado instrumentos para ava- liação da memória respaldados pelo princípio da validade ecológica. Nesse sentido, emergem os estudos de avaliação da memória cotidiana, utilizando material significativo e familiar para investigar o funcionamento da memória no dia-a-dia da pessoa (Lopes, Moura e Junior, 2002).

A partir dos trabalhos apresentados, o objetivo do presente estudo foi verificar a correlação entre SAOS e sintomas depressivos, bem como entre SAOS e memória cotidiana, tendo como hipótese a existência de uma correlação positiva entre a SAOS e sintomas depressivos, bem como entre SAOS e memória cotidiana. Quanto à última variável, um aumento nos esquecimentos cotidianos, evidência de uma diminuição no funcionamento da memória cotidiana, estaria correlacionado com um aumento dos eventos apnéicos por hora.

MÉTODO

Participantes



Trinta pacientes de um hospital particular de Patos de Minas com diagnóstico de SAOS obtido através da polissonografia, sendo 19 homens e 11 mulheres, com idade variando entre 29 e 59 anos e Índice de Massa Corporal variando entre 23 e 42,1.

Material e equipamento

Para o diagnóstico da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do sono, utilizou-se o número de eventos obstrutivos por hora durante o sono (Bassiri e Guilleminault, 2000) fornecido pela polissonografia. Para avaliação dos sintomas depressivos foi utilizado o Inventário Beck de Depressão (Cunha, 2001). A avaliação da memória cotidiana foi realizada através do Questionário dos Esquecimentos Cotidianos (Lopes, Moura e Pinto Jr., 2002). O Índice de Massa Corporal foi obtido a partir das informações contidas na ficha médica do participante, dividindo o seu peso pela sua altura ao quadrado.

Procedimentos

Após a realização da polissonografia, os partici- pantes, cujo resultado do exame atendeu aos critérios diagnósticos da SAOS e que concordaram em par- ticipar da pesquisa leram e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme a aprovação do projeto original dessa pesquisa pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Uberlândia. Após a assinatura do termo, os demais instrumentos da pesquisa foram aplicados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os dados foram trabalhados de duas formas: primeiro, foram feitos cálculos tomando a amostra como um todo, envolvendo sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), o índice de apnéia/hipopnéia (IAH), o questionário dos esquecimentos cotidianos (QEC) e o inventário de depressão de Beck (BDI). Em segundo lugar, foram feitas análises separadas por subgrupos, levando-se em conta, o sexo (feminino e masculino), três faixas etárias escolhidas a partir do intervalo encontrado na amostra (29-59 anos), ou seja, de 29-39 anos, 40-49 anos e 50-59 anos e, finalmente, o IMC, considerando as subdivisões apresentadas (Goldman e Ausiello, 2005), a partir das quais a amostra foi dividida em dois subgrupos: normal/sobrepeso e os obesos propriamente ditos. Isto foi feito porque havia somente três participantes que preencheram os critérios de IMC dentro da normalidade. Para não excluí-los, decidiu-se colocá-los junto dos participantes classificados na faixa do sobrepeso.

Comparação entre grupos

Nesse estudo utilizou-se como referência a divisão da SAOS nos seus três níveis de gravidade: leve, moderado e grave (Consenso Brasileiro em Ronco e Apnéia do Sono, 2001; Qureshi e Ballard, 2003). A fim de verificar se esses níveis de gravidade constituíam grupos com características consistentemente distintas, empregou-se o teste de Kruskal-Wallis (Kinnear e Gray, 1999; Siegel, 1975). A análise do IAH, através desse teste, mostrou que há diferença estatisticamente significativa entre os grupos leve, moderado e grave da SAOS (χ2 = 25,61, gl = 2; p < 0,01).

Análise das correlações

Na análise global, não foi encontrada correlação estatisticamente significativa entre sintomatologia depressiva e SAOS (rs= 0,03), ns. Esse achado encontra respaldo no estudo de Sforza et al. (2002), que utilizou o coeficiente de correlação de Pearson para verificar se haveria uma correlação entre os escores obtidos no HAD (“Hospital Anxiety and Depression Scale”) e o IAH. Os autores não encontraram correlação entre SAOS e sintomalogia depressiva. Bardwell et al. (2000) não identificaram diferenças significativas entre os escores obtidos por um grupo com SAOS e outro sem SAOS na mensuração da depressão, não demonstrando a existência de correlação entre as duas variáveis.

Apesar de não se ter verificado a correlação entre sintomatologia depressiva e SAOS, quando se avaliou a incidência de alguma sintomatologia depressiva nessa amostra (BDI > 12), identificou-se a presença de 53,3% dentro desse critério. Hough et al. (2000), utilizando o BDI, encontraram a incidência de algum nível de depressão em 51% de sua amostra. Também Cao et al. (2003) obtiveram uma incidência de depressão em 44% da sua amostra. Vandeputte (2003), usando a escala Beck, encontrou algum nível de depressão em 41% dos sujeitos.

No presente estudo, quando a incidência se sin- tomas depressivos é verificada separadamente entre os gêneros, observa-se que 90,9% (10/11) das mulheres e 31,57% (6/19) dos homens apresentaram algum nível de sintomatologia depressiva. Esses achados corroboram os resultados apresentados por WahnerRoedler et al.(2007), que verificaram maior ocorrência de sintomas depressivos numa amostra de pacientes com SAOS (N=406), entre as mulheres. Embora os dados obtidos neste estudo não tenham apresentado correlação entre sintomatologia depressiva e SAOS, a alta incidência de sintomatologia depressiva nos participantes com SAOS evidencia algum nível de associação entre as variáveis. Todavia a natureza dessa associação permanece desconhecida.

Não foi encontrada correlação estatisticamente signi- ficativa entre memória cotidiana e SAOS (rs = -0,06), ns. O trabalho de Morrell et al. (2003) encontrou di- minuição do hipocampo esquerdo em pacientes com SAOS. Contudo os resultados do presente estudo não corroboram esses achados no nível neuropsicológico, já que, com uma diminuição do volume do hipocampo, seriam esperados prejuízos para a memória, incluindo a memória cotidiana. Não há relatos de estudos exa- minando a correlação entre memória cotidiana e SAOS, o que impossibilita a comparação dos resultados deste estudo com outras pesquisas que examinaram essa correlação. Novos estudos precisam ser feitos para avaliar essa relação.

Finalmente, considerando as análises por subgrupos, no grupo feminino foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre os escores do BDI e a idade (rs = -0,69, p < 0,05). Embora possa parecer contraditório, essa correlação negativa confirma que as mulheres mais jovens da amostra apresentam escores mais altos no BDI e vice-versa. Jeste et al. (1999) mostraram que as taxas de episódio depressivo maior são mais baixas em mulheres mais velhas do que em mulheres mais jovens, embora o aumento da longevidade, com outras variáveis que surgem, com o aparecimento de outras doenças, possa estar associada a um aumento do número de mulheres mais velhas com depressão (Gatz e Fiske, 2003). Num estudo feito por Teachman (2006), em que foram estudadas as variáveis denominadas de afeto negativo (neuroticismo, ansiedade e depressão), numa amostra de 18-93 anos, constatou-se uma relação curvilinear entre afeto negativo e envelhecimento, com um aumento desse tipo de afeto até 30 anos, uma queda até os 70 anos e novamente um aumento a partir dessa faixa etária.

CONCLUSÕES

Em primeiro lugar, embora as variáveis principais deste estudo, os sintomas depressivos e a memória cotidiana, não tenham apresentado correlação com a apnéia, dois outros resultados mostraram importantes efeitos, a correlação entre a memória cotidiana e a sintomatologia depressiva no grupo considerado obeso, assim como a correlação entre sintomas depressivos e a idade no grupo feminino. Ambos encontram respaldos na literatura.

Em segundo lugar, os dados aqui apresentados inserem-se num conjunto de outros resultados obtidos em vários outros estudos, apontando para as contro- vérsias que emergem quando se estuda a relação entre a SAOS e problemas emocionais e cognitivos. Isso sugere uma necessidade premente de planejamentos metodológicos mais adequados para se afirmar a existência ou não dessa relação. Ademais, a própria natureza da doença estudada, SAOS, com a qual se interligam vários fatores biológicos, emocionais, comportamentais e cognitivos, acaba por desafiar a busca de possíveis relações causais entre tais fatores, bem como conseguir um controle rígido de variáveis. É preciso frisar, entretanto, que o estudo correlacional de variáveis medidas fisiologicamente (polissonografia) e psicologicamente (inventários e questionários) é perfeitamente válido do ponto de vista da teoria da medida, pois os instrumentos estatísticos foram empregados seguindo regras criteriosas, levando-se em conta o tamanho amostral e o tipo de variável empregada (empregou-se nível ordinal e não intervalar).

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MEMÓRIAS E AMNÉSIA

Com relação ao conteúdo, as memórias podem ser divididas em dois grandes grupos: as declarativas (eventos, fatos, conhecimentos) e as de procedimentos ou hábitos, que adquirimos e evocamos de maneira mais ou menos automática (andar de bicicleta, usar um teclado). Na memória declarativa participam o hipocampo (uma região cortical filogeneticamente antiga), a amígdala, ambos localizados no lobo temporal, e várias regiões corticais (pré-frontal, entorrinal, parietal, etc.), enquanto, nas memórias de procedimentos ou hábitos, o hipocampo parece estar envolvido apenas nos primeiros momentos após o aprendizado, sendo elas dependentes basicamente de circuitos subcorticais que incluem o núcleo caudato e circuitos cerebelares.

Denomina-se amnésia, em geral, a perda de memória declarativa, pois as doenças que a provocam afetam em maior proporção as áreas vinculadas com esse tipo de memória. A depressão é a causa mais frequente, mas a menos grave. Em geral não se acompanha de dano neuronal irreversível e, ao tratá-la, a amnésia desaparece. As demências (de: partícula privativa; mens: mente) são progressivas e mais graves; envolvem perda definitiva de neurônios e de funções cerebrais. A demência mais comum é a doença de Alzheimer, na qual predomina o déficit de memória. Nela ocorrem lesões nas áreas cerebrais responsáveis pela memória declarativa (córtex entorrinal, hipocampo), e mais tarde em outras partes do cérebro.

AS MEMÓRIAS ESTÃO NAS SINAPSES

Em fins do século XIX, Santiago Ramón y Cajal, fundador da neurociência, postulou que as memórias obedecem a modificações da estrutura e função das sinapses. Nos últimos trinta anos se demonstrou que isso é verdade, e agora conhecemos as alterações moleculares sinápticas que subjazem à formação, persistência e evocação das memórias em muitas regiões encefálicas.

Denominam-se sinapses as junções entre neurônios, geralmente entre as terminações de seus prolongamentos. Chamam-se axônios os prolongamentos que se dirigem a outros neurônios, e dendritos aqueles sobre os quais terminam os axônios. A maioria das sinapses funciona através da liberação de substâncias denominadas neurotransmissores, os quais se ligam a proteínas específicas denominadas de receptores, e sua ativação desencadeia sequências complexas de processos moleculares.

FUNÇÃO E DURAÇÃO DAS MEMÓRIAS

Todas as memórias são associativas: se adquirem através da ligação entre um grupo de estímulos (um livro, uma sala de aula) e outro grupo de estímulos (o material lido, aquilo que se aprende; algo que causa prazer ou penúria). O do segundo grupo, que é de maiores consequências biológicas, chama-se estímulo condicionado ou reforço. Em algumas formas de aprendizado, associa-se um grupo de estímulos com a ausência do outro ou de qualquer outro. A forma mais simples dessas formas de “aprendizado negativo” associa um estímulo repetido (um som, uma cena) com a falta de qualquer consequência; esse tipo de aprendizado se chama habituação.

Do ponto de vista da função, há um tipo de memória que é crucial tanto no momento da aquisição como no momento da evocação de toda e qualquer outra memória, declarativa ou não: a memória de trabalho. Operacionalmente, representa aquilo que a memória RAM representa nos computadores: mantém a informação “viva” durante segundos ou poucos minutos, enquanto ela está sendo percebida ou processada. Essa forma de memória é sustentada pela atividade elétrica de neurônios do córtex pré-frontal, em rede via córtex entorrinal com o hipocampo e a amígdala, durante a percepção, a aquisição ou a evocação.

As memórias que persistem além de segundos denominam-se memória de curta duração e memória de longa duração. A primeira dura 0,5-6 horas e utiliza processos bioquímicos breves no hipocampo e córtex entorrinal, largamente estudados em nosso laboratório. A memória de longa duração perdura muitas horas, dias ou anos. Quando dura anos, denomina-se remota. A memória de curta duração mantém a cognição funcionando durante as horas que a memória de longa duração leva até adquirir sua forma definitiva. Equivale a “morar num hotel enquanto constroem sua casa”.

A CONSTRUÇÃO DA MEMÓRIA DE LONGA DURAÇÃO

O hipocampo é a estrutura central da formação de memórias declarativas. Integra um circuito que inclui o córtex temporal vizinho (córtex entorrinal), o núcleo da amígdala e áreas corticais distantes. O hipocampo, a amígdala e o córtex recebem também terminações de vias nervosas vinculadas com o afeto, os estados de consciência e o maior ou menor grau de alerta, ansiedade ou estresse. Essas vias são: a dopaminérgica, a noradrenérgica, a serotoninérgica e as colinérgicas, que registram e reagem às emoções e estados de ânimo. A dopamina e a noradrenalina são os neurotransmissores da vigília e do alerta. A serotonina regula o estado de ânimo, e falha na depressão. As vias colinérgicas, que usam o neurotransmissor acetilcolina, regulam uma variedade grande de percepções emocionais.

A sequência dos processos bioquímicos no hipocampo necessária para a formação (ou consolidação) de memórias declarativas foi recentemente determinada em detalhe em nosso laboratório. Essa sequência é parecida com a da potenciação de longa duração (em inglês, long-term potentiation – LTP) nessa estrutura, como era de esperar, dado o fato de que ambas consistem em alterações perduráveis da função sináptica (“plasticidade”) na mesma estrutura. A potenciação de longa duração é o aumento de tamanho da resposta de um grupo de neurônios desencadeada pela sua estimulação repetitiva durante alguns segundos, e ocorre no hipocampo durante a consolidação de memórias. Dependendo dos parâmetros de estimulação e/ou do estado prévio de cada sinapse, pode ocorrer, em vez de uma potenciação, uma depressão de longa duração (LTD) da resposta dessa sinapse. Mecanisticamente, a LTP e a LTD são semelhantes: ambas envolvem uma ativação inicial de certo tipo de receptores ao ácido glutâmico, o principal neurotransmissor excitatório; a entrada na célula pós-sináptica de cálcio, seguida da ativação de várias enzimas dependentes desse íon, que permitem a transferência de íons fosfato de umas proteínas a outras e a subsequente ativação da transcrição do DNA, leva à síntese proteica nos ribossomos do citoplasma do neurônio ativado.

A sequência dos processos moleculares subjacentes à formação de memórias no hipocampo envolve a ativação de numerosas enzimas que regulam a atividade de proteínas preexistentes, e a produção por elas de ativação gênica e síntese proteica.

Uma das principais proteínas reguladoras das sinapses é o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), que atua tanto durante a formação de memórias, como também várias horas mais tarde, quando, liberado no hipocampo por estímulos dopaminérgicos, determina se as memórias que foram consolidadas antes persistirão durante poucos dias ou durante semanas. A persistência das memórias procedurais é muito grande (décadas); a das memórias declarativas é muito menor e declina depois dos 40 anos de idade; isso explica por que a partir dessa idade tendemos a recordar menos as coisas mais recentes. O mecanismo não tem relação com o sono e funciona igualmente de dia e de noite. Porém, a falta de sono reduz a persistência das memórias declarativas. Alguns acreditam que isso ocorre porque elas não são ensaiadas (rehearsed), o que é considerado por muitos como necessário para a persistência.

O processo de formação das memórias de longa duração, portanto, é lento e frágil: consiste de muitas etapas, e qualquer uma delas pode falhar. Além disso, várias dessas etapas estão sujeitas a poderosos mecanismos de modulação, através de dois grandes conjuntos de fibras nervosas:


  1. vias procedentes da amígdala e do núcleo medial do septuo que, através de axônios colinérgicos e glutamatérgicos, modulam intensamente a formação de memórias no hipocampo. Essas vias estão vinculadas com o conteúdo emocional das experiências que deixam memórias; quanto maior a emoção, maior sua ativação;

  2. vias nervosas vinculadas com o afeto, as emoções e os estados de ânimo (dopaminérgicas, noradrenérgicas e serotoninérgicas), procedentes de estruturas subcorticais e estimuladas pela aquisição de uma experiência nova ou a recordação de uma experiência antiga. Essas vias regulam enzimas que afetam o metabolismo da célula nervosa e prejudicam sua capacidade de ativar genes e sintetizar proteínas e, portanto, gravar memórias. Essas vias agem quase ao mesmo tempo sobre o hipocampo, o córtex entorrinal e o córtex parietal.

A MEMÓRIA DE CURTA DURAÇÃO

Durante um século houve dúvidas acerca de se os sistemas de memória de curta duração, que mantêm a função mnemônica funcionante enquanto o hipocampo e suas conexões vão tecendo lentamente a trama de cada memória de longa duração, são independentes deste último processo ou tão somente uma etapa do mesmo.

Descobrimos, entre 1998 e 2001, que o processamento de memória de curta duração é paralelo ao das memórias de longa duração, e ocorre também no hipocampo e córtex entorrinal.

Esse achado tem implicações clínicas importantes. Na velhice, em muitos casos de demência, no delirium, em alguns quadros de tumores ou lesões do lobo temporal e em vários casos de depressão, há falhas seletivas de um ou outro tipo de memória, principalmente da de curta duração: o paciente não lembra como chegou ao consultório, mas sim fatos ou eventos do dia anterior ou de horas atrás.

A EVOCAÇÃO DAS MEMÓRIAS

As principais áreas envolvidas na evocação de memórias declarativas e de procedimentos são basicamente as mesmas utilizadas para sua formação; só que, no caso das memórias declarativas, com o passar do tempo, o hipocampo e a amígdala passam a ter um papel menos importante na evocação, e várias outras regiões do córtex predominam.

A evocação é fortemente modulada em todas elas pela dopamina, noradrenalina e acetilcolina, e inibida pela serotonina. É inibida também por corticoides procedentes da suprarrenal, que, como se sabe, são liberados em situações de estresse. Os corticoides explicam os famosos “brancos” na hora da evocação; tipicamente num exame ou numa apresentação em público.

A evocação das memórias declarativas e dos hábitos é tão sensível à modulação por fatores emocionais, ansiedade, ou estresse como sua formação.

A EXTINÇÃO DE MEMÓRIAS

A repetição de uma memória sem o “reforço” (estímulo incondicionado, recompensa, castigo, consequências) leva a sua extinção. Esta constitui um novo processo de aprendizagem, em que uma nova memória – estímulo(s) sem consequência – substitui gradativamente a original – estímulo(s) com consequência. Os mecanismos da extinção são semelhantes aos da formação de memórias, mas, em vez de resultar num aumento das respostas aprendidas, resultam numa diminuição da probabilidade de sua expressão.

A extinção tem uma aplicação terapêutica importante no tratamento das fobias e do transtorno do estresse pós-traumático, para o qual é o tratamento de escolha. O típico exemplo é o do indivíduo que não consegue mais dormir porque, cada vez que fecha os olhos ou chega a noite, passa a se lembrar da vez em que foi assaltado com violência, ou do choque dos aviões contra as torres gêmeas, ou de algum outro acontecimento muito traumático de sua vida. Na aplicação à psicoterapia, a extinção se denomina “terapia de exposição”, justamente porque o tratamento envolve primariamente a repetição de estímulos pertinentes às memórias traumáticas (fotos dos aviões batendo nas torres, figuras de uma pessoa com uma arma na mão, etc.), mas sem o trauma (sem as batidas dos aviões, sem o assalto). Tem uma semelhança com a habituação no sentido em que ocorre perante a repetição de um estímulo sem reforço, só que, à diferença da habituação, se trata de um estímulo que já foi reforçado por sua associação com outro, e da inibição da expressão da resposta devida a essa associação (Pavlov, 1959).

A extinção é simplesmente mais uma forma de aprendizado, ou seja, de fazer memórias. Muitos pensam que se deve à LTD mais que à LTP de sinapses hipocampais. . A modificação de um aprendizado resultante de uma LTP ou LTD hipocampal por outro aprendizado resultante de outra LTP ou LTD também hipocampal é a consequência da produção de novas proteínas perto da sinapse que primeiro foi estimulada; outras proteínas, sintetizadas perto de outra sinapse na mesma célula hipocampal, migram à sinapse anterior e “capturam” as proteínas sintetizadas nela. Esse processo denomina-se “marcação sináptica” (synaptic tagging), descoberto por Frey e Morris em 1997, e explica as interações entre memórias próximas no tempo, uma mais forte que a outra e ambas dependentes de LTP ou LTD (Myskiw et al., 2013).

NA SALA DE AULA, NA VIDA DIÁRIA


  1. O melhor exercício para manter a memória é a leitura. Ao ler, o cérebro faz um rápido e enorme scanning de tudo o que tem guardado nele e começa com a letra do abecedário com que se inicia a leitura (a: abelha, alma, avô, etc.; b: barbaridade, burro, beijo, etc.; c: casa, corpo, cabelo, etc., e assim por diante), e depois com cada letra sucessiva. Ao fazê-lo, põe em funcionamento a memória visual, verbal e até de imagens: lembra fugazmente do aspecto das abelhas, avós, burros, casas, etc. Nenhuma outra atividade cerebral tem essa capacidade nesse grau.

  2. Permitir ao cérebro que descanse um tempo adequado cada dia, dormindo de preferência nas horas apropriadas.

  3. Manter “viva” a memória de trabalho e a memória de curta duração, através da conversa, da leitura, de filmes, etc. Sem elas, será difícil ter uma boa base para formar memórias de longa duração, e não há base para o diálogo e a compreensão de eventos rápidos.

  4. Todas as drogas de abuso, a começar pelo álcool, são, em qualquer dose ou em qualquer padrão de consumo (diário, esporádico, muito intenso, pouco intenso), prejudiciais para a memória em suas diversas formas e fases. Melhor se abster delas por completo que utilizá-las muito ou pouco.

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SONO-VIGÍLIA, ASPECTOS DE MEMÓRIA E MELATONINA EM SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN: UMA REVISÃO DE LITERATURA

A Síndrome de Williams-Beuren, distúrbio genético (microdeleção na região cromossômica 7q11.23), apresenta como fenótipo aparente habilidade social que contrasta com o mau funcionamento cognitivo global e visuo-espacial, problemas na forma receptiva, estrutural e semântica da comunicação, além de déficits na atenção, hiperatividade e na memória visuoespacial. Outra caracteristica são desordens no ciclo sono-vigília, com sono ineficaz, resistência em ir para a cama, acordares durante a noite e sonolência durante o dia. Uma possibilidade ainda não explorada nesta síndrome seria o padrão anormal na síntese de melatonina, hormônio capaz de modular a qualidade do sono. Considerando que a qualidade do sono é diretamente influenciada pelos níveis de melatonina e que tanto a melatonina quanto o sono são essenciais para o desenvolvimento adequado das funções cognitivas, buscou-se nesta revisão de literatura quais estudos investigaram separadamente e ou correlacionaram estes três aspectos (melatonina, sono-vigília e memória) na síndrome de WilliamsBeuren.

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Williams-Beuren (SWB) é um distúrbio genético cuja causa é a microdeleção na região cromossômica 7q11.23 que contem genes responsáveis principalmente pela produção da elastina. Com incidência de 1:7500 casos de nascidos vivos, apresenta igual proporcionalidade entre homens e mulheres.

O fenótipo da SWB inclui características faciais típicas com terço médio da face achatado, micrognatia, orelhas salientes, proeminência e inchaço periorbitário, narinas antevertidas, filtro nasal longo e lábios volumosos.

O fenótipo comportamental apresenta perfil cognitivo e personalidade ímpar, além de deficiência intelectual em diferentes graus. Uma característica marcante nesta síndrome é o perfil de preservação ou excelência de funcionamento social e de linguagem que recebe o nome de Cocktail Party Speech (CPS), por sua sociabilidade, intenção de interagir, relato de experiências pessoais a estranhos, fala fluente e inteligível, frases estereotipadas e clichês.

A atenção em indidíduos com SWB, normalmente é reduzida e vem associada à hiperatividade, que combinada à deficiência intelectual aumenta a possibilidade de problemas de aprendizagem 6. Os níveis de atenção da população com SWB são comprovadamente motivo de maior queixa dos pais, liderando a lista de problemas de comportamento nestes indivíduos.

Parâmetros de memória já foram estudados na SWB, sendo que em um primeiro momento fora descrita como uma de suas características positivas, visto o bom desempenho em sua modalidade memória auditiva verbal de curta duração, justificando a capacidade destes indivíduos em reter informações auditivas, principalmente ligadas à música.

Outra caracteristica descrita como comum em indivíduos com SWB, apesar de ainda pouco investigada, é a presença de desordens severas no ciclo sono-vigília. Segundo os pais, o sono das crianças com SWB não é eficaz, com resistência em ir para a cama, ansiedade em excesso, acordar durante a noite e sonolência durante o dia.

Alguns fatores associados como a hiperatividade e ansiedade foram sugeridas como possíveis causas dos distúrbios do sono nesta população. Porém, uma possibilidade ainda não levada em consideração nesta população seria o padrão anormal na síntese de melatonina, hormônio produzido pela glândula pineal na fase de escuro, capaz de modular a qualidade do sono, graças a sua função como transdutora da informação fotoperiódica ambiental. Padrões anormais na produção de melatonina têm sido detectados como causa de distúrbios do sono em transtornos do desenvolvimento, em doenças neurodegenerativas como Alzheimer, e síndromes como Smith Magenis.

Resumindo, a qualidade do sono é essencial para o desenvolvimento adequado de funções cognitivas, ambos aspectos comprovadamente alterados na SWB. Os níveis do hormônio melatonina além de influenciarem diretamente na qualidade de sono e assim indiretamente em funções cognitivas, também influenciam diretamente a memória atraves de sua ação neuroprotetora no hipocampo. Assim, o objetivo desta revisão foi identificar na literatura estudos que enfocassem especificamente o sono, memória e melatonina na SWB, discutindo as possiveis correlações entre os dados apresentados em diferentes estudos e considerando as metodologias utilizadas.

MÉTODOS


Neste estudo foi realizado levantamento bibliográfico nas seguintes bases de dados: Medline/ Pubmed, SciELO e Lilacs, com os seguintes descritores: “Williams Beuren syndrome, síndrome de Williams Beuren, memory, memória, sleep-wake, sono-vigília, melatonin e melatonina”, por meio de cruzamento e com o conectivo AND.

Critérios de seleção

Os artigos selecionados para análise deveriam compreender os seguintes requisitos: (1) ser artigo original de pesquisa, (2) ter como população indivíduos com o diagnóstico de SWB confirmado citogeneticamente, (3) abordar questões do sono, memória ou melatonina, (4) estar publicado nos idiomas: português, inglês ou espanhol. Foram excluídos da amostra: (1) artigos duplicados, (2) revisões de literatura, (3) artigos com versão completa indisponível.

O período estipulado para busca do tema sono-vigília foi dos últimos 20 anos, para o termo melatonina, a busca foi realizada no período dos últimos 10 anos e para o tema memória o período foi restrito aos últimos 5 anos, a diferença entre os períodos foi determinado pela demanda de artigos publicados.

Análise dos resultados

A partir das estratégias de busca selecionadas para este estudo, não foram encontrados artigos na literatura que suprissem ao mesmo tempo os três temas selecionados para a pesquisa (sono-vigília, memória e melatonina), assim sendo os resultados foram separados em subcategorias com os temas em separado.

Para a realização da presente pesquisa foram encontrados na base de dados Pubmed, 116 artigos com os descritores: sono-vigília (sleep-awake) e síndrome de Williams-Beuren (Williams Beuren syndrome), que corresponderam a metodologia de busca determinada, dos quais foram excluídos 106 por citarem o sono apenas como parte do fenótipo da síndrome, e um por não ser encontrado como texto completo.

Não foi encontrado nenhum artigo quer seja em revistas nacionais ou internacionais que investigasse a melatonina na população de síndrome de Williams-Beuren.

REVISÃO DE LITERATURA

Sono-vigília e síndrome de Williams-Beuren (SWB)

Os primeiros estudos da SWB datam da segunda metade do século passado, contudo apenas cerca de 50 anos depois começaram as primeiras investigações sobre aspectos do sono nesta população. Os primeiros artigos discorriam sobre o comportamento dos indivíduos com SWB e frequentemente traziam queixas dos pais quanto aos hábitos do sono. Da primeira investigação das alterações do sono participaram 28 famílias que responderam sobre os hábitos do sono de suas crianças, sendo que destas, 16 apresentavam queixa positiva com movimentos excessivos durante o período do sono, agitação exacerbada e tempo reduzido se comparados aos controles. Sendo assim o estudo concluiu que haviam alterações do sono nesta população e que isso poderia estar relacionado à grande agitação no período.

Considerando que os estudos sobre hábitos e dificuldades respiratórias mostraram que havia distúrbio do sono na população infantil de SWB, procurou-se investigar a persistência deste problema até a fase adulta e quais eram as suas características. Quando analisado o período de sono de 23 sujeitos com SWB, e média de idade de 25,5 anos, por meio de questionários do sono e actígrafo, foi constatado, assim como na população infantil, redução do tempo de sono, agitação e movimentos excessivos de pernas e braços, além de sono fragmentado e sonolência diurna excessiva.

A partir de 2011 ocorreu um aumento significante de pesquisas relacionadas ao tema na SWB mostrando que características como o descréscimo na eficiência do sono, aumento da porcentagem do sono de ondas lentas, descréscimo do sono REM (Rapid Eye Movement ou “Movimento Rápido dos Olhos”), aumento de movimento de pernas e ciclos irregulares, compreendem os fatores da arquitetura alterada do sono nesta população.

Estudo com polissonografia de 35 indivíduos com SWB apresentou resultados semelhantes a estudos anteriores, porém os despertares frequentes foram associados aos distúrbios respiratórios do sono 11. Sugere-se ainda que oscilações ocorridas no tálamo seriam uma possibilidade para a alteração encontrada no padrão de sono NREM (Non Rapid Eye Movement ou “Movimento Não Rápido dos Olhos”) na SWB.

A investigação da genética vem crescendo em aspectos relacionados ao sono, assim em 2013 aspectos do sono na SWB foram comparados com os da Síndrome de Down, no que concerne a dificuldade de dormir 26. A SWB apresentou problemas em iniciar o sono, agitação extrema e enurese noturna. Quando comparados aos controles ambas as síndromes apresentaram qualidade de sono inferior 26. Segundo a opinião dos autores as alterações do sono devem ser relatadas como uma característica típica da SWB.

Memória e síndrome de Williams-Beuren (SWB)

A memória é um assunto que tem sido levado em consideração no estudo da SWB devido ao fenótipo da aparente facilidade em memorizar frases, palavras e músicas relatado como sendo característico desta população.

Interessante seriam as causas que levariam as crianças com SWB a reter algumas informações de forma perseverante e descartar outras, essenciais para atividades como a escrita. Assim como a hipersociabilidade trazia a idéia errônea de que esses indivíduos tinham a linguagem em sua perfeita condição para atos comunicativos, havia a dificuldade em compreender a capacidade de memória na SWB. A problemática no delineamento de memória e a hipersociabilidade desta população eram devidos em grande parte aos aspectos singulares de sua linguagem, portanto o desafio se concentrava em conseguir discernir o quanto esses fatores são consequência um do outro.

Estudo publicado em 2009 propôs a análise da memória visuoespacial em crianças com SWB, e confirmou que estes indivíduos apresentavam todas as tarefas de função visuoespacial abaixo do padrão 27. Entretanto, o fator não condizente com os achados relacionam-se a capacidade superior de reconhecimento de objetos e a dificuldade de organização espacial dos mesmos. O estudo não foi capaz de responder qual seria o distúrbio neurofuncional causador da alteração de memória visuoespacial, contudo foi levantada a hipótese de decorrência de hipoplasia das áreas dorsais do córtex parietal (circuito fronto-parietal) ou possíveis alterações de estruturas subcorticais, como gânglios da base e cerebelo (deficiência processual).

O perfil cognitivo da SWB não pode ser considerado homogêneo devido a variação dos graus de deficiência intelectual dentro da mesma população, entretanto estudos com estes indivíduos frequentemente inferem proporcionalidade entre cognição e memória. Discordando do fato de que apenas o perfil cognitivo estaria relacionado com a capacidade mnemônica, pesquisa recente indicou que a função executiva seria o principal causador de alterações de memória, e deveria ser avaliada com a mesma atenção, principalmente se levadas em conta as discussões sobre o comportamento relacionado também a alterações no lobo frontal 30. Das funções executivas a memória é o aspecto que mais acompanha os níveis de quociente intelectual, bem como as variações do QI.

Com o intuito de buscar em bases anatômicas indicadores das causas das dificuldades de memória, a partir do ano de 2010, investigações de estruturas neurais começaram a ser realizadas. Uma das primeiras averiguações desse cunho sugeriu que alterações sutis na dimensão e no funcionamento do hipocampo no hemisfério esquerdo estariam presentes em indivíduos com SWB, e teriam portanto uma correlação positiva com os distúrbios de memória.

A discussão entre as causas estruturais das alterações de memória giram em torno da dificuldade em compreender se o padrão de desempenho incomum apresentado seria reflexo da imaturidade geral ou decorrente de uma anomalia estrutural proveniente do desenvolvimento cerebral atípico na SWB. Um estudo investigou a capacidade de pré-escolares com SWB em memorizar um objeto estático e também em seguir seu desenvolvimento no espaço, essa população mostrou desempenho próximo ao adequado na tarefa de memorização estática, porém apresentou dificuldade exacerbada na busca do estímulo visual em outros pontos do ambiente.

Análises do comportamento em estudos da SWB, mostraram que fatores como a hiperatividade, a hipersociabilidade, desvios de conduta e alterações emocionais podem estar diretamente relacionados com os níveis de atenção e consequentemente de memória 5,8. Os déficits cognitivos e a hipersociabilidade poderiam ser relacionados a respostas sociais inibitórias, por sua vez estas respostas poderiam ser um fator somatório para a dificuldade de adaptação e memorização 37. Questões de comportamento são constantemente relacionadas com funções executivas e consequentemente com a memória de trabalho, ambos fatores alterados na população de SWB. A manipulação da informação recebida de forma auditiva ou visual é prejudicada nesta população e quando somada as alterações de comportamento decorrentes de seu fenótipo, se torna ainda mais improvável que haja um desempenho adequado nas tarefas de recordação do estímulo oferecido.

Estudos recentes de neuroimagem comprovaram a existência de forte correlação entre o alargamento do vermis cerebelar posterior e alterações de funções executivas, principalmente da memória verbal de curto prazo 36. O tipo de alteração encefálica relatada tem sido relacionado também à algumas características do fenótipo da SWB como a hipersociabilidade e labilidade emocional, importantes aspectos dos desvios do comportamento apresentado.

Estudo recente relatou a dificuldade em delinear o desenvolvimento de memória na população de SWB 29. Os resultados apresentados indicaram alterações de memória tanto visual quanto espacial, em diferentes graus, contemplando todas as faixas etárias. Deve ser levado em conta que apesar do desempenho inferior ao adequado para a idade, há uma evolução no processo de capacidade mnemônica de acordo com o avanço da faixa etária, isso levanta a hipótese de que aspectos de memória desta população têm capacidade de evoluir, mesmo que de forma mais lenta. Essa afirmação traz a luz, a necessidade em diferenciar entre o que de fato é alteração e o que seria atraso no desenvolvimento da memória.

CONCLUSÃO

Problemas de memória visual e auditiva, de longo e curto prazo, além de alterações do sono fazem parte do fenótipo de indivíduos com síndrome de Williams-Beuren. Apesar do comprometimento cognitivo e comportamental estar diretamente relacionado a estes fatores, ainda são escassos estudos de correlação entre estas desordens. Além disso, estudos bioquímicos sobre as causas dos distúrbios de sono, como a dosagem do hormônio melatonina são inexistentes na literatura. Baseados no fato que aspectos do sono vem sendo considerados no desempenho dos níveis de atenção e de memória na população de forma geral, é possível afirmar que se fazem necessários estudos que investiguem e correlacionem o sono e a memória, bem como os fatores comportamentais, cognitivos e bioquímicos a eles relacionados na SWB o que poderia contribuir no direcionamento terapêutico e clínico para melhora no desempenho das funções executivas desta população.

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